1、症状学：呼吸困难心内科陈少萍2002.9.26定义 指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。病人用力呼吸，可见呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。基本类型 一、肺源性呼吸困难 二、心源性呼吸困难 三、中毒性呼吸困难 四、血源性呼吸困难 五、神经精神性与肌病性呼吸困难第一节、肺源性呼吸困难 定义：指由于呼吸器官（包括上呼吸道、支气管、肺、胸膜）病变、纵隔病变、胸廓运动以及呼吸功能障碍等所致 三种表现形式 1、吸气性呼吸困难 由于上呼吸道狭窄所致。2、呼气性呼吸困难 由于肺组织病变如弹性减弱及 小气管痉挛、狭窄所致。3、混合性呼吸困难 由于肺呼吸
2、面积减少所致。上呼吸道疾病 特点：吸气性呼吸困难，吸气时带有喘鸣音，常伴有声嘶与失音，呼吸深大但不快，吸气时呼吸肌运动加强。一、咽后壁脓肿 多见于小儿，较少见于成人。诊断依据：1、有呼吸困难表现，并有喘鸣音，吞咽痛、吞咽困难。2、咽部视诊发现咽后壁红肿，轻触脓肿部有波动感。3、颈椎侧位X线摄片可显示咽后壁隆起的软组织肿胀。二、喉和气管内异物 多发生在5岁以下的小儿或昏迷病人。异物卡住喉腔可引起高度呼吸困难以致窒息。异物进入气管内引起刺激性干咳。喉镜、气管镜检查有助于诊断及治疗。三、喉水肿 起病急骤，病情轻者有喉部异物感、吞咽哽阻感、干咳、声嘶，严重者引起呼吸困难，甚至产生咽喉梗阻。病因：感染性
3、（化脓性咽喉炎）非感染性（血管神经性水肿、药物 过敏）四、喉癌 多见于中年以上的男性。起病初有吞咽不适、喉部异物感、声嘶和吞咽痛，后期出现呼吸困难。喉镜检查可明确诊断。支气管和肺部疾病 由于肺组织病变如弹性减弱及小 气管痉挛、狭窄所致呼气性呼吸困难。一、感染性疾病 1.急性细支气管炎 多见于小儿，特别是幼儿。呼吸道感染致细支气管痉挛、发炎与水肿。成人发生在慢性支气管炎合并肺气肿基础上。2.急性纤维素性支气管炎 3.肺炎 4.肺结核二、变态反应性疾病 1.支气管哮喘 主要症状为反复发作的呼吸困难，发作时伴有双肺哮鸣音与发绀，病人常采取端坐体位，出大量冷汗。应用支气管解痉药及激素可缓解症状。二、变
4、态反应性疾病 2.花粉症 3.棉尘肺 4.过敏性肺炎 5.热带嗜酸细胞增多症三、阻塞性病变 1.慢性阻塞性肺气肿 发生在中年以上 发病基础为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等。临床表现为慢性咳嗽、气短，有肺气肿体征，肺功能检查提示通气功能障碍及气体分布不均。三、阻塞性病变 2.肺纤维性变 广泛的肺纤维性变常继发于肺结核、尘肺、放射性肺炎、硬皮病、结节病等。肺功能测定有限制性通气障碍，弥散功能降低，肺顺应性下降。3.阻塞性肺不张四、肺血管病变 1.急性肺水肿 临床表现：迅速发生的胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀和咳大量白色或浅红色泡沫痰，并有烦燥不安、大汗、四肢湿冷。听诊双肺有弥漫性湿罗音
5、。主要原因：急性左心衰竭、中枢神经系统疾病、高原性肺水肿、输液过多过快、有机磷农药中毒等。四、肺血管病变 2.肺栓塞、肺梗塞 肺栓塞指体循环静脉中的栓子或右心的栓子，沿血流进入并堵塞肺动脉或其分支。栓塞部分的肺组织，可因缺氧、坏死而形成肺梗塞。五、其他原因 1.成人急性呼吸窘迫综合症 在休克、创伤、重症感染等情况下并发的急性肺功能衰竭状态。呼吸频率超过35次/分，缺氧（PO2小于70mmHg），一般吸氧不能纠正缺氧。2.肺羊水栓塞症 产妇在破水后不久，突然出现呼吸困难、发绀、抽搐或休克、昏迷表现。胸膜疾病 一、自发性气胸 骤然发生的胸痛与呼吸困难。二、大量胸腔积液 渐进发生的呼吸困难胸廓运动及
6、呼吸肌功能障碍 严重的胸廓畸形 呼吸肌及膈肌麻痹第二节、心源性呼吸困难 心功能不全的主要症状之一。产生原因：长期肺淤血，导致肺泡弹性减退，通气功能障碍。心排量减少与血流速度减慢，换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。肺循环压力增高，导致反射性呼吸中枢兴奋性增高。临床特点 1、病人有重症心脏病存在 2、呈混合性呼吸困难，坐位或立位减轻，卧位时加重 3、肺底部出现中、小湿罗音 4、X线检查：心影有异常改变，肺门及附近充血，或兼有肺气肿征一、充血性心力衰竭 1.左心衰竭 高血压心脏病 冠心病 扩张性心肌病 病毒性心肌炎 二尖瓣膜病 主动脉瓣膜病 急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难（心源性哮喘），往往睡
7、眠中发生。过度的肺淤血可导致急性肺水肿。慢性左心衰竭主要症状为呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咯血性痰、衰弱、乏力。2.右心衰竭 急性右心衰竭见于肺栓塞所致急性肺源性心脏病，也见于急性风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、主动脉窦瘤向右心室穿破、重症贫血、脚气病性心脏病。主要表现：突然出现的呼吸困难，发绀，心动过速，静脉压升高，肝肿大与压痛，肝颈回流征。慢性右心衰竭起源于慢性肺源性心脏病，某些引起肺动脉狭窄或间隔缺损的先天性心脏病，或由慢性左心衰发展而来。主要表现：慢性体循环淤血，出现颈静脉怒张，心悸，发绀，静脉压升高，郁血性肝硬变，蛋白尿，水肿等。二、动力不足性心力衰竭 特征：心收缩期异常缩短，即心室
8、排血时间异常缩短，血压正常或降低。继发于以下疾病：各种原因所致的血钾过低 中毒（如安眠药中毒）感染（重症肺炎、白喉、猩红热）血卟啉病三、心包积液 急性或慢性心包炎，当心包内产生大量积液时，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难；也可因胸腔积液、肿大的肝脏和大量腹水限制呼吸运动而致呼吸困难；由于心排量减少，不能满足身体活动需要，运动时呼吸困难更为显著。第三节、中毒性呼吸困难 1.酸中毒 由于血中CO2含量增高或血液PH值降低，刺激颈动脉窦和主动脉的化学感受器，或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸道通气量与换气量，表现为深而大的呼吸困难。常见于慢性尿毒症及糖尿病酮中毒或昏迷。2.化学毒物中毒 某些毒性物质可作用于
9、血红蛋白，使之失去携氧功能，从而造成组织呼吸缺氧，出现呼吸困难。临床常见有：一氧化碳中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐和苯胺中毒。3.药物中毒 某些中枢抑制剂如吗啡类药物、巴比妥等中毒时，可抑制呼吸中枢，使呼吸慢而浅而出现呼吸困难。4.毒血症 在急性感染及高热时，由于血中毒性代谢产物以及血液温度升高，刺激呼吸中枢，使呼吸增快。第四节、血源性呼吸困难 重症贫血 大出血 休克第五节、神经精神性与肌病性呼吸困难 重症脑病（如脑炎、脑血管病、脑肿瘤）直接累及呼吸中枢，可引起呼吸困难，并出现异常的呼吸节律。中枢神经性换气过度中枢神经性换气过度 中脑下部或脑桥上部损害，病人呈木僵状态或昏迷。呼吸可达100次/分。
10、癔病病人可有呼吸困难发作，其呼吸频速（80-100次/分）而表浅，因换气过度而发生胸痛与呼硷，出现手足搐搦症。重症肌无力危象重症肌无力危象病例讨论 患者女性，46岁，既往有“风湿性心脏病”30余年，今年5月因“二尖瓣狭窄”在我院胸外科行“二尖瓣置换术”，术后恢复可。入院前4天出现咳嗽，咳痰，痰中带血，伴胸闷、气急，无夜间阵发性呼吸困难和双下肢浮舯。在外院查：WBC10.7G/L，N79.9%。胸片示：两下肺感染。予抗感染治疗及利尿、强心治疗，病情无好转，遂来我院诊治。问题：疾病诊断？诊疗计划？小结：1.询问原发病 2.了解发病诱因 3.观察呼吸困难表现 4.结合辅助检查：生化、血气分析、肺功能、心脏彩超 5.确定治疗原则
