1、1 1意识状态评估意识状态评估2 2GlasgowGlasgow昏迷计分昏迷计分3 3疼痛分级标准疼痛分级标准4 4肌力判断肌力判断5 5BradenBraden评分评分6 6RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表7 7RikerRiker镇静和躁动评分镇静和躁动评分 SASSAS8 8管道护理风险评估表管道护理风险评估表9 9吞咽功能的评定吞咽功能的评定1010日常生活能力评定日常生活能力评定1111跌倒高危险因子评估跌倒高危险因子评估1212深静脉血栓评分深静脉血栓评分-Autar-Autar评分评分目录目录意识的评估意识的评估嗜睡嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查
2、及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡昏睡昏睡处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡意识模意识模糊糊注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄谵妄对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为参考文献：神经病学参考文献：神经病学 第第7 7版版 意识的评估意识的评估 浅昏浅
3、昏迷迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变 中昏中昏迷迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变 深昏深昏迷迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降参考文献：神经病学参考文献：神经病学 第第7 7版版 GlasgowGlasgow昏迷计分昏迷计分颅
4、脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出作为判断伤情的依据u最高分是最高分是1515分，分，最低分是最低分是3 3分分u轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20min20minu中型：中型：9-129-12分分,伤后昏迷时间伤后昏迷时间20min-6h20min-6hu重型：重型：3-83-8分分,伤后昏迷时间伤后昏迷时间6h6h，或在伤后，或在伤后 24h24h小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷6h6h参考文献：外科学参考文献：外科学 第第7 7版版 GlasgowGlasgow昏迷分级和记分法昏迷分级和记分法睁眼反应 计分
5、言语反应 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）2 无反应 1 1参考文献：外科学参考文献：外科学 第第7 7版版 选评判时的最好反应记分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行记分GCS评分方法只在伤后初期适用，特别适合急诊室病人伤情的评估须除外影响记分的因素，如颌面骨骨折可使病人不能言语；眼睑损伤或眶周水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则导致运动不能；还应该排除意识障碍来自醉酒，使用镇
6、静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。注意事项注意事项疼痛分级标准疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛无痛 有点痛有点痛 稍痛稍痛 更痛更痛 很痛很痛 最痛最痛视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS划线法）划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。疼痛分级标准疼痛分级标准数字分级法（数字分级法（NRSNRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛0 1 2 3 4 5 6
7、 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛剧痛剧痛CPOTCPOT评估时机评估时机日期：压疮评估标准（Braden评分）51-60 3体型 BMI 评分评分皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单4-5级肌力时可行抗阻训练评分仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力总分18分：就有压疮发生的危险能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。修饰（包括刷牙、洗脸、梳头等）级：8分，有发生导管滑脱的
8、可能肢体能抵抗阻力，但不完全完全依赖他人（坐及站立不稳，须两个人搀扶）骨科手术（腰部以下）4脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）脑血管意外 6DVT病史 7肌力判断肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一肌力判断肌力判断0 0级级完全瘫痪，肌肉无收缩1 1级级肌肉可收缩，但不能产生动作2 2级级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自
9、身重力，即不能抬起3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能抵抗阻力，但不完全5 5级级正常肌力参考文献：神经病学参考文献：神经病学 第第7 7版版检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力功能锻炼功能锻炼0-10-1级肌力时可采用级肌力时可采用传递神经冲动练习传递神经冲动练习1-31-3级肌力时可采用级肌力时可采用助力训练助力训练3 3级以上肌力可行主动训练级以上肌力可行主动训练4-54-5级肌力时可行级肌力时可行抗阻训练抗阻训练 引导患者做主观努力，通过意念的方式，竭力引发瘫痪肌肉的主动收缩。此时患
10、者大脑皮质运动区发放的神经冲动，通过脊髓前脚细胞向周围传递，致瘫痪的肌肉逐渐恢复功能。这种主观努力可以活跃神经轴突流，增强神经营养作用 助力训练法亦称“欺骗”法则，是借助外力和外部条件的变换来提高训练质量，对训练进程起催化作用的方法。等张训练、等长训练等速训练压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性。评分总分范围：6-23分，分值越少，发
11、生压疮的危险性越大总分 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险总分18分：就有压疮发生的危险压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）入院（转入）手术（介入）当日 病情变化级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危时进行评估 评分12分或压疮病人：每日评估1次评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）评估内评估内容容评评 分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉：对压力导致的不适感觉的能力完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只
12、有很小感觉疼痛的能力非常受限：仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力轻度受损：对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限无受损：对言语指挥反应好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限潮湿：皮肤潮湿的程度持续潮湿：由于出汗、小便等原因，皮肤一直处于潮湿状态经常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动方式：身体的活动程度卧床：被限制在床上坐位：行走能力严重受损
13、或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅偶尔行走：白天可短距离行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气经常行走：醒着的时候每天至少可以再室外行走两次，室内每两小时活动一次压疮评估标准（压疮评估标准（BradenBraden评分）评分）评估内评估内容容评分评分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分活动能力：改变和控制身体姿势的能力完全不自主：没有辅助身体或者肢体甚至不能够轻微地改变位置重度受限：可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变轻微受限：可以独立、经常轻微改变身体或肢体位置不受限：没有辅助可以经常进行大的改变营养：日常进食方式非常缺乏：从来不能
14、吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲充足：可摄入供给量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物摩擦力和剪切力已存在问题：移动是需要中到大量的
15、帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦潜在的问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气 时间及ICU住院日维持轻度镇静增加生理应激反应
16、，但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表描述描述定义定义分值分值有攻击性有暴力行为+4+4非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+3+3躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+2+2不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动+1+1清醒平静清醒自然状态0 0昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-1-1轻度镇静无法维持清醒超过十秒-2-2中度镇静对声音有反应
17、-3-3重度镇静对身体刺激有反应-4-4昏迷对声音及身体刺激都无反应-5-5参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南RikerRiker镇静和躁动评分镇静和躁动评分 SASSAS住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表意识意识昏迷（昏迷（0 0分分)昏睡（昏睡（1 1分）分）清醒（清醒（2 2分）分）模糊（模糊（3 3分）分）嗜睡（嗜睡（4 4分）分）谵妄（谵妄（5 5分）分）年龄：年龄：7070岁（岁（2 2分）分）7 7岁（岁（3 3分）分）情绪：情绪：焦虑焦虑(1(1分分)恐惧（恐惧（2 2分）分）烦躁（烦躁（3 3分）分）活动：活动：不能自行活动（不能自行活动（1 1分）
18、分）偏瘫（偏瘫（2 2分）分）术后术后3d(33d(3分分)约束具的使用：约束具的使用：有效约束（有效约束（0 0分）分）无效约束（无效约束（3 3分）分）管道个数：管道个数：1 1根（根（1 1分）分）2 2根（根（2 2分）分）3 3根（根（3 3分）分）管道分类：管道分类：类（类（1 1分）分）类（类（2 2分）分）类（类（3 3分）分）管道材质：管道材质：橡胶（橡胶（2 2分）分）硅胶（硅胶（3 3分）分）固定方式：固定方式：有效固定（有效固定（0 0分）分）无效固定（无效固定（3 3分分)健康宣教：健康宣教：有效宣教（有效宣教（0 0分）分）无效宣教（无效宣教（3 3分）分）疼痛：疼
19、痛：可耐受（可耐受（1 1分）分）难以耐受（难以耐受（3 3分）分）病人及家属的配病人及家属的配合：合：配合（配合（0 0分）分）不配合（不配合（3 3分）分）家属陪护：家属陪护：有（有（1 1分）分）无（无（2 2分分)拔管史拔管史无拔管史（无拔管史（0 0分）分）有类似拔管史（有类似拔管史（2 2分）分）（1）患者坐位，颈部放松重度依赖：总分40分（1）患者坐位，颈部放松头晕、眩晕、体位性低血压注意有无服用影响意识或行动药物Riker镇静和躁动评分 SASRASS镇静程度评估表皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴个未经训练的人帮助，包括监督或看护）
20、试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴完全依赖他人（坐及站立不稳，须两个人搀扶）住院患者管道护理风险评估表腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管压疮评估标准（Braden评分）现有的高风险疾病：选择相应项目评分 评分脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）RASS镇静程度评估表日常生活能力评定填表说明轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表导管分类导管分类类导管：脑室引流管、胸腔
21、引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）类导管：腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管类导管：导尿管、胃肠减压管、鼻饲管住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管 评估等级：级 每周一次 级 每周二次 级 每天一次导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分）级：8分，有发生导管滑脱的可能级：8-12分，容易发生导管滑级：评分 12分，随
22、时会发生导管滑脱吞咽功能的评定吞咽功能的评定洼田饮水试验（1）患者坐位，颈部放松（2）水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。（3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。（4）根据饮水试验结果进行分级。级别级别临床表现临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定吞咽功能的评定级别级别临床表现临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完给予鼻饲管进食时半卧位有人帮助半
23、流质安静进食小口、慢进食局限性：该检查根据患者主观感受，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成实验。日常生活能力评定日常生活能力评定评估内评估内容容计分标准计分标准151510105 50 0进食进食可独立进食可独立进食需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助洗澡洗澡独立完成独立完成需要帮助需要帮助修饰修饰独立完成独立完成需要帮助需要帮助穿衣穿衣可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助控制大便控制大便可控制大便可控制大便偶尔失控偶尔失控完全失控完全失控控制小便控制小便可控制小便可控制小便偶尔失控偶尔失控完全失控完全失控入厕入厕可独立完成可独
24、立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或需极大帮助或完全依赖他人完全依赖他人床椅转移床椅转移可独立完成可独立完成需要部分帮助需要部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖他人平地行走平地行走可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖他人上下楼梯上下楼梯可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或需极大帮助或完全依赖他人完全依赖他人日常生活能力评定日常生活能力评定填表说明填表说明评估内容评估内容计分标准计分标准1 15 510105 50 0进食进食可独立进食（不仅可独立进食（不仅是软饭，可由他人端是软饭，可由他人端来）来）需部分帮助（别人夹需部
25、分帮助（别人夹好菜，患者自己吃）好菜，患者自己吃）需极大帮助需极大帮助洗澡洗澡独立完成（无需帮助、独立完成（无需帮助、监护，自己完成擦洗）监护，自己完成擦洗）需要帮助需要帮助修饰（包括刷牙、修饰（包括刷牙、洗脸、梳头等）洗脸、梳头等）独立完成（包括看护独立完成（包括看护着挤好牙膏、准备好水）着挤好牙膏、准备好水）需要帮助需要帮助穿衣穿衣可独立完成可独立完成需部分帮助（需别人需部分帮助（需别人帮助系扣、拉链等，但帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套）病人能独立披上外套）需极大帮助需极大帮助（由他人完成）（由他人完成）控制大便控制大便可控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提偶尔失控或需他人提示示偶
26、尔偶尔=1=1次次/周周完全失控或昏完全失控或昏迷迷控制小便控制小便可控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提偶尔失控或需他人提示示偶尔：偶尔：170 5体型体型/肥胖指数肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2 2)体型体型 BMI BMI 评分评分1)体重不足体重不足 16-18 02)体重适中体重适中 20-25 13)超重超重 26-30 24)肥胖肥胖 31-40 3过度肥胖过度肥胖 40 4运动能力运动能力 评分评分能走动能走动 0运动受限（需要辅助工具）运动受限（需要辅助工具）1运动严重受限（需他人协助）运动严重受限（需他人协助）2轮椅轮椅 3完全卧
27、床完全卧床 4特殊风险种类特殊风险种类口服避孕药：口服避孕药：评分评分20-35岁岁 135岁岁 2激素替代治疗激素替代治疗 2怀孕及产褥期怀孕及产褥期 3易栓症易栓症 4深静脉血栓评分深静脉血栓评分-Autar-Autar评分评分现有的高风险疾病：选择相应项目评分现有的高风险疾病：选择相应项目评分 评分评分1)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 12)红血球增多症红血球增多症 2 3)静脉曲张静脉曲张 34)慢性心脏疾病慢性心脏疾病 35)急性心肌梗塞急性心肌梗塞 46)恶性肿瘤（活性）恶性肿瘤（活性）57)脑血管意外脑血管意外 68)DVT病史病史 7外科干预：仅对一项适合的外科干预外科干预：仅对一
28、项适合的外科干预 评分评分 1.小手术小手术30分钟分钟 12.择期大型手术择期大型手术 23.急诊大手术急诊大手术 34.胸部手术胸部手术 35.妇科手术妇科手术 36.腹部手术腹部手术 37.泌尿外科手术泌尿外科手术 38.神经外科手术神经外科手术 39.骨科手术（腰部以下）骨科手术（腰部以下）4创伤风险种类创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分项目（仅限术前）评分评分七七头部损伤头部损伤 1八八胸部损伤胸部损伤 1九九脊柱损伤脊柱损伤 2一一盆腔损伤盆腔损伤 3一一一一下肢损伤下肢损伤 4评估说明评估说明入院入院2424小时内进行。小时内进行。评分：从每个表格中选择相应的选项，评评分：从每
29、个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；分并计算总分数；总分：总分：评估人：评估人：日期：日期：评估方案评估方案评分评分 风险分类风险分类=10 =15 =15 高危高危预防策略预防策略低危：低危：走动走动+梯度弹力袜梯度弹力袜中危：中危：梯度弹力袜梯度弹力袜+肝素肝素+间歇式压力系统间歇式压力系统高危：高危：梯度弹力袜梯度弹力袜+肝素肝素+间歇式压力系统间歇式压力系统International Consensus Group International Consensus Group recommendation,2001recommendation,2001R Autar 2002R A
30、utar 2002小结小结各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错正确的使用量表需要我们学习评判的标准，结合临床实际对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变总分18分：就有压疮发生的危险肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起导管情况出现变化时随时评估，直至拔管现有的高风险疾病：选择相应项目评分 评分需要大力帮助下重新摆体位。不睁眼 1 只能发
31、音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）35S能顺利一次咽下，无呛咳压疮评估标准（Braden评分）RASS镇静程度评估表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡评分4分，每周评估一次对言语指挥反应好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。怀孕及产褥期 3Riker镇静和躁动评分 SAS对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气无反应 1疼痛分级标准疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病
32、人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛无痛 有点痛有点痛 稍痛稍痛 更痛更痛 很痛很痛 最痛最痛视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS划线法）划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。疼痛分级标准疼痛分级标准数字分级法（数字分级法（NRSNRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛剧痛剧痛住院患者管道护理风险评估表住院患者管
33、道护理风险评估表意识意识昏迷（昏迷（0 0分分)昏睡（昏睡（1 1分）分）清醒（清醒（2 2分）分）模糊（模糊（3 3分）分）嗜睡（嗜睡（4 4分）分）谵妄（谵妄（5 5分）分）年龄：年龄：7070岁（岁（2 2分）分）7 7岁（岁（3 3分）分）情绪：情绪：焦虑焦虑(1(1分分)恐惧（恐惧（2 2分）分）烦躁（烦躁（3 3分）分）活动：活动：不能自行活动（不能自行活动（1 1分）分）偏瘫（偏瘫（2 2分）分）术后术后3d(33d(3分分)约束具的使用：约束具的使用：有效约束（有效约束（0 0分）分）无效约束（无效约束（3 3分）分）管道个数：管道个数：1 1根（根（1 1分）分）2 2根（根
34、（2 2分）分）3 3根（根（3 3分）分）管道分类：管道分类：类（类（1 1分）分）类（类（2 2分）分）类（类（3 3分）分）管道材质：管道材质：橡胶（橡胶（2 2分）分）硅胶（硅胶（3 3分）分）固定方式：固定方式：有效固定（有效固定（0 0分）分）无效固定（无效固定（3 3分分)健康宣教：健康宣教：有效宣教（有效宣教（0 0分）分）无效宣教（无效宣教（3 3分）分）疼痛：疼痛：可耐受（可耐受（1 1分）分）难以耐受（难以耐受（3 3分）分）病人及家属的配病人及家属的配合：合：配合（配合（0 0分）分）不配合（不配合（3 3分）分）家属陪护：家属陪护：有（有（1 1分）分）无（无（2 2
35、分分)拔管史拔管史无拔管史（无拔管史（0 0分）分）有类似拔管史（有类似拔管史（2 2分）分）住院患者管道护理风险评估表住院患者管道护理风险评估表导管分类导管分类类导管：脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）类导管：腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管类导管：导尿管、胃肠减压管、鼻饲管怀孕及产褥期 3溃疡性结肠炎 1住院患者管道护理风险评估表RASS镇静程度评估表级：8-12分，容易发生导管滑中度依赖：总分41-60分超重 2
36、6-30 235岁 2评估等级：级 每周一次病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）RASS镇静程度评估表评分4分，每周评估一次头部损伤 1静脉曲张 3在屋内活动，可以借助工具RASS镇静程度评估表在床上和椅子上总是保持良好的位置对压力导致的不适感觉的能力怀孕及产褥期 3肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起评分41-99分，每周评估一次病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）体型 BMI 评分Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具
37、如：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂运动受限（需要辅助工具）1头部损伤 1重度依赖：总分40分有了量表不代表我们可以发生差错，而是预防差错病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）易栓症 4病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）3级以上肌力可行主动训练头部损伤 1腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管病情变化(级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危)对压力导致的不适感觉的能力住院患者管道护理风险评估表身体激烈移动，无法配合呼吸机级：8分，有发生导管滑脱的可能级：8-12分，容易发生导管滑重度依赖：
38、总分40分眼睑损伤或眶周水肿使病人无法睁眼；级 每周二次红血球增多症 2体重适中 20-25 1评分4分，每周评估一次参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南RASS镇静程度评估表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛日期：一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。各种评估量表的使用是为了保证医疗安全，提高护理质量重度依赖：总分40分DVT病史 7住院患者管道护理风险评估表能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。盆腔损伤 33级以上肌力可行主动训练体重不足 16-
39、18 0妇科手术 3压疮评估标准（Braden评分）独立完成（无需帮助、监护，自己完成擦洗）肥胖 31-40 3睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡评分项目（仅限术前）评分评分睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3级 每周二次压疮评估标准（Braden评分）住院患者管道护理风险评估表助力训练法亦称“欺骗”法则，是借助外力和外部条件的变换来提高训练质量，对训练进程起催化作用的方法。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5腹部手术 3易栓症 4以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肢体骨折则导致运动不能；改变和控制身体姿势的能力红血球增多症 2日常生活能力评定日常生活能力评定评分标准：最高分100分无需依赖：总分100分轻度依赖：总分61-99分中度依赖：总分41-60分重度依赖：总分40分评估时机入院（转入）手术（介入）病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）出院前一天时进行评估评分40分，每日评估一次评分41-99分，每周评估一次
