1、中医临床技能实训中医临床技能实训 温病辨证思维实训温病辨证思维实训 温病辨证思维实训是在温病学课程基础上，主要阐述以“卫气营血辨证”和“三焦辨证”为核心的温病理论体系在临床上的具体运用，对指导临床温病的诊治有很强的实用性。课程性质课程性质 通过温病辨证思维的实训，使学生进一步熟练掌握卫气营血辨证理论、三焦辨证理论在临床温病诊治中的辨证思维方法，从而提高对临床常见温病的辨证论治能力。教学目的教学目的 n 卫气营血辨证思维实训n 三焦辨证思维实训实训内容实训内容 卫气营血辨证思维实训v 卫分证卫分证v 气分证气分证v 营分证营分证v 血分证血分证浅深层次浅深层次病位病性病位病性证候类型证候类型治疗
2、依据治疗依据 王王 男男 8787岁岁 19781978年年1010月月2121日入院日入院 发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在383839.539.5之之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不显著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳效不显著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。实训示教实训示教 n 资料分析：v 一
3、般资料：一般资料：v 病史：病史：v 主症：主症：v 现症：现症：-王王，男，男，8787岁，岁，1010月月2121日入院日入院-发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在383839.539.5之间，经西医诊断为肺炎，曾注射之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不显著。庆大霉素，口服四环素，效不显著。-发热发热-患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数n 病的思辨：v 风
4、温诊断要点风温诊断要点1.1.四季可见，冬春为多。四季可见，冬春为多。2.2.发病较急，初起见肺卫表热证。发病较急，初起见肺卫表热证。3.3.病程中以邪热壅肺等气分证为主要病理改变。病程中以邪热壅肺等气分证为主要病理改变。4.4.后期多呈现肺胃阴伤证候。后期多呈现肺胃阴伤证候。n 证的思辨：v 卫分证：温邪犯表，肺卫失宣卫分证：温邪犯表，肺卫失宣 发热、微恶风寒、口微渴发热、微恶风寒、口微渴v 气分证：里热蒸迫，热炽津伤气分证：里热蒸迫，热炽津伤 壮热、不恶寒（反恶热）、口渴、苔黄壮热、不恶寒（反恶热）、口渴、苔黄v 营分证：营热阴伤，扰神窜络营分证：营热阴伤，扰神窜络 身热夜甚、心烦、谵语、
5、舌红绛身热夜甚、心烦、谵语、舌红绛v 血分证：动血耗血，瘀热内阻血分证：动血耗血，瘀热内阻 灼热夜甚，急性多部位、多窍道出血，灼热夜甚，急性多部位、多窍道出血，斑疹密布，舌质深绛斑疹密布，舌质深绛n 证的思辨：v壮热不退，汗出口干，小便黄少壮热不退，汗出口干，小便黄少v咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多v大便五日未行，腹微满不痛大便五日未行，腹微满不痛v舌红苔黄腻，脉滑数舌红苔黄腻，脉滑数气分证气分证痰热阻肺痰热阻肺肠腑热结肠腑热结里热实证里热实证n 治的思辨：v 叶天士温热论：到气才可清气叶天士温热论：到气才可清气v 吴鞠通温病条辨：吴鞠通温病条辨：喘促不宁，痰涎壅
6、滞，右寸实大，肺气不降者，宣喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。白承气汤主之。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。治法也。n 辨证论治：v 病名：病名：v 证型：证型：v 治法：治法：v 方药：方药：-风温风温-气分热盛，肺热腑实气分热盛，肺热腑实-宣肺涤痰，通腑泻热宣肺涤痰，通腑泻热-宣白承气汤加味宣白承气汤加味 王王 男男 8787岁岁 19781978年年1010月月2121日入院日入院 发烧七天，咳嗽喘憋五天，
7、体温波动在发烧七天，咳嗽喘憋五天，体温波动在383839.539.5之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉之间，经西医诊断为肺炎，曾注射庆大霉素，口服四环素，效不显著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，素，口服四环素，效不显著，遂请中医会诊。患者壮热不退，汗出口干，咳嗽喘息，不得平卧，痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。此属温热入肺，灼痰黄黏量多，大便五日未行，小便黄少，腹微满不痛，舌红苔黄腻，脉滑数。此属温热入肺，灼液成痰，痰阻气机，肺失宣降，故咳喘并作。肺与大肠为表里，肺气不降，腑气不通，故大便数液成痰，痰阻气机，肺失宣降，故咳喘并作。
8、肺与大肠为表里，肺气不降，腑气不通，故大便数日未行。治以宣肺涤痰，通腑泻热。幸喜患者年迈而体健，正气尚足，可攻之于一时，拟宣白承日未行。治以宣肺涤痰，通腑泻热。幸喜患者年迈而体健，正气尚足，可攻之于一时，拟宣白承气汤加味。气汤加味。杏仁杏仁6 6克克 全瓜蒌全瓜蒌2020克克 炙杷叶炙杷叶1515克克 生石膏生石膏1515克克 黛蛤散黛蛤散1010克（包）克（包）生大黄生大黄6 6克（后下）克（后下）一付一付 二诊二诊 19781978年年1010月月2323日日 药后大便三次，所下恶臭，腹不满，咳喘轻，再以原方去大黄治药后大便三次，所下恶臭，腹不满，咳喘轻，再以原方去大黄治之。之。二付二付
9、三诊三诊 1978 1978 年年1010月月2525日日 药后诸症大减，体温药后诸症大减，体温37.837.8，咳喘已微，能平卧安眠，舌红苔黄，咳喘已微，能平卧安眠，舌红苔黄白，脉弦细小滑，拟清肃肺气，佐以和胃。白，脉弦细小滑，拟清肃肺气，佐以和胃。杏仁杏仁6 6克克 桔梗桔梗6 6克克 瓜蒌皮瓜蒌皮1010克克 清半夏清半夏10 10 克克 焦谷芽焦谷芽1010克克 生甘草生甘草6 6克克 桑白皮桑白皮6 6克克 芦芦根根2020克克 二付二付 药后诸证已平，体温正常，药后诸证已平，体温正常，X X线检查两肺未见病理性变化，痊愈出院。线检查两肺未见病理性变化，痊愈出院。-赵绍琴赵绍琴 温病
10、纵横温病纵横n 原案鉴赏：病案一：赵某，男，病案一：赵某，男，1313岁，学生。岁，学生。3 3月月1313日初诊日初诊 白天参加篮球比赛，汗出受风，晚上精神较差，纳食白天参加篮球比赛，汗出受风，晚上精神较差，纳食不香，于下半夜发热恶寒，头身疼痛，呕吐一次，口干而不香，于下半夜发热恶寒，头身疼痛，呕吐一次，口干而苦，喜饮，小便色黄。次日清晨到某医院诊治医生纯用解苦，喜饮，小便色黄。次日清晨到某医院诊治医生纯用解表剂，服药后汗出较多，热势稍减，但午后复热，诸证加表剂，服药后汗出较多，热势稍减，但午后复热，诸证加剧，出现壮热，烦渴喜冷饮，头痛剧烈，呕吐频繁，肌肤剧，出现壮热，烦渴喜冷饮，头痛剧烈，
11、呕吐频繁，肌肤发斑，时有神昏谵语，舌绛苔薄黄而干，脉弦数。发斑，时有神昏谵语，舌绛苔薄黄而干，脉弦数。实训案例实训案例中医临床技能实训中医临床技能实训 温病辨证思维实训温病辨证思维实训主讲人：丁慧芬主讲人：丁慧芬 三焦辨证思维实训v 上焦证上焦证v 中焦证中焦证v 下焦证下焦证肺、心（心包）肺、心（心包）胃、脾、肠胃、脾、肠肝、肾肝、肾脏腑病机脏腑病机病位病性病位病性证候类型证候类型治则依据治则依据 李李 男男7171岁岁 19971997年年5 5月月1212日日四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。
12、又服中药解表冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.5,38.5,并伴有恶寒身重，头目不并伴有恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。无异常发现。舌苔白腻，脉濡。实训示教实训示教 n 资料分析：v 一般资料一般资料 v 病史：病史：v 主症：主症：v 现症：现症：-李李 男男 7171岁岁 5 5月月1212日就诊日就诊-四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，四月某日因洗头
13、受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。体检及辅助检查无异常发现。起色。体检及辅助检查无异常发现。-发热发热-现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.538.5，并伴有恶寒身，并伴有恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。舌苔白腻，脉濡。实。舌苔白腻，脉濡。n 证的思辨：v 上焦证：温邪犯肺上焦证：温邪犯肺 邪犯心包邪犯心包v 中焦证：阳明热炽中焦证：阳明热炽 阳明邪结阳明邪结
14、湿热中阻湿热中阻v 下焦证：肾精耗损下焦证：肾精耗损 虚风内动虚风内动三三焦焦辨辨证证n 证的思辨：v发热并伴有恶寒身重，头目不清发热并伴有恶寒身重，头目不清v口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实v舌苔白腻，脉濡舌苔白腻，脉濡上焦肺卫上焦肺卫中焦脾胃中焦脾胃湿重于热湿重于热 薛生白薛生白湿热病篇湿热病篇：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。内外相引，故病湿热。n 治的思辨：吴鞠通温病条辨：吴鞠通温病条辨：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴
15、虚，病难速已，色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。之。惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。气化则湿亦化也。n 辨证论治：v 病名：病名：v 证型：证型：v 治法：治法：v 方药：方药：-湿温湿温-湿郁肺卫，湿困脾胃湿郁肺卫，湿困脾胃-轻开上焦，宣气化湿轻开上焦，宣气化湿-三仁汤加减三仁汤加减李李 男男7171岁岁 19971997
16、年年5 5月月1212日日四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。皆尝用，病无起色。现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.5,38.5,并伴有恶寒身重，头目不清，口并伴有恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。舌苔白腻，脉濡。处方：杏仁处方：杏仁1010克、白蔻仁克、白蔻仁1212克
17、、生苡仁克、生苡仁1212克、半夏克、半夏1515克、厚克、厚朴朴1010克、通草克、通草6 6克、淡竹叶克、淡竹叶6 6克，服一剂即热退。克，服一剂即热退。3 3剂后热虽又起，但温度不高，续服剂后热虽又起，但温度不高，续服1 1剂热退身畅而瘥。剂热退身畅而瘥。n 原案鉴赏：病案一：陈某某病案一：陈某某 女女 5858岁岁 初起发热恶寒，体温初起发热恶寒，体温38383939，汗出时有恶心，二天，汗出时有恶心，二天后开始神志不清，烦躁谵语。颈部有抵抗，查脑脊液异常，后开始神志不清，烦躁谵语。颈部有抵抗，查脑脊液异常，8 8月月1515日入院。入院第三天开始腹泻，大便培养为金黄色日入院。入院第三
18、天开始腹泻，大便培养为金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎，治疗不效，遂邀中葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎，治疗不效，遂邀中医会诊。现症身热不退，神识昏沉，大便作泄，色黄气臭，医会诊。现症身热不退，神识昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄少，舌裂，苔焦黄唇燥，脉细数。小便黄少，舌裂，苔焦黄唇燥，脉细数。实训案例实训案例中医临床技能实训中医临床技能实训 温病辨证思维实训温病辨证思维实训 三焦辨证思维实训v 上焦证上焦证v 中焦证中焦证v 下焦证下焦证肺、心（心肺、心（心包）包）胃、脾、肠胃、脾、肠肝、肾肝、肾脏腑病机脏腑病机病位病性病位病性证候类型证候类型治则依据治则依据 李李 男男7171岁岁
19、 19971997年年5 5月月1212日日四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.5,38.5,并伴有恶寒身重，并伴有恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。实训示教实训示教 n 资料分析：v 一般
20、资料一般资料 v 病史：病史：v 主症：主症：v 现症：现症：-李李 男男 7171岁岁 5 5月月1212日就诊日就诊-四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。体检及辅助检查辛凉皆尝用，病无起色。体检及辅助检查无异常发现。无异常发现。-发热发热-现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.538.5，并伴有，并伴有恶寒身恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大
21、便不大便不实。舌苔白腻，脉濡。实。舌苔白腻，脉濡。n 病的思辨：v 湿温诊断要点湿温诊断要点1.1.发病以夏秋季节为多。发病以夏秋季节为多。2.2.起病较缓，初起症见恶寒发热，热势不扬，四起病较缓，初起症见恶寒发热，热势不扬，四肢痠楚，脉濡缓，继则热势渐升，持续难退，肢痠楚，脉濡缓，继则热势渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀呕恶，舌苔厚伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀呕恶，舌苔厚腻。腻。3.3.传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长等。等。n 证的思辨：v 上焦证：温邪犯肺上焦证：温邪犯肺 邪犯心包邪犯心包v 中焦证：阳明热炽中焦证：阳明热炽 阳
22、明邪结阳明邪结 湿热中阻湿热中阻v 下焦证：肾精耗损下焦证：肾精耗损 虚风内动虚风内动三三焦焦辨辨证证n 证的思辨：v发热并伴有恶寒身重，头目不发热并伴有恶寒身重，头目不清清v口渴不欲饮，脘闷不饥，大便口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实不实v舌苔白腻，脉濡舌苔白腻，脉濡上焦肺卫上焦肺卫中焦脾胃中焦脾胃湿重于热湿重于热 薛生白薛生白湿热病篇湿热病篇：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。内外相引，故病湿热。n 治的思辨：吴鞠通温病条辨：吴鞠通温病条辨：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身
23、热，状若阴虚濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。夏深秋冬日同法，三仁汤主之。惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身惟以三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。之气，气化则湿亦化也。n 辨证论治：v 病名：病名：v 证型：证型：v 治法：治法：v 方药：方药：-湿温湿温-湿郁肺卫，湿困脾胃湿郁肺卫，湿困脾胃-轻开上焦，宣气化湿轻开上焦，宣气化湿-三仁汤加减三仁汤加减李李 男男7171岁岁
24、19971997年年5 5月月1212日日四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感四月某日因洗头受凉，病发热恶寒如疟状，一直按感冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表冒治疗，注射青、链霉素半月，热仍不解。又服中药解表剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。剂，辛温、辛凉皆尝用，病无起色。现已发热现已发热2525日，体温日，体温38.5,38.5,并伴有恶寒身重，头目不并伴有恶寒身重，头目不清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查清，口渴不欲饮，脘闷不饥，大便不实。体检及辅助检查无异常发现。舌苔白腻，脉濡。无异常发现。舌苔白腻，脉濡。处方：杏仁处方：杏仁1010克、白蔻仁克、
25、白蔻仁1212克、生苡仁克、生苡仁1212克、半夏克、半夏1515克、厚朴克、厚朴1010克、通草克、通草6 6克、淡竹叶克、淡竹叶6 6克，服一剂即热退。克，服一剂即热退。3 3剂后热虽又起，但温度不高，续服剂后热虽又起，但温度不高，续服1 1剂热退身畅而瘥。剂热退身畅而瘥。n 原案鉴赏：病案一：陈某某病案一：陈某某 女女 5858岁岁 初起发热恶寒，体温初起发热恶寒，体温38383939，汗出时有恶心，汗出时有恶心，二天后开始神志不清，烦躁谵语。颈部有抵抗，查二天后开始神志不清，烦躁谵语。颈部有抵抗，查脑脊液异常，脑脊液异常，8 8月月1515日入院。入院第三天开始腹泻，日入院。入院第三天开始腹泻，大便培养为金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性大便培养为金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎，治疗不效，遂邀中医会诊。现症身热不退，肠炎，治疗不效，遂邀中医会诊。现症身热不退，神识昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄少，舌裂，神识昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄少，舌裂，苔焦黄唇燥，脉细数。苔焦黄唇燥，脉细数。实训案例实训案例谢谢！谢谢！
