1、病病 例例女，60岁2005年因右侧甲状腺多发结节行手术治疗，自诉良性;2010年因右侧颈部包块就诊，查CT怀疑甲状腺癌 P1：什么是甲状腺癌？P2：结节性甲状腺肿与甲状腺癌有什么关系？1 绝大部分起源于滤泡上皮细胞；2 约占人体恶性肿瘤的 0.21%3 占头颈恶性肿瘤的 3.06%4 女性多于男性，一般为2-4：1 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右居多P1 甲状腺癌甲状腺癌分 类1.乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma)最常见的类型2.滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma)次常见的类型3.髓样癌(Medullary Carcinoma)
2、甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）发生的癌，恶性度较高4.未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）细胞组织学：结甲是甲状腺滤泡的病变，表现为滤泡的高度扩张，滤泡壁细胞扁平，充满大量胶体。而最常见的甲状腺癌不是滤泡状而是乳头状；发病年龄：甲状腺癌的发病年龄明显低于结甲，似乎不支持甲状腺癌继发于结甲；发病率：结甲在人群中为4万/100万，而甲状腺癌仅为40/100万，远低于甲状腺癌在结节性甲状腺肿中 4%17%发生率P2：结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系？（1）放射线（2）内分泌紊乱：乳头状腺癌与TSH关系密切（3）遗传因素：髓样癌可能与染色体遗传有关P3：甲状腺癌的发病原因但大多数甲
3、状腺癌患者从未有放射性接触史，与上诉因素也没有发现明显的相关性病病 例例女，60岁，2005年因右侧甲状腺多发结节行手术治疗2010年因右侧颈部包块查CT怀疑甲状腺癌2010年5月12日行右甲状腺全切、左甲状腺部分切除术，病理：嗜酸细胞癌P4：什么是嗜酸细胞癌？P5：如何治疗？P4嗜酸细胞癌及其特征嗜酸细胞癌及其特征滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma)当组织中嗜酸细胞大于75%时称为甲状腺嗜酸细胞癌 Hurthle cell carcinoma a Population-level analysis of 3311 patientsPaolo Goffredo,sa
4、nzinana A.Roman,Julie A.SonaYalu university school of MeditionCancer February 1,2013METHODS1988-2009 thyroid cancerHCC(3311)ODTC(59585)Surveillance,epidemiology,and end results databaseRESULTSHCCODTCmen31.1%23%Mean age57.6y48.9yTumor size36.1mm20.2mmHCC represents 3-7%of all DTCPatients with HCC hav
5、e a high propensity for lymph node and distant metastasis,late recurrence,and a decreased avidity for 131I,making it a more aggressive tumor than other differentiated thyroid cancers.Patients who were diagnosed with HCC were older(57.6y vs 48.9y),and fewer patients were alived at the end of the foll
6、ow-up(82.1-89.2%).Whites were diagnosed with HCC more often than Blacks(85.9%-82.8%)RESULTS一 手术治疗二 非手术治疗 放射治疗 内分泌治疗化学药物治疗 靶向治疗P5 治治 疗疗手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术 (2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3)甲状腺癌联合根治术病病 例例2010年5月12日行右甲状腺全切、左甲状腺部分切除术，病理：嗜酸细胞癌。术后口服优甲乐。2010年8月、9月分别行131I治疗。P
7、6：术后口服优甲乐的作用？P7：131I治疗指征？该患者行131I效果如何？P5：术后口服优甲乐的作用？DTC（乳头状癌及滤泡状癌）术后应进行TSH抑制治疗，即口服优甲乐对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的剂量通常高于单纯替代剂量，平均约1.5-2.5ug/kg/d：起始50ug/d，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3月、2年内每3-6月、5年内每6-12月复查TSH。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足所有漏服剂量TSH抑制最佳目标值应满足：既能降低DTC复发、转移和相关死亡，又能减少外源性亚临床甲亢所致副作用基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标mU/LTSH抑制治疗
8、的副抑制治疗的副作用风险作用风险DTC的复发危险度的复发危险度初治期（术后1年）随访期高中危低危高中危低危高中危小于0.10.5-10.1-0.51-25-10年后如无病生存，可仅行替代治疗低危小于0.10.1-0.5小于0.10.5-25-10年后如无病生存，可仅行替代治疗低危(1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常中危(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经
9、期妇女；(7)骨量减少高危(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病附：高中低危标准P6：131I治疗指征？适应症：III和IV期DTC；所有年龄小于45岁II期DTC；大多数年龄大于45岁DTC；选择性I期DTC，特别是肿瘤多灶、有淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；激进型患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）禁忌症：妊娠期和哺乳期妇女；术后创面未愈合；肝肾功能严重损害，WBC小于3x109/l准备：停优甲乐4-6周（目的使TSH升高到30uIU/ml）忌碘2-4周HCC大多数不吸碘但有观点认为，131I治疗后有以下优点：可以去除残留的正常甲状腺组织，降低复发几率；
10、部分转移灶在甲状腺完全去除后，可吸收131I；应用131I治疗后，通过检测Tg水平变化 观察HCC有无复发或转移的敏感性增强P6：该患者效果如何？病病 例例2010年8月、9月分别行131I治疗2011年12月发现右侧颈部包块、手术2012年12月因甲状腺球蛋白升高，口服索拉菲尼1月无效2015年淋巴结多发转移、肺转移P7：甲状腺球蛋白？P8：下一步治疗？P7：甲状腺球蛋白TGTG来源于功能性甲状腺组织，正常人血中有TG存在，且受TSH调节；甲亢、甲状腺炎、甲状腺肿瘤患者中TG均可升高；TG在术前鉴别诊断上价值较小；某些DTC患者分化程度较好，可以分泌TG；DTC患者术后，特别是经131I完全
11、去除甲状腺后，血中TG消失，若TG重新出现或者增高，则是复发和转移的特异性标志P8：下一步治疗甲状腺癌的发生是一系列遗传和表观上的改变，包括：体细胞突变的激活及失活、基因表达模式的改变，微小RNA调节异常和基因异常甲基化 70%乳头状癌发现BRAF、RAS、RET/PTC癌基因70%的滤泡癌发现RAS、PAX8/PPARc癌基因低度分化及未分化癌可见TP53及CTNNB1癌基因BRAF基因点突变99%为V600E乳头状及1/3的髓样癌和未分化癌中均有BRAF突变最常见的突变类型BRAF与淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病分期（III/IV）及癌复发密切相关BRAF突变与PTC复发后与放射碘亲和力缺
12、失密切相关，致使放射性碘131治疗抵抗BRAF V600E是预测中央区淋巴结转移的可靠方法RAS点突变NRAS 第61位密码子点突变或HRAS第61位密码子点突变45%乳头状癌和26%滤泡状癌都存在RAS突变RAS在甲状腺良恶性肿瘤中均存在RET/PTC基因重排乳头状癌10号染色体上隐匿RET/PTC1及PTC3基因重排但RET基因被认为在髓样癌中与种系或体细胞突变最为密切相关RET/PTC1与淋巴结转移有关，对于一个细胞学不确定的标本，如果RET阳性就需要甲状腺全切该患者检测发现：RET基因上3个胚系突变，其中的RET Val292Met是家族性髓样甲状腺癌（病理上肿瘤细胞也可表现为嗜酸性）
13、的可疑致病突变靶向药物-索拉菲尼2013年FDA批准治疗局部复发或者转移、放射碘抵抗的进展期DTC（400mg bid）Sorafenib(NEXAVAR)and differentiated thyroid cancer.Toxic,and no proof of improved survival.Prescrire Int.2016 Feb;25(168):37.靶向药物-帕唑帕尼1Efficacy of pazopanib in progressive,radioiodine-refractory,metastatic differentiated thyroid cancers:re
14、sults of a phase 2 consortium studyLancet Oncol.2010 Oct;11(10):962972.MethodsThis phase 2 trial was done from Feb 22,2008,to Jan 31,2009,in patients with metastatic,rapidly progressive,radioiodine-refractory differentiated thyroid cancers.Each patient received 800 mg continuous pazopanib daily in 4
15、-week cycles until disease progression,drug intolerance,or both occurred.Findings39 patients were enrolled.Clinical outcomes could,therefore,be assessed in 37 patients(19 51%men,median age 63 years).Confirmed partial responses were recorded in 18 patients(response rate 49%,95%CI 3568).16(43%)patient
16、s required dose reductions owing to adverse events,the most frequent of which(any grade)were fatigue(29 patients),skin and hair hypopigmentation(28),diarrhoea(27),and nausea(27).Multiinstitutionaphase2trialofpazopanibmonotherapyinadvancedanaplasticthyroidcancer.J Clin Endocrinol Metab.2012 Sep;97(9)
17、:3179-84.Epub 2012 Jul 6.靶向药物-帕唑帕尼2Sixteen trial patients were enrolled;15 were treated,11 of 15 had progressed through prior systemic therapy.Four patients required one to two dose reductions;severe toxicities(grades 3)were hypertension(13%)and pharyngolaryngeal pain(13%).Treatment was discontinued
18、 because of:disease progression(12 patients),death due to a possibly treatment-related tumor hemorrhage(one patient),and intolerability(radiation recall tracheitis and uncontrolled hypertension,one patient each).Median time to progression was 62 d;median survival time was 111 d.Findings靶向药物-舒尼替尼Phas
19、e2clinicaltrialofsunitinibasadjunctivetreatmentinpatientswithadvanceddifferentiatedthyroidcancer.Eur J Endocrinol.2016 Mar;174(3):373-80.doi:10.1530/EJE-15-0930.Epub 2015 Dec 15.This was a single center,nonrandomized,open-label,phase 2 clinical trial.In total,23 patients were enrolled and were treat
20、ed with a starting daily,oral dose of 37.5 mg sunitinib.Patients were evaluated with imaging,laboratory tests,and physical examination periodically per protocol.MethodsSix(26%)patients achieved a partial response(PR),and 13(57%)had stable disease(SD)for a clinical benefit rate(PR+SD)of 83%.The overa
21、ll median PFS was 241 days.The most common adverse events included grades 1 and 2 decreases in blood cell counts(especially leukocytes),diarrhea,fatigue,hand-foot skin reaction,nausea,musculoskeletal pain,and hypertension.Results凡德他尼：FDA批准用于症状性或进展性髓样癌;XL184：FDA批准用于进展期转移性甲状腺髓样癌靶向药物-其他诊断甲状腺扫描：99mTc或13
22、1I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。谢 谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。结结 语语
