1、急诊心律失常的分类急诊心律失常的分类 n 快速性心律失常快速性心律失常n 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常n 快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。n快速性室
2、性心律失常快速性室性心律失常n 包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n病态窦房结综合征病态窦房结综合征n 临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常类型的快速性心律失常n房室传导阻滞房室传导阻滞n 度度型和型和度房室阻滞度房室阻滞n心脏骤停和室性自主心律心脏骤停和室性自主心律心律失常对血流动力学的影响心律失常对血流动力学的影响n频率频率n 代偿范围代偿范围 40150n 代偿机制障碍代偿
3、机制障碍 40或或150n有无器质性心脏病心脏有无器质性心脏病心脏n心律失常是否整齐心律失常是否整齐n持续时间长短持续时间长短n房室同步性房室同步性n 房室同步、双室同步、室内同步房室同步、双室同步、室内同步宽波心动过宽波心动过宽波心动过速的定义n宽波心动过速n（）n 频率大于100n 波时限大于120 n 自发：连续3个以上n 诱发：连续6个以上宽波心动过速的分类u按起源部位：u 1.室速 （束以下）u 2.室上速（束以上）u 按间期规则性按间期规则性u 规则的宽波心动过速规则的宽波心动过速u 室性心动过速室性心动过速u 室上性心动过速室上性心动过速 u 不规则的宽波心动过速不规则的宽波心动
4、过速u 房颤伴显性预激房颤伴显性预激u 房颤伴差传房颤伴差传u 多形性室速多形性室速宽波心动过速的分类u按束支阻滞的部位u 左束支阻滞型u 右束支阻滞型V1V6常见的几种宽波心动过速u室性心动过速u室上速伴差异性传导 u室上速伴预激u心室起搏律u(室速80%，室上速伴差传15%，逆向性5%)宽波心动过速的机制导致波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽波心动过速鉴别要点1.1.临床表现临床表现2.2.心电图特征心电图特征 （1 1）房室分离）房室分离 （2 2）胸导联同向性）胸导联同向性 （3 3）电轴）电轴 （4 4）单导联）单导联 （5 5）波形态）波形态 （
5、6 6）波时限）波时限 （7 7）间期间期3.3.心脏电生理检查心脏电生理检查 宽波心动过速鉴别的临床表现 1.器质性心脏病史：器质性心脏病史：心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器质性心脏病史：其他器质性心脏病史：绝大多数为绝大多数为(85%)心动过速发生在上述病史之后，的可能性最大心动过速发生在上述病史之后，的可能性最大 2.血流动力学稳定性：血流动力学稳定性：绝大多数稳定：绝大多数稳定 ：部分稳定，易误诊为部分稳定，易误诊为“”，常在给予异搏定后，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定发生血流动力学不稳定 概述概述窄波心动过速窄波心动过速 是指
6、波时限是指波时限120120，频率，频率100100的心动过速的心动过速 95 95为室上速，起源于束支分叉以上为室上速，起源于束支分叉以上 5 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于于120120分叉分叉概述概述房速房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑房扑隐匿性房室折返性心动过速隐匿性房室折返性心动过速前传经房室结前传经房室结窄心动过速类型窄心动过速类型n房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（)：60-70%60-70%n房室结折返性心动过速（）：房室结折返性心动过速（）：30-40%30-40%n房性心动过速（）：房性心动过速
7、（）：n 5-10%5-10%概述概述概述概述n窄波心动过速分类窄波心动过速分类n 根据房室结参及的程度：根据房室结参及的程度：n 房室结依赖性：房室结依赖性：、n 非房室结依赖性：、非房室结依赖性：、n 根据心电图关系根据心电图关系n 短心动过速：、（）短心动过速：、（）n 长心动过速：、长心动过速：、n 几种常见的几种常见的窄波心动过速的鉴别要点窄波心动过速的鉴别要点几种常见的窄波心动过速1.1.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(）2.2.房室折返性心动过速（）房室折返性心动过速（）3.3.房性心动过速（）房性心动过速（）4.2:14.2:1心房扑动（）心房扑动（）5.5.窦性心动
8、过速（）窦性心动过速（）6.6.窦房折返性心动过速（）窦房折返性心动过速（）几种常见的窄波心动过速1.1.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(）2.2.房室折返性心动过速（）房室折返性心动过速（）3.3.房性心动过速（）房性心动过速（）4.2:14.2:1心房扑动（）心房扑动（）5.5.窦性心动过速（）窦性心动过速（）6.6.窦房折返性心动过速（）窦房折返性心动过速（）房性心动过速房性心动过速房性心动过速nP P波位于波前波位于波前n间期及心房率和房室结传导特性间期及心房率和房室结传导特性有关有关n阵发性房速最常见，突发突止阵发性房速最常见，突发突止n根据根据P P波的形态可以定位房速的
9、起波的形态可以定位房速的起源源n 多数为折返机制多数为折返机制n 少数为触发机制少数为触发机制n无休止性房速少见无休止性房速少见n危害大，血流动力学危害大，血流动力学障碍障碍n形成心动过速性心肌形成心动过速性心肌病病n异常自律性异常自律性房性心动过速房性心动过速u起源位于心房，不依赖于房室结参及起源位于心房，不依赖于房室结参及 房性心动过速。、导联可见房性心动过速。、导联可见p p波倒置，波倒置，I I、导联直立，推测为右房下部、导联直立，推测为右房下部房性心动过速房性心动过速u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不
10、终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止但房性心动过速未终止房性心动过速房性心动过速u房速时容易出现房室房速时容易出现房室1:1及及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速房性心动过速 u房速心电图上可见和房速心电图上可见和 u 现象现象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。u 非特异性非特异性u心房起搏可以拖带心房起搏可以拖带u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现如果心室起搏够能
11、夺获心房，停止后出现u 激动顺序激动顺序u心室起搏可能不夺获心房心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈激动顺序房速时心室起搏夺获心房，停止后呈激动顺序：高位右房，：高位右房，:希氏束，希氏束，:刺激，：右室心尖部刺激，：右室心尖部房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房：高位右房，：高位右房，:希氏束，希氏束，:刺激刺激房性心动过速房性心动过速2:1房扑房扑 2:1房扑的特点u型房扑的型房扑的F F波频率多数为波频率多数为250-300250-300u房室呈规律的房室呈规律的2:12:1下传，常有一个下传，常有一个F F波及波
12、（波及波（R R）部分重叠，另一个）部分重叠，另一个F F波位于两个中间形成波位于两个中间形成“长长间期间期”，实，实际上是长间期。际上是长间期。u 法则法则 u(1957(1957年由描述年由描述)n鉴别方法：鉴别方法：n比较多导联心电图比较多导联心电图n采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。n 静脉注射、动作等静脉注射、动作等2:1房扑的特点房扑伴房扑伴2 2：1 1传导传导 2:1房扑的特点房扑的特点房扑房扑2:12:1传导传导,屏气后呈屏气后呈3:13:1和和4:14:1传导传导,可见可见F F波波2:1房扑的特点上图上图:房扑呈房扑呈
13、2:12:1传导传导下图下图:静推静推0.10.1后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟,可见可见F F波波2:1房扑的特点房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速最常见的室上性心动过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路称为功能性的纵向分离，即房室结双径路n折返的三要素：折返的三要素：n存在传导速度和不应期不同的两条路径存在传导速度和不应期不同的两条路径n其中一条出现单向阻滞其中一条出现单向阻滞n激动沿另一条传导缓慢径路传导，
14、再沿发生单向阻滞的径路逆传激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发一、慢一、慢-快型快型折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室一、慢一、慢-快型快型心电图特征心电图特征1.1.窄波心动过速窄波心动过速2 2间期间期70,3、导联、导联P波倒置波倒置三、慢三、慢-慢型房室结折返性心动过速慢型房室结折返性心动过速 1.1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波倒置波倒置 3 3波几乎位于间波几乎位于间 期期1/21/2 房室折返性心动过速n预激综合征预激综合征n 在房室之间存在
15、不同的旁路在房室之间存在不同的旁路n1.1.左侧游离壁：左侧游离壁：55%55%n2.2.右侧游离壁：右侧游离壁：9%9%n3.3.后间隔：后间隔：33%33%n4.4.前间隔：前间隔：3%3%1.顺向型房室折返性心动过速：顺向型房室折返性心动过速：（1）窄）窄（2）70（3）P波形态及旁路位置相关波形态及旁路位置相关慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（慢旁路引起的长间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（），可能是最常见的长室上速。），可能是最常见的长室上速。(1)(1)容易诱发容易诱发 较快窦律，较
16、晚的房早较快窦律，较晚的房早(2)(2)反复发作反复发作较快的窦性心律诱发较快的窦性心律诱发慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发较晚的房早诱发慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速(3)(3)靶点处旁路的逆传时间常常靶点处旁路的逆传时间常常100100(4)(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 (5)(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)(6)心动过速
17、依赖心房、心室的参及。心动过速依赖心房、心室的参及。(7)(7)小剂量的（小剂量的（0.10.10.20.2）静推后，能使慢旁道逆传阻断）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速一名一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速小结小结n窄窄 波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别n （1 1）P P波位置波位置n （2 2）P P关系关系n （3 3）发作及终止形式）发作及终止形式n （4 4）心内电生理检查要细心）心内电生理检查要细心n 房室刺激、激动顺
18、序、房室刺激、激动顺序、n 重整及拖带、重整及拖带、2 2刺激刺激心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用n由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此波的形态及时由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此波的形态及时限无鉴别价值限无鉴别价值n心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限 对比窦律及心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。一、逆行P波 1.P波位于波之间.()根据根据P P波的位置波的位置伴伴I房房速速2.P2.P波及波重叠波及波重叠 假假 S S波波 假假
19、rr波波 假假Q Q波波根据根据P波的位置波的位置（频率（频率、房室结、房室结前传功能）前传功能）根据根据P P波的位置波的位置伴伴I房速房速3.3.前前50%50%有有2 2种心动过速，再根据间期种心动过速，再根据间期 详细分为：详细分为：*间期间期70:70:70:房室折返性心动过速房室折返性心动过速 （）（）根据根据P波的位置波的位置应用对比的方法寻找应用对比的方法寻找P波波根据根据P波的位置波的位置II根据根据P波的位置波的位置I342312室上速鉴别诊断的步骤房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速发生及维持不需要心房、心室的参及，及逆行发生及维持不需要心房、心室的参及，及逆行P P
20、波的关系及兴波的关系及兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图体表心电图 （1 1）常无法看到逆行）常无法看到逆行P P波波 （2 2）在、）在、导联上的假性导联上的假性s s波、波、V1V1导联上的假性导联上的假性r r波波 根据根据P波的位置波的位置房室折返性心动过速房室折返性心动过速发生及维持需要心房、心室、房室结的共同参及。发生及维持需要心房、心室、房室结的共同参及。逆行逆行P P波：总在心室波之后，及波之间有等电位线。波：总在心室波之后，及波之间有等电位线。及窦性心律相比较，在段或及窦性心律相比较，在段或T T波上寻找高频波上寻找高频 电信号电信号
21、左侧旁路：逆传激动首先激动左房，左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行逆行P P波在波在I I、导联倒置，、导联倒置，V1V1导联直立导联直立 （或表现高尖（或表现高尖T T波）。波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行逆行P P波在波在I I、导联直立，、导联直立，V1V1导联倒置。导联倒置。根据根据P波的位置波的位置4.4.后后50%50%（长）心动过速（长）心动过速5 5种种 窦性心动过速窦性心动过速 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房性心动过速房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（）慢旁路逆
22、传的房室折返性心动过速（）2:1 2:1心房扑动心房扑动 根据根据P波的位置波的位置n1n 所有心动过速都有可能所有心动过速都有可能n1n 、根据根据P P数量的关系数量的关系根据根据P数量的关系数量的关系1 1波形态：波形态：心率快时心率快时P P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P P波显露。波显露。导联导联 直立：右房上部房速、窦速、直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道后间隔旁道根据根据P P数量
23、的关系数量的关系1.1.易被室早或心室刺激终止和诱发：易被室早或心室刺激终止和诱发：、2.2.易被房早或心房刺激终止和诱发：易被房早或心房刺激终止和诱发：、根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况：心动过速终止的情况：1.1.终止在逆传终止在逆传:、2.2.终止在前传：终止在前传：、根据发作和终止形式n有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。n观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化n 房速、不良窦速等房速、不良窦速等其他动态心电图其他动态心电
24、图1.1.有助于识别心动过速时的关系，观察心动过速起始及终止的部位有助于识别心动过速时的关系，观察心动过速起始及终止的部位2.2.可行终止、诱发、拖带、重整可行终止、诱发、拖带、重整 3.3.观察在药物作用下上述变化的关系观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长程序刺激时房室结传导时间跳跃延长6060S1S2S1S2或或2 2间期缩短间期缩短1010，S2RS2R延长延长6060S1RS1R跳跃延长跳跃延长 60 60；同一起搏周期中有两种同一起搏周期中有两种S1R1S1R1，无波脱落，两种，无波脱落，两种S1R1S1R1
25、之差之差6060。隐匿性旁道隐匿性旁道n心内电位图：心内电位图：n 观察窦律或心动过速时激动顺序观察窦律或心动过速时激动顺序n心房、心室刺激心房、心室刺激:n 分级递增分级递增,程序刺激程序刺激n特殊心脏刺激方法特殊心脏刺激方法:n 拖带拖带 2 2刺激刺激 n药物：药物：n 、心律平、心律平n迷走神经刺激迷走神经刺激:n 刺激咽部刺激咽部 压迫眼球压迫眼球 屏气屏气心内电生理检查n窄波心动过速的特点窄波心动过速的特点心电图特征心电图特征（自发或诱发）（自发或诱发）2:12:1传导可见传导可见终止心动过速终止心动过速可见可见波电交替波电交替罕见罕见常见（特别是快频率）常见（特别是快频率）罕见罕
26、见P P波位置波位置下壁导联总是负向下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据旁路心房插入部位根据心房起源点根据心房起源点P P波宽度波宽度窄窄根据旁路心房插入部位根据旁路心房插入部位根据心房起源点根据心房起源点差异性传导差异性传导少见少见常见常见少见少见n窄波心动过速诊断步骤窄波心动过速诊断步骤步骤步骤表现表现诊断诊断存在二度房室阻滞存在二度房室阻滞心房率心房率250250心房率心房率250 P P波及波及R R波相融波相融、额面额面P P波电轴波电轴向上向上低位房速、间隔旁路低位房速、间隔旁路横面横面P P波电轴波电轴右向左右向左左向右左向右右房房速、右侧旁路右房房速、右侧旁路左房房速、左侧
27、旁路左房房速、左侧旁路病 例 分析病例病例1长心动过速长心动过速快速心室刺激未影响心房频率快速心室刺激未影响心房频率房速房速病例病例2 2？R波脱落波脱落?心室不能拖带心动过速心室不能拖带心动过速心房可拖带心动过速心房可拖带心动过速病例病例2放电放电心动过速终止心动过速终止病例病例3u患者，女，患者，女，2222岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3 3年，近日发作频年，近日发作频繁繁心房心室均可诱发心房心室均可诱发诊断：诊断：室早可诱发室早可诱发室早有逆传室早有逆传小结小结窄波心动过速鉴别的关键点窄波心动过速鉴别的关键点1.1.自发或诱发房室阻滞自发或诱发房室阻滞2 2交替交替3 3波位置波位置4 4波的极性波的极性5.5.心动过速的诱发和终止心动过速的诱发和终止小结小结n窄窄 波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别n （1 1）P P波位置波位置n （2 2）P P关系关系n （3 3）发作及终止形式）发作及终止形式n （4 4）心内电生理检查要细心）心内电生理检查要细心n 房室刺激的激动顺序、房室刺激的激动顺序、n 重整及拖带重整及拖带n 2 2刺激刺激
