1、方向。设备编号设备编号设备名称设备名称型号规格型号规格数量数量用途用途制造商制造商001配液罐配液罐PYG-10002配液配液公司公司002公司公司设备编号设备编号设备、仪器名称设备、仪器名称型号规格型号规格数量数量用途用途制造商制造商001酸度计酸度计PHS-25型型1测定测定PH值值厂厂002公司公司姓名姓名性别性别年龄年龄学历学历岗位（工种）岗位（工种）备注备注张男32本科质检卫生管理员序号序号产品名称产品名称使用对象或范围使用对象或范围剂型剂型/型号型号001消毒剂公共场所消毒粉剂002片剂原料名称原料名称CAS号号原料商原料商品名称品名称原料含量原料含量原料级别原料级别投加量投加量百
2、分比（百分比（%）姓 名职 务身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：年 月 日 检验项目检验项目消毒剂类别消毒剂类别戊二醛类消毒剂戊二醛类消毒剂次氯酸钠类次氯酸钠类消毒剂消毒剂75%单方乙醇单方乙醇消毒液消毒液其他其他消毒消毒剂剂消毒消毒灭菌灭菌外观外观原液有效成分原液有效成分含量测定含量测定pH值测定值测定稳定性试验稳定性试验连续使用稳定连续使用稳定性试验性试验实验室对微生实验室对微生物杀灭效果测物杀灭效果测定定模拟现场试验模拟现场试验检验项目检验项目消毒器械类别消毒器械类别紫外线杀菌灯紫外线杀菌灯食具消毒柜食具消毒柜压力蒸汽灭菌压力蒸汽灭菌器器其他消毒器械其他消毒
3、器械主要杀菌因子强度主要杀菌因子强度电气安全性能测定电气安全性能测定实验室对微生物杀实验室对微生物杀灭效果测定灭效果测定检验项目检验项目抗菌制剂抗菌制剂抑菌制剂抑菌制剂有效成分含量测定有效成分含量测定稳定性试验稳定性试验pH值测定值测定微生物指标微生物指标细菌菌落总数细菌菌落总数大肠菌群大肠菌群真菌菌落总数真菌菌落总数致病性化脓菌致病性化脓菌抗（抑）菌效果抗（抑）菌效果大肠杆菌杀灭试验大肠杆菌杀灭试验金黄色葡萄球菌杀灭试验金黄色葡萄球菌杀灭试验白色念珠菌杀灭试验白色念珠菌杀灭试验其他微生物杀灭试验其他微生物杀灭试验大肠杆菌抑菌试验大肠杆菌抑菌试验金黄色葡萄球菌抑菌试验金黄色葡萄球菌抑菌试验白色
4、念珠菌抑菌试验白色念珠菌抑菌试验其他微生物抑制试验其他微生物抑制试验毒理学指标检测毒理学指标检测产品名称产品名称剂型剂型/型号型号产品责任单位名称产品责任单位名称产品责任单位地址产品责任单位地址法定代表人法定代表人/责任人责任人邮邮 编编电电 话话实际生产单位名称实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号实际生产企业卫生许可证号法定代表人法定代表人/责任人责任人该产品名称是否符合该产品名称是否符合健康相关产品命名规定健康相关产品命名规定和和消毒产品标签说明书管理规范消毒产品标签说明书管理规范的要求的要求是（是（）否（）否（）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适
5、应该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（是（）否（）否（）配方是否添加了禁止使用的物质配方是否添加了禁止使用的物质是（是（）否（）否（）所用原料是否合格所用原料是否合格是（是（）否（）否（）原料所用量是否符合相关法定要求原料所用量是否符合相关法定要求是（是（）否（）否（）消毒器械结构图是否合理消毒器械结构图是否合理是（是（）否（）否（）检验项目是否齐全检验项目是否齐全是（是（）否（）否（）检验样品是否符合要求检验样品是否符合要求是（是（）否（）否（）检验结果是否符合要求检验结果是否符合要求是（是（）否（）否（）标签、说明书是否符合标签、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理规范消毒产品标
6、签说明书管理规范及相关标准、规范和规定的要求及相关标准、规范和规定的要求是（是（）否（）否（）评价结论：评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（是（）否（）否（）附件：附件：1.配方。配方。2.消毒器械结构图。消毒器械结构图。3.产品检验报告。产品检验报告。4.企业标准企业标准/执行标准。执行标准。5.标签说明书。标签说明书。承承 诺：诺：本单位对本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。
