1、社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程2社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程3社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围病例范围 2型糖尿病型糖尿病 目的目的 早发现早发现 规范治疗规范治疗 减少并发症减少并发症 4第一节第一节 评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是
2、否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常，体征出现异常，须在紧急处理须在紧急处理后立即转诊。后立即转诊。5 评估（评估（1）检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L）怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒空腹血糖（随机血糖
3、）空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机随机血糖血糖20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤6 评估（评估（2）询问询问基本信息基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临
4、床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态7评估（评估（3）检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血
5、浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等线检查等8建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表 基本情况表基本情况表（表表1，粉红色表，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病尿病 2型糖尿病患者年检表（型糖尿病患者年检表（表表2，橙色表，橙色表）确诊确诊II型糖尿病的患者型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表（型糖尿病患者随访表（表表3，黄色表，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用型糖尿病患者在每次管理过程中使用9分类分类 根据血糖情况，将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖血糖较理想
6、：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常10处理（处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已
7、确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理类管理11处理（处理（2）未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访12处理（处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药
8、物副作用是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常13处理（处理（4）患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2周时随访周时随访已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访；周时随访；14处理（处理（5）患者未规律服药患者未规律服药 药物副作用大药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制
9、目标转诊转诊 2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2周时随访。周时随访。15处理（处理（6）出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2周内随访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2周内随访周内随访16处理（处理（7）其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险
10、性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性17处理（处理（8）糖尿病教育糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减糖尿病的症
11、状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、
12、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意18处理（处理（9）特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天次血糖或每天至少测至少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊诊19处理（处理（10）自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖
13、尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖：尿糖：不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测时间：餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性20处理处理(11)告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有酮
14、臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊21随访方式随访方式 患者到社区卫生服务机构就诊患者到社区卫生服务机构就诊 社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊 电话随访电话随访重点：主动与患者取得联系重点：主动与患者取得联系22随访时间随访时间 紧急转诊紧急转诊 一周内随访一周内随访 出现新的并发症或原有并发症加重出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访两周内随访 血压血压/血糖控制不满意或出现药物副作用血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访若
15、情况未改善，转诊两周内随访 控制满意控制满意 一个月时随访一个月时随访社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊24转诊原则转诊原则确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。25转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：处理：立即查血糖：通常血糖
16、水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊26转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：处理：立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在400600m
17、g/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路静脉补液：静脉补液：生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 胰岛素：胰岛素：46u/小时小时保护呼吸道保护呼吸道急救车转诊急救车转诊27转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压率增快、低血压考虑：低血糖症考虑：低血糖症处理：处理：立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断可以帮助
18、诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊28转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮
19、、多尿、多食、消瘦、疲乏出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛
20、，夜间及寒冷季节加重。刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。其他难以处理的情况。29转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。制。血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。30转入转入（由上级医院转向社区医院）（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：就医的各种花费和负担：诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定
