1、腹部、妇产、浅表脏器、血管腹部、妇产、浅表脏器、血管l解剖概要解剖概要 l肝脏的位置与形态肝脏的位置与形态l肝脏是人体内最大的消化器官。肝脏外形呈楔肝脏是人体内最大的消化器官。肝脏外形呈楔形，分为上下两面，即膈面和脏面以及前、后、形，分为上下两面，即膈面和脏面以及前、后、左、右四缘。膈面呈园顶形，紧贴膈肌，脏面左、右四缘。膈面呈园顶形，紧贴膈肌，脏面高低不平，有高低不平，有“H”形的左右两条纵沟和一条形的左右两条纵沟和一条横沟。横沟即为第一肝门，有门静脉、胆管，横沟。横沟即为第一肝门，有门静脉、胆管，肝固有动脉、淋巴管、神经等出入。右纵沟前肝固有动脉、淋巴管、神经等出入。右纵沟前半部分容纳胆囊
2、，称胆囊窝，后半部分有下腔半部分容纳胆囊，称胆囊窝，后半部分有下腔静脉通过，称腔静脉窝，又称第二肝门，此处静脉通过，称腔静脉窝，又称第二肝门，此处有三支肝静脉注入下腔静脉。左纵沟前部有肝有三支肝静脉注入下腔静脉。左纵沟前部有肝园韧带，后部有静脉韧带。园韧带，后部有静脉韧带。l肝内管道结构肝内管道结构l肝 内 有 两 个 管 道 系 统，即 格 林 森肝 内 有 两 个 管 道 系 统，即 格 林 森（Glisson）氏系统和肝静脉系统。前者）氏系统和肝静脉系统。前者包括门静脉、肝动脉和胆管，三者在肝包括门静脉、肝动脉和胆管，三者在肝内走行一致，由共同的结缔组织鞘所包内走行一致，由共同的结缔组织
3、鞘所包绕，从第一肝门进入肝脏，后者在肝内绕，从第一肝门进入肝脏，后者在肝内的走行方向独具特点，自成系统。的走行方向独具特点，自成系统。l肝脏的分叶和分段肝脏的分叶和分段l常用的分叶、分段法有中国法和库氏常用的分叶、分段法有中国法和库氏Couinand）法。我国的分法根据正中裂、左叶间裂、右叶法。我国的分法根据正中裂、左叶间裂、右叶间裂、右段间裂、左段间裂及背裂将肝脏分为间裂、右段间裂、左段间裂及背裂将肝脏分为五叶六段。库氏（五叶六段。库氏（Couinand）法是国际上较为）法是国际上较为通用的方法，该方法结合格林森（通用的方法，该方法结合格林森（Glisson）氏）氏系统和肝静脉系统的分布，将
4、肝脏左右两半区系统和肝静脉系统的分布，将肝脏左右两半区分为分为8个区，以肝段（个区，以肝段（S）命名。具体方法是以）命名。具体方法是以肝脏脏面的表面结构为标志，将尾状叶定为肝肝脏脏面的表面结构为标志，将尾状叶定为肝段（段（S1），以），以S1为起点，逆时针方向依次排列为起点，逆时针方向依次排列,到肝段（到肝段（S7），在脏面上见不到肝段（），在脏面上见不到肝段（S8）。）。在膈面上，以左外叶上段（在膈面上，以左外叶上段（S2）为起点，顺时）为起点，顺时针方向依次排列，到肝段（针方向依次排列，到肝段（S8），在膈面上见），在膈面上见不到不到S1。l 肝脏的形态和轮廓：肝脏表面整齐、肝脏的形态和轮
5、廓：肝脏表面整齐、光滑，包膜呈细线样高回声。右肝光滑，包膜呈细线样高回声。右肝膈面呈弧形，与高回声的膈肌紧邻，膈面呈弧形，与高回声的膈肌紧邻，肝脏下缘呈锐角。肝脏下缘呈锐角。l肝实质回声：肝实质回声为分布均肝实质回声：肝实质回声为分布均匀细小密集光点，中等回声强度，匀细小密集光点，中等回声强度，略高于肾实质，与脾脏回声接近。略高于肾实质，与脾脏回声接近。l 肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉及其分支、肝静脉及其分支，肝动脉及其分及其分支、肝静脉及其分支，肝动脉及其分支以及左右胆管及其二级分支。门静脉的分支以及左右胆管及其二级分支。门静脉的分支走向有一定的特
6、征，门静脉左支及其主要支走向有一定的特征，门静脉左支及其主要分支声像图为分支声像图为“工工”字结构，右前支则与胆字结构，右前支则与胆囊长轴平行管，其管壁较厚，回声强。肝内囊长轴平行管，其管壁较厚，回声强。肝内胆管与门静脉分支伴行，仅左右肝管可显示，胆管与门静脉分支伴行，仅左右肝管可显示，二级以上分支难以显示。肝动脉在肝门处走二级以上分支难以显示。肝动脉在肝门处走行于门静脉前方，胆总管内侧，但进入肝实行于门静脉前方，胆总管内侧，但进入肝实质的肝动脉常不能显示，彩色多普勒可以提质的肝动脉常不能显示，彩色多普勒可以提高其显示率。肝静脉在肝内走行自成体系，高其显示率。肝静脉在肝内走行自成体系，左、中、
7、右三支静脉于第二肝门处注入下腔左、中、右三支静脉于第二肝门处注入下腔静脉，其在肝实质内呈放射状直线走向，管静脉，其在肝实质内呈放射状直线走向，管壁薄。壁薄。l肝囊肿是最常见的肝脏囊性病变。肝囊肿是最常见的肝脏囊性病变。临床上大多数为先天性，为肝内小临床上大多数为先天性，为肝内小胆管发育畸形所致。肝囊肿可单发胆管发育畸形所致。肝囊肿可单发或多发，大小不一。囊肿包膜完整，或多发，大小不一。囊肿包膜完整，囊壁光滑，囊内一般充满澄清液。囊壁光滑，囊内一般充满澄清液。小的，位置深的肝囊肿可以没有临小的，位置深的肝囊肿可以没有临床症状，如囊肿较大可有上腹饱满，床症状，如囊肿较大可有上腹饱满，疼痛等症状。疼
8、痛等症状。l 超声诊断要点超声诊断要点l典型肝囊肿声像图表现为圆形或椭典型肝囊肿声像图表现为圆形或椭圆形的无回声区，囊壁菲薄，光滑圆形的无回声区，囊壁菲薄，光滑整齐，呈高回声，与周围肝组织界整齐，呈高回声，与周围肝组织界限清楚，囊肿后方肝组织回声增强。限清楚，囊肿后方肝组织回声增强。小的肝囊肿侧壁可有淡的侧方声影，小的肝囊肿侧壁可有淡的侧方声影，有时仅显示前后壁，而侧壁可出现有时仅显示前后壁，而侧壁可出现回声失落现象回声失落现象,此时囊肿的壁呈此时囊肿的壁呈“等等号号”状。状。l当囊肿较小时，肝脏的形态可无当囊肿较小时，肝脏的形态可无改变。当囊肿较大或靠近浅表部改变。当囊肿较大或靠近浅表部位时
9、，肝表面可见局限性隆起。位时，肝表面可见局限性隆起。l囊肿可单发或多发，多发者相邻囊肿可单发或多发，多发者相邻的囊肿可以相互沟通；多数为单的囊肿可以相互沟通；多数为单房，可有多房。多房囊肿内可见房，可有多房。多房囊肿内可见纤细的分隔光带，为囊肿内的隔纤细的分隔光带，为囊肿内的隔膜回声。膜回声。l合并出血感染时，囊壁可增厚，不光合并出血感染时，囊壁可增厚，不光滑，囊内可见细小光点或光带漂浮。滑，囊内可见细小光点或光带漂浮。l肝囊肿一般不显示血流信号，囊壁偶肝囊肿一般不显示血流信号，囊壁偶尔可见血流信号，主要为静脉血流。尔可见血流信号，主要为静脉血流。l 肝囊肿的超声诊断具有特征性，肝囊肿的超声诊
10、断具有特征性，其准确性可达其准确性可达98%以上，是临床上诊以上，是临床上诊断肝囊肿首选的影像学方法。在治疗断肝囊肿首选的影像学方法。在治疗方面，超声引导下经皮穿刺抽液及注方面，超声引导下经皮穿刺抽液及注入硬化剂治疗可取得满意的疗效。入硬化剂治疗可取得满意的疗效。l为肝脏先天性发育异常所致，有家为肝脏先天性发育异常所致，有家族史和遗传性，常伴有多囊肾，胰族史和遗传性，常伴有多囊肾，胰腺囊肿，脾脏囊肿。其形成机制目腺囊肿，脾脏囊肿。其形成机制目前认为是胚胎期形成的过剩的小胆前认为是胚胎期形成的过剩的小胆管未能及时退化而形成小胆管丛，管未能及时退化而形成小胆管丛，进而持续扩张并且相互融合，从而进而
11、持续扩张并且相互融合，从而在肝内形成大小不等的囊腔在肝内形成大小不等的囊腔。l 超声诊断要点超声诊断要点l典型的多囊肝表现为肝脏弥漫性典型的多囊肝表现为肝脏弥漫性增大，严重者肝下缘可达脐水平，增大，严重者肝下缘可达脐水平，形态失常，肝表面不平整；形态失常，肝表面不平整；l肝内布满大小不等的无回声区，肝内布满大小不等的无回声区，边界清楚，暗区间互不连通；有边界清楚，暗区间互不连通；有时仅表现为肝实质回声增强，粗时仅表现为肝实质回声增强，粗糙，呈糙，呈“小等号小等号”状回声，此为状回声，此为肝内弥漫分布的微小囊肿回声。肝内弥漫分布的微小囊肿回声。l由于囊肿布满整个肝脏，肝内的管道结构常显示不清。由
12、于囊肿布满整个肝脏，肝内的管道结构常显示不清。l多囊肝常合并多囊肾等其它脏器的多囊样病变，故应多囊肝常合并多囊肾等其它脏器的多囊样病变，故应注意检查这些器官是否具有多囊样改变。注意检查这些器官是否具有多囊样改变。l鉴别诊断鉴别诊断l多发性肝囊肿：与典型的多囊肝往往容易鉴别，但数多发性肝囊肿：与典型的多囊肝往往容易鉴别，但数目较多的多发性肝囊肿一般不易与轻度的多囊肝相鉴目较多的多发性肝囊肿一般不易与轻度的多囊肝相鉴别，是否伴有其它脏器的多囊样病变对鉴别诊断往往别，是否伴有其它脏器的多囊样病变对鉴别诊断往往有帮助。有帮助。l先天性肝内胆管扩张症（先天性肝内胆管扩张症（Caroli氏病）：肝实质内可
13、氏病）：肝实质内可见大小不等的无回声区，沿胆管分布走行，暗区之间见大小不等的无回声区，沿胆管分布走行，暗区之间相互通连并与胆管相通，常同时合并肝外胆管囊状扩相互通连并与胆管相通，常同时合并肝外胆管囊状扩张。根据以上表现较容易与多囊肝进行鉴别。张。根据以上表现较容易与多囊肝进行鉴别。l常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。细菌性肝脓肿系指化脓性两种。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌所引起的肝内化脓性感染。性细菌所引起的肝内化脓性感染。细菌可经过胆道、肝动脉、门静细菌可经过胆道、肝动脉、门静脉侵入肝内，毗邻肝脏的感染病脉侵入肝内，毗邻肝脏的感染病灶的细菌可经淋巴系统侵入，临灶的
14、细菌可经淋巴系统侵入，临床上可单发或多发，以多发常见。床上可单发或多发，以多发常见。l超声诊断要点超声诊断要点l脓肿早期：肝脏病变区由于充血水肿，脓肿早期：肝脏病变区由于充血水肿，出现边界模糊不清的低回声区，内部回出现边界模糊不清的低回声区，内部回声欠均匀，与周围肝组织相延续。该回声欠均匀，与周围肝组织相延续。该回声改变常常出现在发病的一周内。当病声改变常常出现在发病的一周内。当病变进一步发展，出现肝组织出血和坏死变进一步发展，出现肝组织出血和坏死时，病灶内出现点、片状高回声区，周时，病灶内出现点、片状高回声区，周边可出现较宽的高回声带或低回声晕环，边可出现较宽的高回声带或低回声晕环，此时须与
15、肝脏肿瘤进行鉴别，要结合病此时须与肝脏肿瘤进行鉴别，要结合病史，必要时短期内随诊尚能作出诊断。史，必要时短期内随诊尚能作出诊断。l脓肿形成期：病变区出现坏死、脓肿形成期：病变区出现坏死、液化后，形成肝脓肿。声像图表液化后，形成肝脓肿。声像图表现为边界较清楚的无回声区，大现为边界较清楚的无回声区，大多数具有厚的脓肿壁，呈高回声，多数具有厚的脓肿壁，呈高回声，厚薄不均，外壁较整齐，而内壁厚薄不均，外壁较整齐，而内壁常不光滑。脓肿的内部回声依其常不光滑。脓肿的内部回声依其液化情况及脓汁的均匀程度有所液化情况及脓汁的均匀程度有所不同。不同。l脓肿吸收期：在经过抗菌素治疗或脓肿吸收期：在经过抗菌素治疗或
16、穿刺引流后，脓腔内脓汁逐渐减少，穿刺引流后，脓腔内脓汁逐渐减少，脓腔减小甚至闭合，代之为实质性脓腔减小甚至闭合，代之为实质性片状高回声。但该过程时间较长，片状高回声。但该过程时间较长，个体之间也存在差异，有的还可能个体之间也存在差异，有的还可能出现复发。完全治愈的脓肿灶应该出现复发。完全治愈的脓肿灶应该恢复正常肝脏回声，或仅表现为比恢复正常肝脏回声，或仅表现为比正常肝脏回声略低回声区，或表现正常肝脏回声略低回声区，或表现为团状的钙化灶。为团状的钙化灶。l超声检查对于典型的肝脓肿，即脓超声检查对于典型的肝脓肿，即脓肿形成期的诊断率几乎接近肿形成期的诊断率几乎接近100。但对于其它阶段的肝脓肿尚须
17、密切但对于其它阶段的肝脓肿尚须密切结合临床，并作动态观察才能得出结合临床，并作动态观察才能得出诊断。同时在形成脓肿后，超声引诊断。同时在形成脓肿后，超声引导下经皮穿刺并置管引流，在明确导下经皮穿刺并置管引流，在明确诊断的同时又可进行治疗，该方法诊断的同时又可进行治疗，该方法成功率高，并发症少，而且具有好成功率高，并发症少，而且具有好的疗效的疗效 l肝脏血管瘤组织学上可分为毛细血管瘤肝脏血管瘤组织学上可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，临床上绝大多数为海和海绵状血管瘤，临床上绝大多数为海绵状血管瘤，一般认为是先天性血管发绵状血管瘤，一般认为是先天性血管发育异常所致，肝脏的发生率为育异常所致，肝脏的发
18、生率为2.3%。多。多见于见于3050岁，左右叶均可发生，可单岁，左右叶均可发生，可单发或多发，小者多为实体性，大的为囊发或多发，小者多为实体性，大的为囊性，多无包膜，切面呈蜂窝状，含有血性，多无包膜，切面呈蜂窝状，含有血腔。腔。l超声诊断要点超声诊断要点l肝血管瘤的内部回声与瘤内血管腔、血肝血管瘤的内部回声与瘤内血管腔、血管壁及血管间隙之间纤维隔的多少均有管壁及血管间隙之间纤维隔的多少均有关，临床上一般分为以下几种回声类型。关，临床上一般分为以下几种回声类型。l高回声型：多见于较小的肝血管瘤（一高回声型：多见于较小的肝血管瘤（一般小于般小于3.0cm），是临床上最常见的回），是临床上最常见的
19、回声型。表现为圆形或椭圆形光团，边界声型。表现为圆形或椭圆形光团，边界清楚，无球体感，内部回声均匀，呈细清楚，无球体感，内部回声均匀，呈细小网络状回声，瘤体与周围正常肝组织小网络状回声，瘤体与周围正常肝组织之间可见小血管相通，或可见血管穿过之间可见小血管相通，或可见血管穿过病变区，其后方回声略增强。病变区，其后方回声略增强。l低回声型：多见于中等大小的肝血管瘤低回声型：多见于中等大小的肝血管瘤（3.05.0cm）。低回声的外周可见厚）。低回声的外周可见厚24mm带状高回声包绕，边界清楚，似带状高回声包绕，边界清楚，似浮雕状，内部呈细网络样改变或蜂窝状，浮雕状，内部呈细网络样改变或蜂窝状，其后方
20、回声略增强。其后方回声略增强。l混合性回声：多见于较大的海绵状血管混合性回声：多见于较大的海绵状血管瘤（大于瘤（大于5.0cm）。病变区内低回声与）。病变区内低回声与高回声并存，呈粗网络样或蜂窝状，低高回声并存，呈粗网络样或蜂窝状，低回声内可见大小不一的无回声区，外周回声内可见大小不一的无回声区，外周可有不完整的线状高回声包绕，瘤体后可有不完整的线状高回声包绕，瘤体后方回声无明显变化或略增强。方回声无明显变化或略增强。l无回声型：非常少见，类似囊肿回无回声型：非常少见，类似囊肿回声，但内部透声较单纯性肝囊肿差。声，但内部透声较单纯性肝囊肿差。l彩色多普勒血流显像（彩色多普勒血流显像（CDFI）
21、：）：尽管其内有丰富的血流，但由于血尽管其内有丰富的血流，但由于血流速度非常缓慢，其内部一般不显流速度非常缓慢，其内部一般不显示血流信号。彩色多普勒能量图可示血流信号。彩色多普勒能量图可以更敏感地显示其内部的血流信号。以更敏感地显示其内部的血流信号。l【鉴别诊断】【鉴别诊断】l原发性肝癌：血管瘤内部呈筛网状，可原发性肝癌：血管瘤内部呈筛网状，可有小血管自肝组织进入或穿过病变区，有小血管自肝组织进入或穿过病变区，而肝癌内部回声多不均匀，没有筛网状而肝癌内部回声多不均匀，没有筛网状回声，较大者可呈多个结节镶嵌状，周回声，较大者可呈多个结节镶嵌状，周边可有低回声晕环。另外，边可有低回声晕环。另外，C
22、DFI对二者对二者的鉴别诊断也有一定的价值。的鉴别诊断也有一定的价值。l超声检查诊断肝血管瘤方便，而且价格超声检查诊断肝血管瘤方便，而且价格低廉，对于高回声型小血管瘤的诊断具低廉，对于高回声型小血管瘤的诊断具有非常高的正确率，但对于低回声及混有非常高的正确率，但对于低回声及混合回声型的血管瘤定性诊断往往存在困合回声型的血管瘤定性诊断往往存在困难，此时需结合其它影像学方法，如难，此时需结合其它影像学方法，如CT,MRI等。超声检查是目前临床上诊断等。超声检查是目前临床上诊断肝血管瘤首选的影像学检查方法。肝血管瘤首选的影像学检查方法。l我国根据国外分型并结合中国实际情况将大体我国根据国外分型并结合
23、中国实际情况将大体病理分为四型：病理分为四型：1.结节型：癌结节的最大直径结节型：癌结节的最大直径小于小于5.0cm，临床上较常见，又可以分为，临床上较常见，又可以分为3个亚个亚型：单结节型；融合结节型；多结节型。型：单结节型；融合结节型；多结节型。2.块块状型：癌结节的最大直径大于状型：癌结节的最大直径大于5.0cm，超过，超过10.0cm者为巨块型，又可以分为单块状型；融者为巨块型，又可以分为单块状型；融合块状型；多块状型。合块状型；多块状型。3.弥漫型：癌小结节弥弥漫型：癌小结节弥漫分布于肝左右叶，多见于重型肝硬化的晚期漫分布于肝左右叶，多见于重型肝硬化的晚期阶段。阶段。4.小癌型小癌型
24、:单发癌结节直径小于单发癌结节直径小于3.0cm，或两个癌结节相邻近，其直径之和小于或两个癌结节相邻近，其直径之和小于3.0cm，该型为肝癌发展的早期阶段。该型为肝癌发展的早期阶段。l超声诊断要点超声诊断要点l1.原发性肝癌的直接征象原发性肝癌的直接征象l超声声像图根据肿瘤的病理形态分为以下几超声声像图根据肿瘤的病理形态分为以下几型：型：l（1）结节型：）结节型：癌肿可为多发或单发，如癌肿可为多发或单发，如肿块无假包膜或呈侵润性生长时，边界多不肿块无假包膜或呈侵润性生长时，边界多不清楚，如有假包膜形成，边界常清晰规整，清楚，如有假包膜形成，边界常清晰规整，其外周常见其外周常见25mm的低回声圈
25、，称之为声的低回声圈，称之为声晕或晕环，关于声晕的形成机制目前尚无统晕或晕环，关于声晕的形成机制目前尚无统一的观点；一的观点；多数表现为结节状不均匀高回多数表现为结节状不均匀高回声型或不均匀低回声；少数癌肿内部有出血、声型或不均匀低回声；少数癌肿内部有出血、坏死和液化，可表现为混合型。坏死和液化，可表现为混合型。本型非癌本型非癌肝组织常伴有比较明显的肝硬化改变肝组织常伴有比较明显的肝硬化改变 l(2)巨块型：巨块型：肿块边界清楚，形态肿块边界清楚，形态比较规则，其外周常有声晕。比较规则，其外周常有声晕。肿肿块的内部回声多不均匀，以混合回块的内部回声多不均匀，以混合回声及高回声多见，很少表现为低
26、回声及高回声多见，很少表现为低回声。若肿块是由数个癌结节融合而声。若肿块是由数个癌结节融合而成，其形态不规则，肿块内部可出成，其形态不规则，肿块内部可出现现“结中结结中结”状。状。非癌肝组织常非癌肝组织常不伴有明显肝硬化改变；少数表现不伴有明显肝硬化改变；少数表现轻度肝硬化改变。轻度肝硬化改变。l(3)弥漫型：弥漫型：癌结节数目众多，弥散分癌结节数目众多，弥散分布于整个肝脏，其大小不一，多数直径布于整个肝脏，其大小不一，多数直径在在1.0cm左右。左右。癌肿结节以低回声多见，癌肿结节以低回声多见，少数为高回声，几乎不出现混合回声，少数为高回声，几乎不出现混合回声，内部回声不均匀，由于结节小，周
27、围常内部回声不均匀，由于结节小，周围常不伴有声晕。不伴有声晕。由于常与肝硬化同时存由于常与肝硬化同时存在，这样小的癌结节与肝硬化结节混合在，这样小的癌结节与肝硬化结节混合存在，往往不容易区别二者，因此，本存在，往往不容易区别二者，因此，本型肝癌超声诊断较为困难。型肝癌超声诊断较为困难。如伴有门如伴有门静脉和肝静脉内的癌栓以及肝脏深部组静脉和肝静脉内的癌栓以及肝脏深部组织回声衰减，这些都有助于本型肝癌的织回声衰减，这些都有助于本型肝癌的诊断。诊断。l各类原发性肝癌的内部回声不尽相各类原发性肝癌的内部回声不尽相同，超声声像图上可分为以下几种同，超声声像图上可分为以下几种类型：类型：l(1).高回声
28、型：肿瘤内部回声水平高高回声型：肿瘤内部回声水平高于周围肝组织。多数为不均匀性高于周围肝组织。多数为不均匀性高回声，习惯上将高回声为主而混杂回声，习惯上将高回声为主而混杂少量低回声的肿瘤归于高回声型。少量低回声的肿瘤归于高回声型。本回声型被认为是肝癌细胞有脂肪本回声型被认为是肝癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。变性、坏死等倾向。l(2).低回声型：肿瘤回声水平低于周围肝组低回声型：肿瘤回声水平低于周围肝组织织,内部回声不均匀。本回声型被认为是肿内部回声不均匀。本回声型被认为是肿瘤组织生长旺盛，血供丰富，没有坏死发瘤组织生长旺盛，血供丰富，没有坏死发生。生。l(3).混合回声型：此型多见于体积较大的
29、肿混合回声型：此型多见于体积较大的肿瘤。一般有两种情况：瘤。一般有两种情况：.高回声与低回声高回声与低回声混合，可以为相互交织混合，亦可为在肿混合，可以为相互交织混合，亦可为在肿块内并列分布；块内并列分布；.高回声内有形态不规则高回声内有形态不规则的无回声区，提示肿瘤组织发生出血、坏的无回声区，提示肿瘤组织发生出血、坏死及液化。死及液化。l(4).等回声型：较少见，肿瘤回声水平接近等回声型：较少见，肿瘤回声水平接近或等于周围肝组织。由于周围常环绕低回或等于周围肝组织。由于周围常环绕低回声晕环，因而较易识别，否则不容易诊断，声晕环，因而较易识别，否则不容易诊断，易发生漏诊。易发生漏诊。l l 原
30、发性肝癌的继发征象：原发性肝癌的继发征象：l（1）肝内挤压征象：）肝内挤压征象：肝包膜局限肝包膜局限性隆起，出现所谓性隆起，出现所谓“驼峰征驼峰征”。肝内血管压迫及绕行征：肿瘤压迫肝内血管压迫及绕行征：肿瘤压迫肝内血管，使其管腔变窄，肿瘤对肝内血管，使其管腔变窄，肿瘤对血管的挤压推移使血管改变自然走血管的挤压推移使血管改变自然走行，发生绕行现象。行，发生绕行现象。胆管受压：胆管受压：肿瘤压迫某一支肝内胆管，可引起肿瘤压迫某一支肝内胆管，可引起受压水平以上胆管扩张，位于肝门受压水平以上胆管扩张，位于肝门部的肿瘤，则可使肝内胆管普遍扩部的肿瘤，则可使肝内胆管普遍扩张。张。l肝 内 转 移 征 象：
31、肝 内 转 移 征 象：卫 星 癌 结卫 星 癌 结节节;门静脉癌栓门静脉癌栓;肝静脉癌肝静脉癌栓栓;下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓.l肝静脉、下腔静脉癌栓多发生于肝静脉、下腔静脉癌栓多发生于肝癌晚期，临床上超声检出率明肝癌晚期，临床上超声检出率明显低于门静脉癌栓。显低于门静脉癌栓。l原发性肝癌的彩色多普勒血流显像表现原发性肝癌的彩色多普勒血流显像表现l原发性肝癌病灶内绝大多数可以检出血原发性肝癌病灶内绝大多数可以检出血流信号，可以表现为条状、分支状、网流信号，可以表现为条状、分支状、网篮状、环状及簇状等改变。绝大多数为篮状、环状及簇状等改变。绝大多数为动脉血流，常呈高速高阻型，如检到高动脉血流，常
32、呈高速高阻型，如检到高速低阻型血流，常提示肿瘤内存在动速低阻型血流，常提示肿瘤内存在动静脉瘘。肿瘤内血流信号的存在，特别静脉瘘。肿瘤内血流信号的存在，特别是动脉血流的检出对肝癌的定性诊断具是动脉血流的检出对肝癌的定性诊断具有很大帮助，提高了超声检查对肝癌的有很大帮助，提高了超声检查对肝癌的诊断率。诊断率。l 鉴别诊断鉴别诊断l1肝血管瘤：如为典型的血管瘤声像图肝血管瘤：如为典型的血管瘤声像图表现，即网络样高回声或低回声，边界表现，即网络样高回声或低回声，边界清晰，边缘可发现进入血管瘤的血管，清晰，边缘可发现进入血管瘤的血管，很少发现血管绕行和血管压迫征象等。很少发现血管绕行和血管压迫征象等。此
33、时与肝癌较容易鉴别。同时，彩色多此时与肝癌较容易鉴别。同时，彩色多普勒血流显像检查，肿块内多无彩色血普勒血流显像检查，肿块内多无彩色血流信号，这也有助于肝血管瘤的诊断。流信号，这也有助于肝血管瘤的诊断。但如肝血管瘤表现为不均匀的低回声或但如肝血管瘤表现为不均匀的低回声或混合回声，缺乏典型的网络样内部回声混合回声，缺乏典型的网络样内部回声改变，此时与肝癌的鉴别常较困难。需改变，此时与肝癌的鉴别常较困难。需要结合其它影像学方法进行确诊。要结合其它影像学方法进行确诊。l2肝硬化：肝硬化可表现出弥漫分布的再肝硬化：肝硬化可表现出弥漫分布的再生结节回声，与弥漫性肝癌较难鉴别。如生结节回声，与弥漫性肝癌较
34、难鉴别。如门静脉内合并癌栓，则有助于弥漫性肝癌门静脉内合并癌栓，则有助于弥漫性肝癌的诊断。的诊断。l3肝脓肿：肝脓肿早期病灶没有发生液化肝脓肿：肝脓肿早期病灶没有发生液化时，常呈不均匀的中、低回声，边界模糊时，常呈不均匀的中、低回声，边界模糊不清，此时单纯根据声像图表现易与肝癌不清，此时单纯根据声像图表现易与肝癌混淆。此时需要密切结合临床，同时要动混淆。此时需要密切结合临床，同时要动态观察病灶，肝脓肿经过治疗，随着病程态观察病灶，肝脓肿经过治疗，随着病程的进展，其回声可以发生较大变化。另外的进展，其回声可以发生较大变化。另外早期肝脓肿回声常缺乏明显的球体感，而早期肝脓肿回声常缺乏明显的球体感，
35、而肝癌常具有球体感。经超声引导下穿刺活肝癌常具有球体感。经超声引导下穿刺活检，可以明确诊断。检，可以明确诊断。l4转移性肝癌：转移癌病灶常多发，多转移性肝癌：转移癌病灶常多发，多为低回声，大小可相近，形态相似，非为低回声，大小可相近，形态相似，非癌肝实质多无肝硬化的表现。如已存在癌肝实质多无肝硬化的表现。如已存在原发性肿瘤病灶则更有助于转移癌的诊原发性肿瘤病灶则更有助于转移癌的诊断，如尚未发现原发肿瘤病灶，则可以断，如尚未发现原发肿瘤病灶，则可以提示临床通过其它检查方法查找原发灶。提示临床通过其它检查方法查找原发灶。l5肝外肿瘤：来自右肾，右肾上腺及右肝外肿瘤：来自右肾，右肾上腺及右上腹腹膜后
36、的肿瘤常易与肝右后叶下段上腹腹膜后的肿瘤常易与肝右后叶下段及向肝脏脏面生长的肝癌相混淆，应多及向肝脏脏面生长的肝癌相混淆，应多方向连续观察，可发现肝癌病灶与肝组方向连续观察，可发现肝癌病灶与肝组织的回声相连续，病灶位于肝被膜回声织的回声相连续，病灶位于肝被膜回声之内，在深呼吸时与肝脏同步移运。之内，在深呼吸时与肝脏同步移运。l超声检查目前在临床上被广泛地应用于肝癌的超声检查目前在临床上被广泛地应用于肝癌的诊断中，超声声像图具有一定的特异性，对肝诊断中，超声声像图具有一定的特异性，对肝癌的诊断符合率可达癌的诊断符合率可达8595，是首选的影，是首选的影像学诊断方法。同时彩色多普勒及能量多普勒像学
37、诊断方法。同时彩色多普勒及能量多普勒技术的应用，可以清楚地显示其内部血流供应技术的应用，可以清楚地显示其内部血流供应情况及与周围血管的关系，这为手术或介入治情况及与周围血管的关系，这为手术或介入治疗肝癌后评价疗效以及随诊观察提供了一个简疗肝癌后评价疗效以及随诊观察提供了一个简便而有效的方法。同时超声检查是明确是否合便而有效的方法。同时超声检查是明确是否合并血管内癌栓的简单、易行的方法。肝脏超声并血管内癌栓的简单、易行的方法。肝脏超声介入性诊断与治疗技术被广泛应用于临床，凡介入性诊断与治疗技术被广泛应用于临床，凡是超声显示肝内存在局限性病灶，在结合临床是超声显示肝内存在局限性病灶，在结合临床其它
38、检查结果后仍不能确诊者，原则上都有指其它检查结果后仍不能确诊者，原则上都有指征在超声引导下穿刺进行细胞学或组织学检查征在超声引导下穿刺进行细胞学或组织学检查以明确诊断。以明确诊断。l超声诊断要点超声诊断要点l（1）高回声型：癌肿的内部回声明显高于周）高回声型：癌肿的内部回声明显高于周围肝组织，边界清楚，形态不规则，内部回声围肝组织，边界清楚，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声轻度衰减。肿块周围有宽不均匀，后方回声轻度衰减。肿块周围有宽0.5-1.0cm的低回声晕环，内部回声较高，高回的低回声晕环，内部回声较高，高回声中央亦可有少许低回声区或无回声区，此即声中央亦可有少许低回声区或无回声区，此
39、即为为“牛眼征牛眼征”或或“靶环征靶环征”，该征象被认为是，该征象被认为是转移性肝癌典型的声像图表现，可见于任何转转移性肝癌典型的声像图表现，可见于任何转移型肝癌，但多见于腺癌肝转移移型肝癌，但多见于腺癌肝转移 l（2）低回声型：肿块较小，直径常）低回声型：肿块较小，直径常小于小于3.0cm,回声低于周围肝组织，回声低于周围肝组织，边界尚清楚，周围可见声晕。多见边界尚清楚，周围可见声晕。多见于乳腺、食道、胃肠道及胰腺癌的于乳腺、食道、胃肠道及胰腺癌的肝转移。肝转移。l（3）混合回声型：常见于较大转移）混合回声型：常见于较大转移性肝癌，肿块一般边界清楚，周边性肝癌，肿块一般边界清楚，周边部分为环
40、状高回声，中心部位为不部分为环状高回声，中心部位为不规则的无回声区。常见于卵巢、胃规则的无回声区。常见于卵巢、胃肠道肿瘤的肝脏转移。肠道肿瘤的肝脏转移。l（4）无回声型：肿块内部为无回声，）无回声型：肿块内部为无回声，边界清楚光滑，后方回声可略增强，边界清楚光滑，后方回声可略增强，易误认为肝囊肿回声，但不具有肝易误认为肝囊肿回声，但不具有肝囊肿的高回声囊壁。常见于胰腺囊囊肿的高回声囊壁。常见于胰腺囊腺癌，卵巢囊腺癌及胃肠道肉瘤的腺癌，卵巢囊腺癌及胃肠道肉瘤的肝转移。肝转移。l在肝外原发癌肿病灶存在的同时，在肝外原发癌肿病灶存在的同时，肝脏显示典型的转移癌征象，如肝脏显示典型的转移癌征象，如“牛
41、眼征牛眼征”或或“靶环征靶环征”，可以明，可以明确转移性肝癌的诊断。即便如此，确转移性肝癌的诊断。即便如此，仅凭超声表现并不能判断转移癌来仅凭超声表现并不能判断转移癌来源的器官。源的器官。l正常肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的正常肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的5%，如脂肪含量增加至肝重量的如脂肪含量增加至肝重量的4050%时称时称为脂肪肝。主要原因有过度饮酒、肥胖、为脂肪肝。主要原因有过度饮酒、肥胖、代谢性疾病、营养性疾病、慢性肝病和代谢性疾病、营养性疾病、慢性肝病和药物毒性作用等。脂肪肝系一种可逆的药物毒性作用等。脂肪肝系一种可逆的肝细胞反应。脂肪肝多数为脂肪弥漫分肝细胞反应。脂肪肝多数为脂肪弥漫
42、分布于肝内，少数可按肝脏解剖的某一叶布于肝内，少数可按肝脏解剖的某一叶或段分布，另有部分病例，脂肪在肝内或段分布，另有部分病例，脂肪在肝内呈团块状分布或在弥漫性脂肪分布的区呈团块状分布或在弥漫性脂肪分布的区域内残存大小不等的正常肝组织。域内残存大小不等的正常肝组织。l超声诊断要点超声诊断要点l可以分为弥漫性和局限性两种。可以分为弥漫性和局限性两种。l弥漫性脂肪肝：弥漫性脂肪肝：l1肝脏体积均匀性增大，各径线测量都超肝脏体积均匀性增大，各径线测量都超过正常值。肝包膜多显示不清，肝下角变过正常值。肝包膜多显示不清，肝下角变园钝。园钝。l2肝内回声呈增强的，密集的细小光点，肝内回声呈增强的，密集的细
43、小光点，被称为明亮肝，而且脂肪堆积越多，回声被称为明亮肝，而且脂肪堆积越多，回声越强。这是由于脂肪颗粒产生的弥漫性散越强。这是由于脂肪颗粒产生的弥漫性散射造成的。同时，脂肪颗粒使超声声波能射造成的。同时，脂肪颗粒使超声声波能量显著衰减，从而致使深部肝组织回声减量显著衰减，从而致使深部肝组织回声减弱，甚至为无回声。所以典型的脂肪肝回弱，甚至为无回声。所以典型的脂肪肝回声表现为前部明显增强，后方衰减（亦称声表现为前部明显增强，后方衰减（亦称后场回声衰减）。后场回声衰减）。l3肝内的管道结构显示不清楚，重者可肝内的管道结构显示不清楚，重者可以不显示正常管道，肝内脂肪的侵润程以不显示正常管道，肝内脂肪
44、的侵润程度与管道的显示程度密切相关。度与管道的显示程度密切相关。l局限性脂肪肝：具体分为以下几型。局限性脂肪肝：具体分为以下几型。l1叶段型：脂肪侵润局限于肝脏解剖的叶段型：脂肪侵润局限于肝脏解剖的叶与段，呈扇形或地图形高回声，以肝叶与段，呈扇形或地图形高回声，以肝静脉为边界，肝内管道走行正常，而无静脉为边界，肝内管道走行正常，而无脂肪浸润的肝组织回声正常。脂肪浸润的肝组织回声正常。l2局灶型：脂肪侵润呈高回声团块，可局灶型：脂肪侵润呈高回声团块，可单发或多发，形态欠规则，边界清晰，单发或多发，形态欠规则，边界清晰，大小直径一般小于大小直径一般小于5.0cm，其余肝组织回，其余肝组织回声正常。
45、声正常。l3正常残留型：该型大部分的肝实质被脂正常残留型：该型大部分的肝实质被脂肪所浸润，但仍残存小部分正常肝组织，肪所浸润，但仍残存小部分正常肝组织，表现为在增强回声的背景中出现一处或多表现为在增强回声的背景中出现一处或多处大小不等的低回声区域，多呈片状，形处大小不等的低回声区域，多呈片状，形态不规则，没有立体感，可见正常管道在态不规则，没有立体感，可见正常管道在其内走行，常分布于胆囊颈部靠前处、门其内走行，常分布于胆囊颈部靠前处、门静脉分叉处及肝左内叶紧邻左叶间裂处。静脉分叉处及肝左内叶紧邻左叶间裂处。国内学者目前对该型脂肪肝的分类尚存在国内学者目前对该型脂肪肝的分类尚存在不同意见。有的将
46、之归为弥漫性脂肪肝，不同意见。有的将之归为弥漫性脂肪肝，有的将之单独列为一型，不论怎样，该型有的将之单独列为一型，不论怎样，该型脂肪肝在临床上比较常见，也需要与肝肿脂肪肝在临床上比较常见，也需要与肝肿瘤进行鉴别诊断。瘤进行鉴别诊断。l鉴别诊断鉴别诊断l1原发性肝癌：主要是低回声型肝癌与正原发性肝癌：主要是低回声型肝癌与正常残留型脂肪肝进行鉴别。肝癌的低回声常残留型脂肪肝进行鉴别。肝癌的低回声结节内部回声不均匀，有立体感，外周一结节内部回声不均匀，有立体感，外周一般伴有声晕，彩色多普勒显示内部有动脉般伴有声晕，彩色多普勒显示内部有动脉血流信号。而脂肪肝残存的正常肝组织多血流信号。而脂肪肝残存的正
47、常肝组织多呈片状，形态不规则，缺乏立体感，彩色呈片状，形态不规则，缺乏立体感，彩色多普勒显示除正常血管外无其它血流信号。多普勒显示除正常血管外无其它血流信号。l2肝血管瘤：主要是高回声型肝癌与局灶肝血管瘤：主要是高回声型肝癌与局灶型脂肪肝进行鉴别。血管瘤内部回声呈网型脂肪肝进行鉴别。血管瘤内部回声呈网格样改变，边界清楚，边缘处可有小血管格样改变，边界清楚，边缘处可有小血管进入瘤体。但有时回声不典型鉴别存在困进入瘤体。但有时回声不典型鉴别存在困难。难。l超声诊断要点超声诊断要点l1 肝脏形态轮廓改变：肝硬化早期肝脏形态轮廓改变：肝硬化早期肝脏可正常大小或轻度肿大，形态肝脏可正常大小或轻度肿大，形
48、态正常，表现尚光滑。后期肝脏失去正常，表现尚光滑。后期肝脏失去正常形态，多表现为左右叶比例失正常形态，多表现为左右叶比例失调，右叶和左内叶萎缩，而尾叶及调，右叶和左内叶萎缩，而尾叶及左外叶肥大。肝表面凹凸不平或呈左外叶肥大。肝表面凹凸不平或呈锯齿状，在肝前有腹水时则更易显锯齿状，在肝前有腹水时则更易显示。示。l2 肝实质回声改变：早期仅表现为肝实质回声改变：早期仅表现为肝实质回声增强和粗糙。后期肝实肝实质回声增强和粗糙。后期肝实质回声更为粗糙，而且分布不均匀，质回声更为粗糙，而且分布不均匀，可在部分病历显示肝再生结节，一可在部分病历显示肝再生结节，一般直径在般直径在0.31.5cm之间。绝大多
49、数之间。绝大多数表现为近似圆形或椭圆形的低回声表现为近似圆形或椭圆形的低回声区，周围见不规则结缔组织增强回区，周围见不规则结缔组织增强回声，个别可呈高回声。再生结节可声，个别可呈高回声。再生结节可单发，与肿瘤回声相类似。单发，与肿瘤回声相类似。l3 肝内管道结构改变：早期肝硬化肝内管肝内管道结构改变：早期肝硬化肝内管道结构无明显变化。后期可出现以下变化：道结构无明显变化。后期可出现以下变化：门静脉：肝内门静脉各级分支管径扩张，门静脉：肝内门静脉各级分支管径扩张，严重时发生扭曲和走行失常。严重时发生扭曲和走行失常。肝静脉：由肝静脉：由于肝细胞的坏死及再生，重建的肝小叶挤压于肝细胞的坏死及再生，重
50、建的肝小叶挤压薄壁的静脉管腔，使管腔变小走向不清。薄壁的静脉管腔，使管腔变小走向不清。肝动脉：肝硬化时肝内静脉血流量减少，结肝动脉：肝硬化时肝内静脉血流量减少，结果使肝动脉血流量相对增加，表现为门静脉果使肝动脉血流量相对增加，表现为门静脉旁的肝动脉内径增宽旁的肝动脉内径增宽。肝内胆管：各型肝肝内胆管：各型肝硬化不论患者有否黄疸或黄疸程度如何，一硬化不论患者有否黄疸或黄疸程度如何，一般都无胆管扩张征象。般都无胆管扩张征象。l4.门静脉高压征象：门静脉高压征象：脾肿大：脾脏脾肿大：脾脏厚度大于厚度大于4.0cm，长径大于，长径大于12.0cm为为脾脏增大。肝硬化的脾肿大多为中、脾脏增大。肝硬化的脾
