1、泌尿外科常见疾病及护理郭健楠1.授课内容 泌尿系统常见知识 泌尿系统常见损伤及护理 泌尿系统结石类型及护理 泌尿系统肿瘤的护理2.肾脏的结构 肾脏肾脏为成对的扁豆状器为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹膜后官，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长脊柱两旁浅窝中。约长10-1210-12厘米、宽厘米、宽5-65-6厘米、厘米、厚厚3-43-4厘米、重肾脏厘米、重肾脏120-120-150150克；左肾较右肾稍大。克；左肾较右肾稍大。每个肾脏由每个肾脏由100100多万个多万个肾肾单位单位组成。每个肾单位组成。每个肾单位包括包括肾小球肾小球、肾小囊肾小囊和和肾小管肾小管三个部分，肾小三个部分，肾小
2、球和肾小囊组成球和肾小囊组成肾小体肾小体。3.输尿管的结构 输尿管上接输尿管上接肾盂肾盂，下连，下连膀胱膀胱，是一条细长的管道，呈扁圆柱是一条细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为状，管径平均为0.50.50.70.7厘米。厘米。成人输尿管全长成人输尿管全长25253535厘米，厘米，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。前方垂直下降进入骨盆。输尿管有输尿管有三个狭窄部三个狭窄部：一个在肾盂与输尿管移行处（输一个在肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）；尿管起始处）；一个在越过小骨盆入口处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部。最后一个在进入膀胱壁的内
3、部。这些狭窄是这些狭窄是结石、结石、血块及坏死血块及坏死组织容易停留的部位。女性输组织容易停留的部位。女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。4.5.6.男性生殖系统 女性生殖系统7.泌尿系统结石症 尿石症尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道结石的统称。是肾、输尿管、膀胱及尿道结石的统称。多数原发于肾脏和膀胱，多数原发于肾脏和膀胱，绝大多数输尿管和尿道绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生三个生理狭窄理狭窄处，处，并以输尿管下并以输尿管下1/31/3处
4、最多见。处最多见。多见于青壮年，发生率男性高于女性，约多见于青壮年，发生率男性高于女性，约 3 3：1 1。引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大。引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大。8.结石形成的因素 流行病学因素流行病学因素 尿液因素尿液因素 解剖异常解剖异常 尿路感染尿路感染9.流行病学因素年龄、性别（上尿路结石好发于2050岁。男性多于女性）职业、社会经济地位饮食成份和结构、水分摄入量气候代谢遗传10.尿液因素 形成结石物质排出过多：形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。量增加。长期卧床，长期卧床，甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进等疾病，使尿
5、钙排等疾病，使尿钙排出增加，引起高草酸尿症。出增加，引起高草酸尿症。尿尿pHpH改变：改变：尿酸结石尿酸结石-酸性尿中形成；酸性尿中形成；磷酸钙结石磷酸钙结石-碱性尿中形成碱性尿中形成 尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。尿中抑制晶体形成物质含量减少，尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖磷酸盐、镁、酸性粘多糖11.解剖结构异常 如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。尿路感染 大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石
6、是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。12.结石的危害直接损害：直接损害：粘膜充血、水肿、出血、癌变梗阻：梗阻：尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张 感染：感染：多伴有感染，特别是尿路梗阻时13.肾结石临床表现主要有肾区疼痛伴肋脊角叩痛。主要有肾区疼痛伴肋脊角叩痛。较大结石可能无明显症状和钝痛，活动性结石出现肾绞痛表现。较大结石可能无明显症状和钝痛，活动性结石出现肾绞痛表现。疼痛腰痛或腹痛，突然发生，疼痛剧烈，如刀 割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和 大腿内侧放射，同时伴恶心呕吐血尿直接损伤粘膜，常在剧痛后出现血尿，以镜下血尿多见，血尿的严重程度与损伤程度有关 脓尿并发感染时尿中出现脓
7、细胞 其它肾积水，肾功能不全等14.膀胱结石临床表现尿路刺激症状 尿频、尿急和终末性排尿疼痛，尿流突然中断伴 剧烈疼痛且放射至会阴或阴茎头，改变体位后能继续排尿或重复现尿流中断。15.尿道结石临床表现 尿痛：前尿道结石痛局限在结石停留处，后尿道结石痛放射至阴茎头或会阴部。排尿困难：阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。16.辅助检查一、实验室检查1.尿液检查2.血液生化检查3.结石成分分析二、影像学检查1.X片2.排泄性尿路造影3.B超4.逆行肾盂造影三、输尿管镜检查17.治疗方法非手术治疗非手术治疗u适用于结石小于0.6cm，光滑、无尿路梗阻或感染、肾功能正常者u大量饮水u控
8、制感染u调节尿液ph值u饮食调节u中草药治疗u跳跃活动或拍击活动，多活动u对体内存在代谢紊乱者，治疗原发疾病u体外冲击波碎石（ESWL）（适用于直径小于2.5cm的结石）18.治疗方法开放手术:肾盂或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术、肾切除术 输尿管切开取石术 非开放手术:经皮肾镜碎石取石术（PCNL）输尿管镜碎石取石术19.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）定义：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适应症：适用于 2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。20.肾造瘘管护理 妥善固定、防止脱落，引流液位置不高于床平面，活动时不得高于造瘘口
9、平面。观察引流液的色质量并记录，一般在24h内由鲜红渐转清。肾造瘘管一般留置3-5天，拔管前需夹管24-48h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除。拔管后局部伤口以无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。21.健康教育 饮食调节和药物预防 体外冲击波碎石的病人，要注意过滤尿液中结石 活动与休息：有结石病人在饮水后多活动，但切开取石术后的病人要注意休息，避免过多运动及过重劳动 长期卧床者，增加功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排除22.泌尿系统常见肿瘤 肾癌 1.肾肿瘤 肾母细胞瘤2.肾盂输尿管癌3.膀胱癌（最常见）4.尿道癌23.肾癌 概述：亦称肾细胞癌、肾腺癌，占原发性肾
10、脏恶性肿瘤的85%。高发年龄是50-60岁，男：女比2：1。临床表现：肾内表现:（三大表现）血尿：最早出现的表现；无痛、间歇、全程、肉眼血尿（也由只是镜下血尿）肿块：腹部或腰部、质坚硬 疼痛：钝痛、隐痛（扩张）绞痛（血块）24.临床表现 肾外表现 低热（肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收）RBC增多（促RBC生成因子增多）血沉加快 高血压（肾素-血管紧张素-醛固酮）精索静脉曲张（同侧，平卧不能消失）晚期：消瘦、贫血25.辅助检查(1)X线：KUB、IVP-肾盂肾盏不规则变形，狭窄，拉长，充盈缺损，肾功能下降。(2)B超:简单易行，常规体检时发现无症状肾癌。(3)CT、MRI、肾动脉造影：有助于早期诊
11、断和鉴别肾实质内肿瘤的性质。26.治疗 手术治疗为主：根治性肾切除手术（肾、肾周脂肪、淋巴组织）部分肾切除术 放/化疗效果差27.术后护理 观察生命体征：肾癌根治性切除术后，手术切除肾脏、肾上腺、肾周围脂肪和肾门淋巴结，创面大，渗血会多 做好伤口引流管的观察和护理 体位的合理安置：根治性切除术-半卧位；部分切除术-卧床1周，以防出血 监测肾功能，准确记录24h尿量 术后禁食，待肠功能恢复后，合理饮食 适当应用镇静剂，减轻疼痛28.膀胱癌膀胱癌发病与下列哪些因素有关：长期工作在染料、橡胶塑料、油漆等工业长期生活在接触苯胺类化学物质色氨酸、烟酸代谢异常吸烟膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿结石29.临床表现
12、 多发于 50-70岁 血尿是最早和最常见的症状，全程、无痛、肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿（出血程度与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致；血尿间歇出现，可自行停止，易造成错觉）膀胱刺激征：多是晚期表现，肿瘤坏死溃疡、感染所致 排尿困难：堵塞尿道内口 下腹侵润性肿块、贫血、浮肿-晚期 腰骶部疼痛-盆腔广泛侵润30.辅助检查 B超：发现直径0.5cm以上的膀胱肿瘤 尿脱落细胞检查-三次阳性-肿瘤 膀胱镜检查：首要手段，可以直接观察肿瘤大小、位置、数目、形态、浸润范围，并可以取活检31.治疗以手术为主的综合治疗方式 经尿道电切 膀胱部分切除 全膀胱切除术原则：T1、T2期-保留膀胱 较大、多发、反复复发
13、、后期肿瘤-全切（复发有恶性程度增高的趋势，故术后每3月复查一次）32.术后护理 健康指导 观察生命体征 膀胱肿瘤电切术后常规膀胱冲洗 各种引流管的护理 造口的护理“膀胱灌注”可以预防或推迟肿瘤的复发。每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年。灌注时，留置导尿管排空膀胱，以等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后，平卧位、俯卧位、左侧位和右侧位，每15分钟轮换体位一次，保证药液充分的接触膀胱壁，充分吸收，共2小时。33.泌尿系统损伤 泌尿系损伤的概述 肾损伤 膀胱损伤 尿道损伤34.概述 泌尿系损伤系高空坠落撞击、交通事故刀刺伤、打击伤等泌尿系损伤系高空坠落撞击、交通事故刀刺伤、打击伤等导致肾输尿管、
14、膀胱尿道、阴囊睾丸等处损伤，包括：肾导致肾输尿管、膀胱尿道、阴囊睾丸等处损伤，包括：肾挫伤、肾破裂、输尿管断裂、膀胱挫裂、尿道断裂、阴囊挫伤、肾破裂、输尿管断裂、膀胱挫裂、尿道断裂、阴囊裂伤、睾丸挫伤等。裂伤、睾丸挫伤等。受损部位受损部位男性尿道损伤最多见，男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见输尿管损伤最少见前尿道、球部尿道位置表浅，易受损前尿道、球部尿道位置表浅，易受损肾、输尿管、膀胱、后尿道位置隐蔽，肾、输尿管、膀胱、后尿道位置隐蔽，一般不易受损一般不易受损35.诊疗要点 主要病理改变为出血及血尿外渗（肾脏）主要病理改变为出血及血尿外渗（肾脏）输尿管、后尿道等在
15、损伤的早期，往往症状和体输尿管、后尿道等在损伤的早期，往往症状和体征不明显，胸部、腹部、腰部、骨盆等部位损伤征不明显，胸部、腹部、腰部、骨盆等部位损伤后应注意有无合并泌尿系损伤后应注意有无合并泌尿系损伤 早诊、早治、预后佳早诊、早治、预后佳36.肾损伤n开放伤：枪弹伤、刀伤、锐器伤等，常伴有胸腹部联合损伤n闭合伤：直接暴力（撞击、跌打），间接暴力（对冲伤）n“自发性”破裂 肾本身的病变易受外伤作用破裂37.肾损伤分型38.肾脏损伤的临床表现 休克 血尿:与损伤程度不一致 疼痛:局部痛、全腹痛、肾绞痛 肿块:肿胀、尿外渗、积血或血肿 发热:血肿吸收、继发感染、肾周脓肿39.肾脏损伤的治疗治疗与损
16、伤程度直接相关 急救处理：有大出血、休克者应即予抢救手术治疗指征：（1）开放性肾损伤（2）保守治疗、抗休克治疗病情不稳定（3）血尿加重、血红蛋白和红细胞比积下降（4）肿块进行性增大或可及搏动性肿块（5）肾蒂损伤（6）合并其他腹腔内脏器损伤 40.膀胱损伤 开放性损伤：枪弹、锐器所致 闭合性损伤：骨盆骨折、骨刺穿透膀胱壁 医疗性损伤：内镜检查、电切术等 41.膀胱破裂 腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。腹膜内型 膀胱壁破裂，伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。42.膀胱损伤的临床表
17、现1、休克2、腹痛3、血尿和排尿难受困难4、尿瘘（多见于开放性损伤，闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。）43.膀胱损伤的治疗 紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（710天）。手术修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。44.尿道损伤阴茎部尿道前尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见 球部尿道45.前尿道损伤的病因及临床表现 男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨
18、联合下方，引起尿道球部损伤。临床表现：1、尿道出血、滴血或血尿2、疼痛3、排尿困难、可伴尿潴留4、局部血肿5、尿外渗6、尿瘘46.后尿道损伤的病因和临床表现 当骨盆骨折时覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围后尿道损伤的临床表现：1、休克2、疼痛3、排尿困难4、尿道出血5、尿外渗及会阴阴囊部血肿47.治疗 1、紧急处理合并损伤控制出血 2、尿道挫伤及轻度裂伤 3、尿道裂伤 4、尿道断裂 5、并发症处理（1）尿外渗（2）尿道狭窄 手术治疗手术治疗（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。（3）并发症处理：后期尿道狭窄、尿失禁、阳痿三大并发症均难处理。48.49.
