1、液体复苏课件液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 液体治疗液体复苏。液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。液体复苏的目的：迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点ICU为何需要液体复苏 ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephan et al,Br J Anaesth,2001 液体复苏是休克治疗的基础 一旦临床诊
2、断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。危重病患者的容量不足的原因 发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态容量不足危重病患者容量不足的判断 四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌
3、注时加快)代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化容量缺乏更为严重临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与 经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的 除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量争论焦点争论焦点 1970年代以前限制性策略保守 近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用 争论在继续，认识在进步复苏时机复苏时机 Severe sepsis或septic
4、shock 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率 对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者 创伤休克 出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加复苏终点复苏终点 50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除
5、氧债肾衰、上血仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODS围手术期达标输液goal directed fluid administration，GDFA 用液体和正性肌力药心排血指数（CI）每搏量（SV）氧输送量（DO2）氧消耗量（VO2）严重感染早期目标性治疗（）（）要求在作出诊断的最初小时，进行积极的要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡 恰当的复苏终点定为：尿量0.kg/平均动脉压5 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）采用:EGDT使使Severe Sepsis 的死亡率的死亡率 由
6、由46.5%降至降至30.5%020406080100死亡率28day60day 住院时间EGDT groupstandard group 中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度-机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mm Hg 腹内压增高者与机械通气患者类似 升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志的标志 血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确胶晶选择和血制品的应用胶晶选择和血制品的应用 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)u首要任务首要任务 有效循环血容量（适时
7、补充、维持充足）美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)50%未充分复苏80%的严重感染患者未充分的液体复苏手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗现状现状 上海瑞金医院外科上海瑞金医院外科145例例SAP（2003.1.-2004.7.）复苏复苏不充分不充分容量复苏容量复苏充分充分液体液体过负荷过负荷首诊来本院首诊来本院262637.68%37.68%（26/6926/69）404057.98%57.98%（40/6940/69）3 34.34%4.34%（3/693/69）外院转入院外院转入院313140.79%40.79%（31/7631/76）404052.63%
8、52.63%（40/7640/76）5 56.58%6.58%（5/765/76）血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)1515体重体重 4040 （女（女3535）体重体重细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质(24mmHg)5%体重体重NaNa、K KATPATP酶酶（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFICF）v尽可能保持合理的体液分布尽可能保
9、持合理的体液分布 创伤休克 传统观点低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物 延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后再进行充分复苏根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标
10、容量状态评价容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guideline
11、s for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fl
12、uid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132容量负荷试验 判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule容量负荷试验 实例1基础水平+10 min+20 min液体种类:林格输液速度:500 ml/30 min临床终点:MAP 75 mmHgMAP 65MA
13、P 70MAP 75安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续终止成功的快速补液容量负荷试验 实例2基础水平+10 min+20 min液体种类:林格输液速度:500 ml/30 min临床终点:MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全压力:CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压 观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点生理盐水生理盐水林格液林格液5%GS5%GS羟乙基淀粉羟乙基
14、淀粉明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血红细胞红细胞血浆血浆白蛋白白蛋白液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类胶体晶体争论争论优点优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙大量输注晶体液导致组织水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gu
15、t Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL,J Trauma,1996正常组织乳酸林格液组扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）胶体的优缺点胶体的优缺点贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体发展简史人工胶体发展简史晶体和胶体如何选择69976997例随机对照研究例随机对照研究6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）收录标准：1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生
16、的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：大于90次/分小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。低于小于或是MAP在呼吸时变化大于5mmHgf.毛细血管充盈时间超过1秒少于一小时A Comparison of Albumin and Saline for FluidResusc
17、itation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators*33rd SCCM 有下列一项或一项以上为排除标准：1.既往使用白蛋白后有不良反应2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）3.在ICU期间使用血浆置换治疗的4.心脏外科术后患者5.烧伤患者6.肝移植术后患者7.年龄小于18岁8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。10.如
18、果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的ICU中的患者。结果：死亡:白蛋白组726，盐水组729（）新的器官功能衰竭病人数是相似的（P）ICU住院日：白蛋白组 6.56.6 vs 盐水组（P=0.44)住院时间：白蛋白组 15.39.6 vs 盐水组15.69.6(P=0.30)机械通气时间:白蛋白组 4.56.1 vs 盐水组4.35.7(P=0.74)肾替代时间:白蛋白组 0.52.3 vs 盐水组0.42.0(P=0.41)
19、欧洲200个ICU的流行病学调查（）3147个病人被收录 结果显示 影响预后的首要因素是液体平衡 白蛋白治疗组死亡率显著增高 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素 干预试验 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 启示启示问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液补充
20、，各需要多少液体量？计算公式补充液体量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected组织间液组织间液血血浆浆细胞内液细胞内液distribution volum（体液总量）=42L林格液的用量林格液用量其中expected PV increment =0.5 LDistribution volume（体液总量）=14 LNormal PV =3 L林格液用量=14 3=2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expectedECF:80%20%RL液液distribution volum（细胞
21、外液）（细胞外液）=14L 正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆白蛋白的用量1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5%albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml=375 ml病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400 ml结 果 5%GS需要输注7.0 L 林格液需要输注2.3 L 采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液使用胶体液的理由输液量明显减少组织水肿少更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更
22、好地改善组织氧合Compartment5%GSRLColloidsIntravascularInterstitial-Intracellular-Changes in compartments during fluid infusion合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序用次序 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。CVP及PAWP等于正常毛细血管渗漏的临床表现美国20世纪90年代初统计
23、(心外、普外、ICU)血管内皮损伤住院时间ICU住院日：白蛋白组 6.预防LPS诱导的NFkB激活不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要限制性、延迟性液体复苏：卫生部输血指南（2000年）手术及创伤Crit Care Med 2004;32:858-873 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供(胶
24、体+红细胞)依据目的选用依据目的选用HaljamHaljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.一般外科病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿休克病人u快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的
25、1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果v 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越 胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/L Hct大于25%DO2大于600ml/min.（氧输送氧输送DO2是指单位时间里（每分钟）是指单位时间里（每分钟）心脏心脏通过血液向外通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和和CO三者共同决定的：三者共同决定的：DO2（mlmin)=134 X SaO2 X Hb X CO X 10）液体复苏 液体复苏的概
26、念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点 严重感染和感染性休克患者进行EGDT （Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg）平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。危重症如何进行液体复苏 中心静脉压(CVP)812mmHg，平均动脉压(MAP)65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴胺。在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但
27、ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标。危重症如何进行液体复苏传统的复苏概念：传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体复苏限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性
28、创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量为了减少液体的输入，可增加胶体的用量 严重创伤液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏创伤性休克 第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时 治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张 用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细
29、胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂 天然
30、胶体 人工胶体选择选择全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯)容量替代的要求有效能尽可能多地潴留在血管内安全没有促炎作用Dieterich HJ,Haeberle HA,Nohe B.Leukocute-endothelial interaction and hydroxyethyl starch:Specific effects in capillary leak 白蛋白:缺点 不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡适应症 低纠正低
31、蛋白血症 没有其它胶体溶液可供选择 其它胶体溶液已经用至最大量 新鲜冰冻血浆:缺点 不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡 适应症 遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品 多个凝血因子缺乏，伴严重出血或DIC，不适用于没有出血表现的DIC 肝病伴PT延长病人，预防出血 决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验 Guidelines for the use of fresh-frozen plasma,cryoprecipatate and crysupern
32、atant2004 The British Society for Haematology卫生部输血指南（卫生部输血指南（20002000年）手术及年）手术及创伤创伤 Hb 100g/L Hb 100g/L 不必输血不必输血 Hb 70g Hb 30%30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量不同液体扩容效应的比较0 020204040606080801001001201201401400 01 13 35 57 79 91111时间（h）时间（h）相相对对血血容容量量%10%HAES10%HAES6%HAES6%HAES白蛋
33、白白蛋白明胶明胶LRLR有效性有效性各种胶体液各种胶体液500ml500ml对患者血流动力学影响对患者血流动力学影响的差异的差异 我国乙肝病毒感染人数达亿，占总人口的9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大安全性安全性杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品19911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，19,593例例明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原
34、抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道过敏反应发生率比较过敏反应发生率比较 贺斯是较为适合的人工胶体有效性安全性贺贺 斯斯 可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率HAESHAES可预防和堵塞毛细血管渗漏可预防和堵塞毛细血管渗漏 分子塞堵漏分子塞堵漏 内皮细胞连接处内皮细胞连接处 微血管基膜屏障微血管基膜屏障处处 发挥渗透压效应发挥渗透压效应 减轻中性粒细胞减轻中性粒细胞-内皮细胞间相互内皮细胞间相互作用作用 减轻LPS诱导的肺毛细血管通透性增加 减轻LPS诱导的
35、肺湿/干重比例增加 减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集 减轻LPS诱导的中性粒细胞表面CD11b表达 减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达 预防LPS诱导的NFkB激活Jianguo Xu etc.Anesth Analg 2004,3毛细血管渗漏的临床表现毛细血管渗漏的临床表现 出入水量持续呈正平衡 循环血容量仍不足 低蛋白血症 重要脏器及全身间质水肿o肺间质水肿o间质性脑水肿在心、肺功能监护下可使用利尿剂Normal PV(正常血浆量）=3L出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血如果患
36、者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的12.胶体渗透压(mmHg)不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白Anesth Analg 2004,3一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏减轻LPS诱导的肺湿/干重比例增加体内平均分子量（道尔顿）减轻中性粒细胞-内皮细胞间相互作用Expected PV increment(预期增加的容量）争论在继续，认识在进步第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。心脏外科术后患者5.方法 纠正低血容量-胶体溶液 间质性肺水肿-CVP及PAWP低于正常 胶体 小剂量激素 CVP正常 强利尿剂或CRRT-CVP及PAWP等于正常 胶
37、体和强利尿剂可同时应用 间质性脑水肿-基本原则同间质性肺水肿-20甘露醇毛细血管渗漏的液体治疗毛细血管渗漏的液体治疗 男 47岁 重症急性胰腺炎 2005 7 4入院 初期纠正低血容量休克过程中 间质性肺水肿，CVP低于正常 腹腔间隔室综合征 (腹内压32cmHO2)CRRT+HES 保持CVP于正常范围 5天后脱离呼吸机 腹内压减为20cmHO2病例病例Stop Infusion是是否否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP 2-5 cm H2O单次输注单次输注200ml 胶体溶液胶体溶液测量测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20
38、cm H2On6%6%HESHES 500 500mlml可扩充血可扩充血浆容量作用约等于浆容量作用约等于3000ml3000ml的的RLRL 46例使用 6%HES 200/0.5 20ml/kg/d，其中有6例老年患者在连续一周后出现高钠高氯（13%）电解质含量 Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L 没有HES 相关的出凝血紊乱 没有 HES 相关的肾功能衰竭提高血浆胶体渗透压需要补充足够的胶体液，导致对肾小球滤过静水压力的抗衡临界值在 27-29 mmHg左右使用葡聚糖、羟乙基淀粉、明胶及20%的白蛋白均可能发生膨胀性急性肾衰关于急性肾衰6，103，6，1066浓度（%）3
39、630-3725-3024-30胶体渗透压(mmHg)6500080000140-150000150000体内平均分子量（道尔顿）130000200000200000450000体外平均分子量（道尔顿）HESHESHESHES 6%HES(200/0.5)贺斯 扩容效应强维持时间较长 不良反应少 6%HES(130/0.4)万汶比较贺斯，万汶有更好的有效性和安全性液体复苏 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点如何判断液体复苏是否成功 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发
40、病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准ICU判断液体复苏效果的指标 计算氧债 胃粘膜PH值（pHi)血清乳酸值1.碱剩余值液体复苏终点标准氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在内脏缺氧，可能发生MODS 心脏指数（2）氧供指数600ml/（2）氧消耗指数170ml/（2）液体复苏终点标准血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标 2mmol/L液体复苏终点标准碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况-15 mmol/L，则有生命危险-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加液体复苏终点标准胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30 液体复苏终点标准谢谢观看谢谢观看
