1、 VBAC的教学查房 产房 查房目标v了解VBAC的适应症v掌握VBAC产程中的观察及处理要点。临床资料v 病情介绍 产妇顾玲玲，女，产妇顾玲玲，女，3 31 1岁。因岁。因“1.“1.瘢痕子宫瘢痕子宫 2.2.孕孕5 5产产2 2妊娠妊娠40+640+6周头位临产周头位临产3.3.脐带缠绕脐带缠绕 4.4.巨大儿？巨大儿？”于于2012015 5-7-7-2 23 3 3 3:2626收住我科。入院查体收住我科。入院查体T:36.T:36.6 6,P,P：7272次次/分，分，R:R:1919次次/分，分，BPBP：1 13838/7/74 4mmHg.mmHg.身高身高:1:16767cm
2、 cm 体重体重:6666kgkg 孕妇平时月经规则，周期孕妇平时月经规则，周期3030天，末次月经天，末次月经20142014年年1010月月1010日，预产期日，预产期20152015年年0707月月1717日。停经早期有恶心、食欲减退日。停经早期有恶心、食欲减退等早孕反应，较轻，未予特殊治疗；停经等早孕反应，较轻，未予特殊治疗；停经4 4月余始觉胎动，持月余始觉胎动，持续至今。孕期无传染病、无放射线接触史无黄疸皮肤瘙痒等。续至今。孕期无传染病、无放射线接触史无黄疸皮肤瘙痒等。不定期产前检查，自诉行唐氏筛查、不定期产前检查，自诉行唐氏筛查、OGTTOGTT试验及四维彩超未试验及四维彩超未见
3、明显异常。余无特殊异常。今停经见明显异常。余无特殊异常。今停经40+640+6周，周，2 2小时前无诱因小时前无诱因出现下腹痛，间隔出现下腹痛，间隔3-53-5分钟不等，持续分钟不等，持续2020秒。无阴道流血流液，秒。无阴道流血流液，自诉胎动好。急诊入院。体重随孕周增加自诉胎动好。急诊入院。体重随孕周增加14kg14kg。20032003年在当地医院行年在当地医院行“剖宫产术剖宫产术”，剖出1女，体重3750g，余无殊。现病史既往史基本信息临床资料v 病情介绍 生长于安徽省淮南市，来宁波生长于安徽省淮南市，来宁波6 6年，初中文化，余无殊。年，初中文化，余无殊。月经量正常，无痛经，白带正常，
4、月经量正常，无痛经，白带正常，2222岁结婚，丈岁结婚，丈夫年龄夫年龄3434岁，身体健康。岁，身体健康。2-0-2-22-0-2-2。20032003年足月剖宫产一女婴：年足月剖宫产一女婴：3750g,3750g,流产流产2 2次，次，20122012年顺产一女婴：年顺产一女婴：4750g4750g 无殊。无殊。胎位：头位，胎心：胎位：头位，胎心：140bpm140bpm，胎儿体重估计：，胎儿体重估计：3800-3800-4000g 4000g 宫缩：规律，宫缩：规律，肛查：宫颈软，居中，容受肛查：宫颈软，居中，容受60%60%，宫口扩张：，宫口扩张：2cm2cm，先露高低：，先露高低：-3
5、-3，坐骨棘不突，骶尾关节活动可，胎膜未破。，坐骨棘不突，骶尾关节活动可，胎膜未破。2015-07-23 2015-07-23我院我院B B超示：单胎头位，胎心可见，双顶径超示：单胎头位，胎心可见，双顶径102mm102mm，头围，头围353mm353mm，腹围，腹围366mm366mm，股骨，股骨76mm76mm，羊水指数，羊水指数100mm,100mm,胎胎盘前壁前盘前壁前2+2+级，胎儿颈部可见级，胎儿颈部可见“U”“U”型脐带切迹。型脐带切迹。月经史及婚育史既往史专科情况个人史辅助检查临床资料v 病情介绍 入院后情况于02：00出现规律宫缩于05：40分入产房，宫口开大3cm于09：2
6、0宫口开全，先露+2，胎心频繁减速，最低70次/分。宋月花主任医师查看孕妇：考虑其瘢痕子宫及胎儿窘迫，建议行胎吸助产并交代相关风险于09：27会阴侧切下胎吸助产一男活婴，重4550g，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，新生儿外观无畸形，脐带长约60cm,绕颈一周，胎盘胎膜娩出完整，分娩时羊水清，产时出血约400ml，子宫收缩良好。有哪些护理诊断呢?护理诊断v 疼痛：与强烈宫缩及会阴被动伸展、扩张及裂伤有关v焦虑：与担心母婴安全及住院费用有关。v知识缺乏：与产妇文化程度低，缺乏相关知识。v胎儿受伤的危险:与子宫破裂、可能发生巨大儿肩难产有关。v有子宫破裂的危险：与疤痕子宫有关。v有休克的危
7、险：与可能发生子宫破裂导致的大出血有关。v有感染的危险：与侧切口愈合有关。v潜在并发症：产后出血等可能发生。知识缺乏疼痛8病人疼痛 缓解护理目标防止子宫破裂解除患者的焦虑无感染征象防止并发症防止胎儿窘迫护理措施v 1.关心体贴产妇，耐心安慰解释，指导产妇宫缩时如何呼吸，来减轻疼痛，保持情绪稳定 v 2.入院时应该备血，做好抢救准备及手术准备v 3.严密观察产程 观察宫缩的强度、间歇时间和持续时间，阴道出血及腹型变化，病人出现烦躁不安，下腹明显压痛，应高度重视，就要观察是否有病理性缩复环，是否有血尿，如果有病理性缩复环，可在腹部凹陷处作一标记。如发现缩复环持续上升、子宫下段压痛、圆韧带紧张等现象
8、，通知医生同时采取抢救措施。v 4.进入第二产程，缩短第二产程，胎儿娩出后耐心等待胎盘娩出，不能过早干预，对于需要手剥胎盘的，要动作轻柔，仔细检查子宫下段有无裂伤。v 5.分娩后常规使用缩宫素，产后1小时内每15分钟观察一次子宫收缩，子宫有无压痛，阴道出血等情况，以后每30分钟观察一次观察恶露及切口情况。护理措施v 6.会阴护理:每天2次擦洗会阴，避免引起阴道或泌尿道的上行感染。v 7.乳房护理：保持乳头周围清洁，按时哺乳，教会产妇挤奶。健康教育p1、指导母乳喂养方法和技巧。p2、注意外阴卫生:每天清洗外阴，保持清洁。p3、产后复查：产后6周禁止性生活，壹周后复查妇科B超了解宫腔情况 p4、产
9、后避孕：避孕半年。p5、营养及饮食:饮食应以营养丰富、易消化、高热量及富含维生素为原则。p6、观察产后阴道流血情况及宫缩情况。v疤痕子宫瘢痕形成（剖宫产为例）v 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。v 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。v 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。v 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。v 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。v 术后23年子宫疤痕肌肉
10、化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。3mm才能阴道试产,且再次妊娠已足两年以前只做过一次剖腹产手术，而且当时子宫的切口是下段横切口，那么就具备了尝试顺产的基本条件。如果做过一次以上的剖腹产手术，或者子宫上段的切口是垂直切口（也称“古典式剖腹产”）那么子宫破裂的危险就会大大增加，不适合尝试顺产。学习目的胎位正常切口方式疤痕子宫的厚度骨盆正常产道,子宫正常本次怀孕是单胎，胎位是头位。且无头盆不称,评估不是巨大儿无妊娠合并症骨盆测量足够大，能够让胎儿安全通过。目前，虽然没有办法能够确切地了解孕妇的骨盆大小，不过，医生可以在检查骨盆之后，凭经验做一
11、个大概的估计。无双子宫,无阴道纵膈或者是双阴道没有内科或产科的合并症，因为这些病症会使阴道生产变得危险。同时取决于医院的救治能力（技术水平、设备和人员）同时取决于医院的救治能力（技术水平、设备和人员）瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征v剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：前有两次及以上剖宫产史本次妊娠存在产科指征前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；B超测量子宫下段厚度3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年有明显的内科、外科合并症试产失败或出现先兆子宫破裂不具备急症抢救的条件瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征v 其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：多个子宫肌瘤剔除或单个较大
12、肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔 开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂 重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕VABC的产程观察和处理v第一产程：观察内容VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持
13、续时间）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）母体生命体征的观察产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察VABC的产程观察和处理 发现目标l产程进展异常及可能原因l胎儿窘迫l子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施l一旦进入产程，应建立有效静脉通道，必要时留置导尿l宫口扩张后尽早行人工破膜l如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症l产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产l产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产VABC
14、的产程观察和处理v第二产程：母体生命体征的观察胎儿宫内安全的监护第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产v第三产程：第三产程的处理没有特殊区别，胎盘娩出后常规探查子宫下段的完整性及连续性，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。欢迎指导！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
