1、第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理保山中医药高等专科学校 刘伟道学习目标 1.了解体液平衡及酸碱平衡的调节了解体液平衡及酸碱平衡的调节 2.了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原了解呼酸、呼碱的临床表现及治疗原则则 3.熟悉体液的分布和含量、成人熟悉体液的分布和含量、成人24小时小时水量及主要电解质在细胞内外的分布水量及主要电解质在细胞内外的分布及正常值及正常值4.熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表熟悉三型脱水及高钾血症的病因、表现及治则现及治则学习目标5熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、熟悉代谢性碱中毒的病因、表现、治则治则6.掌握等渗性脱水、低钾血症、代掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病
2、因、表现、治疗原谢性酸中毒的病因、表现、治疗原则则7.掌握水、电解质及酸碱平衡病人掌握水、电解质及酸碱平衡病人的护理评估及护理措施、健康教育的护理评估及护理措施、健康教育体液组成及分布 人体内环境的平衡和稳定主要由人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。的基本保证。1.1.体液体液 水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：具体分布情况如下表所示：男性（单位为男性（单位为%）女性（单位为女性（单位为%）细胞内液细胞内液40
3、403535细胞细胞外液外液组织间液组织间液15151515血浆血浆5 55 5总量总量60605555注：注：1.1.以上细胞内、外液的数值均为占体以上细胞内、外液的数值均为占体 重的百分比重的百分比 2.2.细胞外液称为机体的内环境细胞外液称为机体的内环境。2.电解质电解质 细胞外液中最主要的阳离子是细胞外液中最主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子，主要的阴离子是是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg+，主要的阴离，主要的阴离子是子是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。NaNa+ClCl-HCO
4、HCO3 3-蛋白质蛋白质K K+Mg+HPOHPO4 42-2-蛋白质蛋白质 血清钠的正常值为135145mmol/L 血清钾的正常值为3.55.5mmol/L 3.渗透压 细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290310mmol/L。体液平衡及调节 1.水平衡 一般成人一般成人2424小时水分出入量表小时水分出入量表每日摄入水量（每日摄入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）饮水饮水1000100015001500尿尿1000100015001500食物水食物水700700粪粪150150 内生水内生水(代谢水代谢水)300300无形失水无形失水呼吸蒸发呼吸蒸发3503
5、50皮肤蒸发皮肤蒸发500500总入量总入量2000200025002500总出量总出量2000200025002500 2.2.电解质平衡电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为维持体液电解质平衡相关的电解质为NaNa+和和K K+。Na Na+的一些特点：的一些特点：NaNa+是构成细胞外液渗透压的主要离子。是构成细胞外液渗透压的主要离子。正常成人对钠的日需要量为正常成人对钠的日需要量为4.54.5g g。摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基
6、本上不排钠。K K+的一些特点：的一些特点：K K+是构成细胞内液渗透压的主要离子是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为正常成人对钾的日需要量为2 23g3g。摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。3.体液平衡的调节体液平衡的调节 机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表是受神经和内分泌反应的影响，
7、主要表现在以下两大系统的调节：现在以下两大系统的调节：下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）的渗透压）肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮系统（恢复和维持血容量）系统（恢复和维持血容量）具体的调节机制具体的调节机制渗透压调节机制：渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高细胞外液渗透压增高 下丘脑下丘脑兴奋口渴中枢兴奋口渴中枢产生口渴感产生口渴感而增加饮水而增加饮水细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素（ADH）加强水分重吸加强水分重吸收，尿量减少收，尿量减少细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低
8、下丘脑下丘脑不兴奋口渴中枢不兴奋口渴中枢口渴不明显，口渴不明显，不增加饮水不增加饮水细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素（ADH）减少水分重吸减少水分重吸收，尿量增加收，尿量增加血容量调节机制血容量调节机制细胞外液减少细胞外液减少肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮NaNa+和水重吸和水重吸收，尿量减少收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加细胞外液量增加细胞外液量增加肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮NaNa+和水排出增和水排出增多，尿量增加多，尿
9、量增加细胞外液量减少细胞外液量减少酸碱平衡及调节 1.1.缓冲系统缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即碳酸氢盐缓冲系统，即HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3。其比值决定血浆其比值决定血浆PHPH值，值，HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3的比值一般的比值一般为为20/120/1。调节机制：调节机制：当体内酸增多时，当体内酸增多时，HCOHCO3 3-与强酸中和，产生的反应为：与强酸中和，产生的反应为：H H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO3 3 CO CO2 2+H+H
10、2 2O O 当体内碱增多时，当体内碱增多时，H H2 2COCO3 3与强碱中和，产生的反应为：与强碱中和，产生的反应为：OHOH-+H+H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H2 2O O 2.2.脏器调节脏器调节 肺的调节肺的调节 调节机制：调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。节酸碱平衡。肾的调节肾的调节 调节机制：调节机制：肾的作用是排酸（肾的作用是排酸（H H+）并回收）并回收HCOHCO3 3-。当体内多酸时，此作用加强；。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。体内多碱时，此作用减弱。第二节 体液代谢的失衡水和
11、钠的代谢紊乱体液代谢失衡的类型 1.1.容量失调容量失调 指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。液量的改变，如缺水或水过多。2.2.浓度失调浓度失调 指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。发生改变，如低钠或高钠血症。3.3.成分失调成分失调 指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中透压，如低钾血症或
12、高钾血症、酸中毒或碱中毒。毒。等渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施概述 1.1.定义定义 水和钠成比例丧失，血清钠仍在水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中水，是外科病人中最常见最常见的缺水的缺水类型。类型。2.2.病理生理改变病理生理改变护理评估 健康史健康史 病因主要有二种：病因主要有二种：1.1.体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠体液的急性丢失：急性呕吐、腹泻、肠梗阻、大面积烧伤梗阻、大面积烧伤创创面面渗出
13、渗出 2.2.体内液体不当的积聚，血浆的液体体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙转移到组织间隙 身心状况身心状况 1.1.缺水症状缺水症状 口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。性降低、眼球下陷。2.2.缺钠症状缺钠症状 以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的的5%5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的达到体重的6%6%7%7%时，休克表现明显常伴代谢时，休
14、克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。水，可并发代谢性碱中毒。诊断检查 1.1.尿液检查尿液检查 尿量减少或无尿。尿比重增高，大于尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.0251.025。2.2.血液检查血液检查 血电解质：血电解质：血清钠离子浓度在血清钠离子浓度在135135150150mmolmmol/L/L。血常规：血浆渗透压血常规：血浆渗透压290290310mmol/L310mmol/L；RBCRBC、HbHb、PCVPCV（HctHct）增高。）增高。护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险 与血容量减少引起
15、的体与血容量减少引起的体位性低血压有关位性低血压有关 体液容积缺失体液容积缺失 *与腹泻及呕吐有关与腹泻及呕吐有关 心输出量减少心输出量减少 与体液容积缺失有关与体液容积缺失有关 营养失调营养失调 *与腹泻及呕吐有关与腹泻及呕吐有关 排尿形态改变排尿形态改变 与肾血流减少有关与肾血流减少有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏等渗性缺水方面的知识缺乏等渗性缺水方面的知识护理措施 维持适当体液量维持适当体液量 已丧失的液体量的计算方法是：已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（等渗盐水量（L L）=红细胞压积上升值红细胞压积上升值 体重（体重（kgkg）0.250.25红细胞压积正常值红细胞压积正常值注意点
16、：注意点：1.1.还应补给日需要量还应补给日需要量2000ml2000ml和钠和钠4.54.5g g。2.2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比溶液之比1 1：2 2）和和碳酸氢钠等渗盐水溶液（碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%1.25%碳酸氢钠溶液和碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比等
17、渗盐水溶液之比1 1：2 2）。3.3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的示细胞外液的丧失量已达体重的5%5%，可先从静，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml3000ml（按体重（按体重60kg60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的的表现时，则可给病人上述用量的1/21/22/32/3，即即150015002000ml2000ml，补充缺水量。，补充缺水量。避免体位性低血压造成身体避免体位性低血压造成身体创伤创伤 摄取
18、足够的营养摄取足够的营养 心理支持心理支持补液总量的分配 生理需要量（正常日需量）生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约一般成人生理需要水分约200020002500ml/d2500ml/d，可补，可补20002000ml/dml/d。已经丧失量（累计失液量）已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。继续损失量（额外损失量）继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐
19、、胃肠减压等体液丢失发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。情况。这部分损失量的补充原则是这部分损失量的补充原则是“丢多少、补多丢多少、补多少少”：1.1.体温每升高体温每升高11，每日每千克体重要补充水，每日每千克体重要补充水分分3 35 5mlml。2.2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分10001000mlml。3.3.气管切开者，每日要增加水分补充气管切开者，每日要增加水分补充1000ml1000ml左左右。右。注意：注意：继续损失量一般安排在次日补给。继续损失量一般安排在次日补给。液体种类 生理需要量的液体生理需要量的液体 一般成人日需要氯化钠一
20、般成人日需要氯化钠4.5g4.5g，氯化钾，氯化钾2 23g3g，葡萄糖葡萄糖100100150g150g以上，故可补给以上，故可补给5%5%葡萄糖盐葡萄糖盐水约水约500500mlml，5%5%10%10%葡萄糖溶液约葡萄糖溶液约1500ml1500ml，10%10%氯化钾氯化钾202030ml30ml。已经丧失量的液体已经丧失量的液体 这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。继续损失量继续损失量的液体的液体 根据实际丢失的体液成分配给。根据实际丢失的体液成分配给。静脉补液原则 液体补充以口服最好最安全。若液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以
21、下需静脉输液时，应注意以下原则原则：1.1.先盐后糖先盐后糖 2.2.先晶后胶先晶后胶 3.3.先快后慢先快后慢 4.4.液种交替液种交替 5.5.见尿补钾见尿补钾 注意：注意：尿量必须尿量必须40ml/h40ml/h时才可补钾时才可补钾。补液的观察 1、补液是否通畅：、补液是否通畅：通、堵、漏通、堵、漏 2、观察反应：发热、过敏、过快、不、观察反应：发热、过敏、过快、不足足 3、脱水征是否改善、血容量是否恢复、脱水征是否改善、血容量是否恢复高渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施概述 1.1.定义定义 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于
22、正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。发性缺水。2.2.病理生理改变病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低护理评估 健康史健康史 病因主要有三种：病因主要有三种：1.1.水丢失过多：高热、大量出汗、大水丢失过多：高热、大量出汗、大创面水份创面水份蒸发蒸发 2.2.水分摄入不足：水分摄入不足：食道疾病、昏迷、无水源食道疾病、昏迷、无水源 3.3.高渗性溶质摄取过多：高渗性溶质摄取过多：高渗肠内营养、静脉高渗肠内营养、静脉输液、糖尿病等输液、糖尿病等 身心状况 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度程度身体状况身体状况缺水量缺水量轻度缺水轻度缺
23、水除除口渴口渴外，无其他症状外，无其他症状约是体重的约是体重的2%2%4%4%中度缺水中度缺水除极度口渴外，出现除极度口渴外，出现缺水体征缺水体征：唇舌：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、乏力、尿少和尿比重增高尿少和尿比重增高。常有烦躁。常有烦躁现象。现象。约是体重的约是体重的4%4%6%6%重度缺水重度缺水除缺水症状和体征外，出现除缺水症状和体征外，出现脑功能障脑功能障碍的症状碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。至昏迷。约是体重的约是体重的6%6%以上以上 诊断检查诊断检查 1.1.尿液检查尿液检查 尿量减少，尿比重增大，大
24、于尿量减少，尿比重增大，大于1.0251.025。2.2.血液检查血液检查 血电解质：血电解质：血清钠离子浓度大于血清钠离子浓度大于150150mmolmmol/L/L。血常规：血浆渗透压大血常规：血浆渗透压大310mmol/L310mmol/L；RBCRBC、HbHb、PCVPCV（HctHct）轻度增高。）轻度增高。护理诊断 体液不足体液不足 *与体液丢失过多或不适当的液体与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关摄入有关 心输出量减少心输出量减少 与血容量不足有关与血容量不足有关 有受伤的危险有受伤的危险 与体位性低血压和意识程度降与体位性低血压和意识程度降低有关低有关 清除呼吸道无效清除呼吸
25、道无效 与粘稠的分泌物有关与粘稠的分泌物有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 *与组织间液缺乏及不适当与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关的组织灌流有关 潜在并发症潜在并发症*脑损伤脑损伤 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关高渗性缺水的知识缺乏有关高渗性缺水的知识护理措施 维持适当体液量维持适当体液量 应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。液。已丧失的液体量的计算方法有：已丧失的液体量的计算方法有：1.1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的重的1%1%，需补液，需补液400400500500m
26、lml。2.2.根据血清钠浓度计算：根据血清钠浓度计算：补水量（补水量（mlml）=血钠测得值（血钠测得值（mmolmmol/L/L）-血钠正血钠正常值（常值（mmolmmol/L/L）体重（体重（kgkg）4 4 注意点：注意点：1.1.血钠正常值可用血钠正常值可用142142mmolmmol/L/L。2.2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量半在次日补给。此外还需补给当日日需要量20002000mlml。3.3.补给的液体可用补给的液体可用5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%的低的低渗盐水。渗盐
27、水。维持皮肤及粘膜的完整性维持皮肤及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的损伤防止因跌倒造成的损伤 健康教育健康教育低渗性缺水v概述v护理评估v护理诊断v护理措施概述 1.1.定义定义 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。继发性缺水。2.2.病理生理改变病理生理改变渗透压低渗透压低渗透压高渗透压高水水升高护理评估 健康史 病因主要有三种：病因主要有三种：1.1.体液慢性丢失：消化液、大体液慢性丢失：消化液、大创面创面渗渗出出 2.2.应用排钠利尿剂应用排钠利尿
28、剂 3.3.治疗不当治疗不当 身心状况 依据缺钠程度可分为三度：程度程度身体状况身体状况血清钠值血清钠值（mmolmmol/L/L）缺缺NaClNaCl（g/kgg/kg体重）体重）轻度缺钠轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口口渴不明显渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿量正常或增多、尿比重低、尿尿NaNa+及及ClCl-含量下降（低渗尿）含量下降（低渗尿）1301301351350.50.5中度缺钠中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉
29、塌陷，视力模糊，站力性晕倒；表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）渗尿）1201201301300.50.50.750.75重度缺钠重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可，可出现阳性病理体征；常伴出现阳性病理体征；常伴休克休克1201200.750.751.251.25 诊断检查 1.1.
30、尿液检查尿液检查 尿比重降低，常在尿比重降低，常在1.0101.010以下，尿钠、以下，尿钠、尿氯有明显减少。尿氯有明显减少。2.2.血液检查血液检查 血电解质：血电解质：血清钠离子浓度低于血清钠离子浓度低于135135mmolmmol/L/L。血常规：血浆渗透压小于血常规：血浆渗透压小于290290mmol/Lmmol/L；RBCRBC、HbHb、PCVPCV（HctHct）均升高。均升高。护理诊断 体液不足体液不足*与水、钠丢失过多或摄入不足与水、钠丢失过多或摄入不足有关有关 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺水肿有关与肺水肿有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与组织水肿有关与组织水肿有关
31、 腹泻腹泻 与体液容积过多及低钠血症有关与体液容积过多及低钠血症有关 潜在并发症潜在并发症*疼痛，思维过程改变疼痛，思维过程改变 营养失调营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有与营养摄入不足、丢失过多有关关 知识缺乏知识缺乏*缺乏低渗性缺水方面的知识缺乏低渗性缺水方面的知识护理措施 维持适当体液量维持适当体液量 已丧失的液体量的计算方法有：已丧失的液体量的计算方法有：1.1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量体量 例如，体重例如，体重60kg60kg的病人，测定血清钠为的病人，测定血清钠为135135mmolmmol/L/L，则，则估计每公斤体重丧失氯化钠估计每
32、公斤体重丧失氯化钠0.5g0.5g，共缺钠盐，共缺钠盐30g30g。一般。一般可先补给一半，即可先补给一半，即15g15g，再加上钠的日需要量，再加上钠的日需要量4.5g4.5g，共，共19.5g19.5g。然后用。然后用5%5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%3%、5%5%NaClNaCl）来进行补液。）来进行补液。5%5%葡萄糖盐水中含葡萄糖盐水中含5%5%葡萄糖及葡萄糖及0.9%0.9%NaClNaCl，故假设需补，故假设需补充的充的5%5%葡萄糖盐水为葡萄糖盐水为XmlXml，0.9%0.9%XmlXml=19.5g=19.5g，计算得，计算得出出X2167mlX2
33、167ml，因此可用，因此可用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水2000ml2000ml进行补液。进行补液。注意：注意：还应给日需要量还应给日需要量20002000mlml 2.2.根据血清钠浓度计算：根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（需要补充的钠盐量（mmolmmol）=血钠正常值血钠正常值（mmolmmol/L/L）-血钠测得值（血钠测得值（mmolmmol/L/L）体重（体重（kgkg）0.600.60（女性（女性0.500.50）。）。注意点：注意点：血钠正常值可用血钠正常值可用142142mmolmmol/L/L计算。计算。17 17mmolNammolNa+=1g=1g钠盐。钠盐。当
34、天补给当天补给1/21/2的计算量和日需要量的计算量和日需要量4.5g4.5g，其中其中2/32/3量可用高渗盐水（量可用高渗盐水（5%5%或或7.5%7.5%氯化钠氯化钠溶液输给，其余量以溶液输给，其余量以等渗盐水补给。增加肺部气体交换功能增加肺部气体交换功能 避免受伤及减轻头痛避免受伤及减轻头痛 摄取足够的营养摄取足够的营养 心理支持心理支持钾代谢的紊乱v低钾血症（血清钾离子低钾血症（血清钾离子浓度低于浓度低于3.53.5mmolmmol/L/L）v高钾血症（血清钾离子高钾血症（血清钾离子浓度高于浓度高于5.5.5mmol5mmol/L/L）低钾血症v护理评估v护理诊断v护理措施护理评估
35、健康史健康史 病因主要有三种：病因主要有三种：1.1.钾摄入不足钾摄入不足 2.2.钾丢失过多钾丢失过多 3.3.钾由细胞外进入细胞内（钾的钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）分布异常）身心状况身心状况 1.1.神经神经-肌肉兴奋性降低的表现肌肉兴奋性降低的表现 肌无力肌无力为最早表现为最早表现，一般先出现，一般先出现四肢肌四肢肌软软弱无力弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞吞咽困难咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现及呼吸肌时出现呼吸困难呼吸困难甚至窒息；严重甚至窒息；严重者有者有腱反射减弱腱反射减弱、消失或软瘫消失或
36、软瘫。2.2.胃肠道症状胃肠道症状 恶心、厌食，恶心、厌食，肠蠕动减弱肠蠕动减弱，肠鸣音减弱肠鸣音减弱，腹胀腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.3.心脏功能异常的症状心脏功能异常的症状 主要为主要为传导阻滞传导阻滞和和节律异常节律异常。表现为：心跳变快，。表现为：心跳变快，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。严重者心跳停止。4.4.中枢神经抑制症状中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。刺激，急躁不安，嗜睡，抑
37、郁。5.5.泌尿系统症状泌尿系统症状 因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。6.6.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血清钾过低时，血清钾过低时，K K+从细胞内移出，与从细胞内移出，与NaNa+和和H H+交换交换增加，即每移出增加，即每移出3 3个个K K+，就有，就有2 2个个NaNa+和和1 1个个H H+移入移入细胞，使细胞外液细胞，使细胞外液H H+浓度下降；其次，肾远曲小浓度下降；其次，肾远曲小管管NaNa+K K+交换减少，交换减少，NaNa+H H+交换增加，排交换增加，排H
38、 H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性反常性酸性尿尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。手足麻木、有时可伴有软瘫。诊断检查诊断检查 1.1.血液检查血液检查 血电解质：血电解质：血清血清K K+浓度低于浓度低于3.53.5mmolmmol/L/L。血气分析：血血气分析：血PHPH值升高且常伴代谢性碱中毒。值升高且
39、常伴代谢性碱中毒。2.2.尿液检查尿液检查 尿量增多，尿比重下降。尿量增多，尿比重下降。3.3.心电图改变心电图改变 缺钾时缺钾时典型的心电图改变典型的心电图改变为：为：T T波降低、增宽、波降低、增宽、双相或倒置，随后出现双相或倒置，随后出现STST段降低、段降低、QTQT间期延长间期延长和和U U波。波。护理诊断 有受伤的危险有受伤的危险 *与骨骼肌无力有关与骨骼肌无力有关 心输出量减少心输出量减少 与心率不整有关与心率不整有关 气体交换受损气体交换受损 与呼吸肌无力有关与呼吸肌无力有关 便秘便秘 与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关 潜在并发症潜在并发症*心律不齐、心
40、室纤颤心律不齐、心室纤颤 营养失调营养失调 与食欲不振或麻痹性肠梗阻与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关有关 活动无耐力活动无耐力 与骨骼肌无力有关与骨骼肌无力有关 知识缺乏知识缺乏*缺乏低钾血症的有关知识缺乏低钾血症的有关知识护理措施 补钾最安全的途径是口服补钾，补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是最常用的口服药是10%10%KClKCl。如患。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。者无法口服，应考虑静脉补钾。静脉补钾的静脉补钾的原则原则：1.1.尿量正常（见尿补钾）尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过一般以尿量超过40ml/h40ml/h或或500ml/d500ml/d方可补钾。方可补钾。2.浓度
41、不高 补液中钾浓度不宜超过补液中钾浓度不宜超过4040mmolmmol/L/L，即静，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%0.3%。例如：例如：5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1000ml1000ml中最多只能加入中最多只能加入10%10%氯化钾氯化钾溶液多少毫升溶液多少毫升？假设最多只能加入假设最多只能加入10%10%氯化钾溶氯化钾溶XmlXml，X X10%/1000=0.3%10%/1000=0.3%，计算得出，计算得出X=30mlX=30ml，所以，所以5%5%葡萄糖葡萄糖溶液溶液1000ml1000ml中最多只能加入中最多只能加入10%10%氯化钾
42、溶液氯化钾溶液3030mlml。3.3.滴速勿快滴速勿快 一般限制速度在一般限制速度在0.750.751.5g/h1.5g/h，即补钾，即补钾速度一般不宜超过速度一般不宜超过2020mmolmmol/h/h或或6060滴滴/分钟。分钟。4.4.总量限制总量限制 补钾量应限制在每天补钾量应限制在每天40 080mmol80mmol（以每克氯化（以每克氯化钾相等于钾相等于13.413.4mmolmmol钾计算，约需补充氯化钾钾计算，约需补充氯化钾3 36 6克克/天）。天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3 33.53.5mmolmmol/L/L）
43、，每日补氯化钾总量），每日补氯化钾总量4 45g5g；严重缺钾者（血钾多在严重缺钾者（血钾多在3 3mmolmmol/L/L以下），每日以下），每日补氯化钾总量不宜超过补氯化钾总量不宜超过6 68 8g g。5.5.禁止推注禁止推注 可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。预防具有高危险因素的病人预防具有高危险因素的病人发生低钾血症发生低钾血症 建立一适当且安全的活动方建立一适当且安全的活动方式式 摄取足够的营养及防止便秘摄取足够的营养及防止便秘 观察心率（律）的变化及呼观察心率（律）的变化及呼吸情况吸情况高钾血症v护理评估v护理诊断v护理措施护理评估 健康
44、史健康史 病因主要有三种：病因主要有三种：1.1.钾摄入过多钾摄入过多 2.2.钾排泄减少钾排泄减少 3.3.细胞内钾释出过多（钾的分布细胞内钾释出过多（钾的分布异常）异常）身心状况身心状况 1.1.神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病人为神经轻度高钾血症病人为神经肌肉兴奋肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。肌肉轻度抽痛。重度高钾血症病人为神经重度高钾血症病人为神经肌肉兴奋肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.2.胃肠道症状
45、胃肠道症状 恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。3.3.心脏功能异常的症状心脏功能异常的症状 可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。现舒张期心搏骤停。4.4.微循环障碍的表现微循环障碍的表现 血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。表现。诊断检查诊断检查 1.1.血液检查血液检查 血电解质：血电解质：血清血清K K+浓度高于浓度高于5.55.5mmolmmol/L/L。血气分析：血血气分析：血PHPH值降低且常
46、伴代谢性酸值降低且常伴代谢性酸 2.2.尿液检查尿液检查 尿钾含量增高。尿钾含量增高。3.3.心电图改变心电图改变 血清钾大于血清钾大于7 7mmolmmol/L/L者，几乎都有者，几乎都有异常心电图异常心电图的表现的表现：早期为：早期为T T波高而尖，波高而尖，QTQT间期延长，随间期延长，随后出现后出现QRSQRS波增宽，波增宽，PRPR间期延长。间期延长。护理诊断 心输出量减少心输出量减少 与心律不齐及心肌功能改变有关与心律不齐及心肌功能改变有关 腹泻腹泻*与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关 潜在并发症潜在并发症*心室纤颤、心搏停止心室纤颤、心搏停止 疼痛疼
47、痛*与肌肉颤动收缩有关与肌肉颤动收缩有关 焦虑焦虑 与神经肌肉应激性增加有关与神经肌肉应激性增加有关 活动无耐力活动无耐力 与肌无力及驰缓性麻痹有关与肌无力及驰缓性麻痹有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏对引起高血钾原因的了解缺乏对引起高血钾原因的了解护理措施 降低血清钾浓度降低血清钾浓度 1.1.禁钾禁钾 立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。含钾量高的食物。2.2.转钾转钾（使钾离子暂时转入细胞内）（使钾离子暂时转入细胞内）静脉输注静脉输注5%5%碳酸氢钠溶液促进碳酸氢钠溶液促进NaNa+K K+交换。交换。25%25%葡萄糖葡萄糖1001
48、00200ml200ml，每，每3 34 4克糖加入克糖加入1u1u胰岛素静脉滴注。胰岛素静脉滴注。肾功能不全，可用肾功能不全，可用10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液100ml100ml、11.2%11.2%乳酸钠溶乳酸钠溶液液50ml50ml、25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400ml400ml、胰岛素、胰岛素30u30u，2424小时静脉持续滴小时静脉持续滴注，每分钟注，每分钟6 6滴。滴。3.3.排钾排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1 1mmolmmol钾；也钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
49、可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。腹膜透析或血液透析。腹膜透析或血液透析。对抗心律失常对抗心律失常 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是床上常用的是10%10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。恢复正常的胃肠功能恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛解除病人疼痛 综上所述，纠正高钾血症的主要综上所述，纠正高钾血症的主要原则为原则为禁钾禁钾、抗钾抗钾、转钾和排钾。第三节 酸碱平衡失调v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v代谢性碱中毒代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒v护理评估v护理诊断v
50、护理措施护理评估 健康史健康史 病因主要有三种：病因主要有三种：1.1.酸性物质产生过多酸性物质产生过多 2.2.肾功能不全肾功能不全 3.HCO3.HCO3 3-丢失过多丢失过多：身心状况身心状况 1.1.呼吸代偿的表现呼吸代偿的表现 为较典型的症状，表现为呼吸深而快（为较典型的症状，表现为呼吸深而快（KussmaulKussmaul呼吸），呼吸频率可高达呼吸），呼吸频率可高达40405050次次/分，呼出的分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）气体带有酮味（烂苹果气味）2.2.中枢神经系统症状中枢神经系统症状 酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制
