1、主讲教师：张佳主讲教师：张佳铜仁职业技术学院医学系铜仁职业技术学院医学系第十第十九九章章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒是来源于胎盘绒毛滋养细毛滋养细 胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌葡萄胎和绒毛膜癌教学目标n1、掌握葡萄胎的症状、体征及处理措施。n2、掌握侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的症状及处理措施。n3、熟悉侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别。第一节第一节 葡葡 萄萄 胎胎n定义定义-又称水泡状胎块又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛水肿变毛滋养细胞异常
2、增生，终未绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。n葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。不发生原处转移。n分为分为:完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎【病因病因】不明不明1.年龄：显著相关因素年龄：显著相关因素 40岁岁 100kIU/L，n持续不下降持续不下降 2.超声检查：超声检查：n B超超:增大子宫内落雪征增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿无孕囊和胎儿结构结构n 多普勒多普勒:无胎心，仅血流杂音无胎心，仅血流杂音 3.病理检查病理检查n刮宫物病检确诊刮宫物病检确诊【鉴别诊断鉴别诊断】n 流产
3、：易误诊先兆流产流产：易误诊先兆流产n 双胎：子宫大，双胎：子宫大，HCG偏高偏高n 羊水过多：子宫增大迅速羊水过多：子宫增大迅速【预后预后】n 完全性葡萄胎排空后完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫侵犯子宫 4%发生转移发生转移n 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎发展为持续性葡萄胎 一般不转移一般不转移【处理处理】1.迅速清除宫腔内容物迅速清除宫腔内容物：n8号号大管吸宫大管吸宫 轻柔刮宫轻柔刮宫(在输液、输血下进行）在输液、输血下进行）n子宫大于孕子宫大于孕12周周:吸刮宫吸刮宫2次（隔次（隔1周）周）n刮出物送病检刮出物送病检n2.预防性治疗：预防性治疗：n(1)(1)子宫
4、切除：子宫切除：n 年龄大于年龄大于40岁无生育要求者。岁无生育要求者。n(2)预防性化疗：预防性化疗：n 有恶变高危因素者。有恶变高危因素者。预防性化疗指征：预防性化疗指征：n年龄大于年龄大于40岁；岁；n清宫前血清宫前血HCG异常增高；异常增高；n清宫后清宫后HCG不呈进行性下降，不呈进行性下降，持续不降或升高；持续不降或升高；n子宫明显大于停经月份；子宫明显大于停经月份；n黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm；n滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；n可疑转移者；可疑转移者；n无条件随访者。无条件随访者。【随访随访】1.血血HCG测
5、定：测定：n清宫后每周一次至正常；清宫后每周一次至正常；n正常后：正常后：最初最初3个月，每周查一次；个月，每周查一次；第二个第二个3个月每个月每2周查一次；周查一次；以后每月一次持续半年；以后每月一次持续半年；第二年改为每半年复查一次，第二年改为每半年复查一次，共随访两年。共随访两年。n2.注意转移症状：注意转移症状：阴道流血阴道流血 咳嗽咳嗽 喀血喀血 阴道结节阴道结节n3.其他项目：妇检其他项目：妇检 胸片胸片 盆腔盆腔B超超n4.严格避孕严格避孕12年，年，宜用外用工具避孕宜用外用工具避孕第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎n 定定 义义：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫葡萄胎组织
6、侵入子宫肌层或转移至子宫外，属恶性滋养细胞肿瘤。外，属恶性滋养细胞肿瘤。n 多在葡萄胎清宫后多在葡萄胎清宫后6个月内发生。个月内发生。【病理病理】n1.大体观：大体观：子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。n2.镜检：镜检：病灶中可见病灶中可见绒毛结构绒毛结构或阴影，或阴影，滋养细胞滋养细胞有不同程度的增生有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。具有过度的侵蚀能力。n3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分组织学分型：根据滋养细胞增生程度分 型：肉眼见大量水泡型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少形似葡萄胎，出血少 型：肉眼见少量或中等量水泡型：肉眼见少量或中等量水泡,细
7、胞中度增生，细胞中度增生，有坏死有坏死,部分分化不良部分分化不良 型：型：大部分出血坏死，少量水泡大部分出血坏死，少量水泡,细胞高度细胞高度增生并分化不良增生并分化不良,镜下绒毛少，形态似绒癌镜下绒毛少，形态似绒癌【临床表现临床表现】n1葡萄胎排出后葡萄胎排出后HCG不降，不降，或一度降为正常，而后又升高。或一度降为正常，而后又升高。n2原发灶表现：原发灶表现：(1)阴道不规则出血：阴道不规则出血：葡萄胎排出后，阴道不规则出血葡萄胎排出后，阴道不规则出血 子宫复旧延迟，子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在 (2)子宫穿孔：子宫穿孔：腹痛、腹腔内出血。腹痛、腹腔内出血。3.转移灶表现：
8、转移灶表现：部位依次肺、阴道、宫旁、脑。部位依次肺、阴道、宫旁、脑。n肺：最常见肺：最常见的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。n阴道：紫兰色结节，阴道：紫兰色结节，溃破后大量出血。溃破后大量出血。n 脑：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，脑：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，脑转移者死亡率极高。脑转移者死亡率极高。4.体征：体征：n 子宫增大，复旧延迟；子宫增大，复旧延迟；n 黄素化囊肿持续存在；黄素化囊肿持续存在；n 宫旁出现转移性肿块。宫旁出现转移性肿块。【诊断诊断】n1.病史和临床表现病史和临床表现n2.葡萄胎清除后葡萄胎清除后8周周HCG持续未正常，持续未正常，
9、或或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎残正常后又升高，已排除葡萄胎残留、黄素囊肿或再妊。留、黄素囊肿或再妊。n3.B超：子宫壁显示蜂窝状病灶超：子宫壁显示蜂窝状病灶n4.组织学诊断：组织学诊断：侵入子宫肌层或宫外转移灶中侵入子宫肌层或宫外转移灶中 查及绒毛结构。查及绒毛结构。n5.子宫碘油造影：龛影、子宫碘油造影：龛影、充盈缺损、造影剂溢入静脉充盈缺损、造影剂溢入静脉n6.X线片、线片、CT、MRI：肺野外带单个或多个阴影。肺野外带单个或多个阴影。【鉴别诊断鉴别诊断】n 残存葡萄胎、残存葡萄胎、n 绒癌、绒癌、n 再次妊娠等再次妊娠等【预后预后】n一般均能治愈，一般均能治愈，n个别病例死于脑转移
10、。个别病例死于脑转移。n型常发展为绒癌型常发展为绒癌【治疗治疗】一一.治疗原则治疗原则n同绒毛膜癌处理同绒毛膜癌处理n化疗化疗为主为主n手术处理并发症手术处理并发症【随访随访】第第1年每月年每月1次次 第第23年年 每每3月月1次次 第第45年年 每年每年1次次 此后此后 每每2年年1次次第三节第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌 n高度恶性的滋养细胞肿瘤高度恶性的滋养细胞肿瘤n细胞失去绒毛或葡萄胎样结构，细胞失去绒毛或葡萄胎样结构，n散在地侵蚀子宫肌层或散在地侵蚀子宫肌层或n通过血行转移至全身。通过血行转移至全身。【病理病理】n病变主要发生在子宫病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。也有只发
11、现转移灶而未见原发灶。n 大体观：大体观：单个或多个宫壁肿瘤单个或多个宫壁肿瘤 切面暗红色结节切面暗红色结节 质脆易出血质脆易出血 多伴出血多伴出血 坏死坏死 感染感染n 镜下观：镜下观：滋养细胞增生，排列紊乱滋养细胞增生，排列紊乱 组织出血坏死，组织出血坏死，无绒毛结构无绒毛结构，或仅见绒毛鬼影。，或仅见绒毛鬼影。肉眼观肉眼观【转移转移】n 主要为主要为血行转移血行转移，n 很少淋巴转移。很少淋巴转移。n 转移部位：转移部位：n 肺肺（80%）、阴道（）、阴道（30%）、）、n 脑（脑（10%）、肝（）、肝（10%）【临床表现临床表现】n 继发于继发于葡萄胎、流产、足月产葡萄胎、流产、足月产
12、后，后，67.2%患者在一年内发病。患者在一年内发病。1.不规则阴道流血：不规则阴道流血：最主要症状。最主要症状。无原发灶可不出血。无原发灶可不出血。HCG作用可有闭经作用可有闭经 2.腹痛：腹痛：侵犯子宫壁致宫腔积血或子宫穿孔引起。侵犯子宫壁致宫腔积血或子宫穿孔引起。n3.盆腔包块：盆腔包块：n 增大的子宫、增大的子宫、n 黄素化囊肿、黄素化囊肿、n 阔韧带血肿等。阔韧带血肿等。n 4转移症状：转移症状：（1）肺转移：血痰）肺转移：血痰 喀血喀血 肺不张肺不张 胸痛胸痛 血胸血胸 X线片肺棉球状结节，甚者团块状。线片肺棉球状结节，甚者团块状。（2）阴道转移：多位于下段前壁）阴道转移：多位于下
13、段前壁 阴道壁见紫兰色结节阴道壁见紫兰色结节,破溃后引起大破溃后引起大出血。出血。n（3）脑转移：多继发于肺转移后，病程分为）脑转移：多继发于肺转移后，病程分为3期，期，n 早期瘤栓期：局部缺血，早期瘤栓期：局部缺血，一过性失语、失明、一过性失语、失明、神志不清、猝然跌倒。神志不清、猝然跌倒。n 脑瘤期：头痛、呕吐、脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷。抽搐、偏瘫甚至昏迷。n 脑疝期：病人突然死亡。脑疝期：病人突然死亡。n 4）其它症状：）其它症状：继发贫血、感染、继发贫血、感染、恶液质恶液质 肝转移黄疸，肝痛等肝转移黄疸，肝痛等【诊断诊断】n1.临床特点：临床特点：先期妊娠后或葡萄胎先期妊
14、娠后或葡萄胎1年后出现阴道不规则流血，年后出现阴道不规则流血，或转移灶症状，并伴或转移灶症状，并伴HCG升高升高n葡萄胎刮宫后恶变葡萄胎刮宫后恶变：半年内为恶葡半年内为恶葡 半年至半年至1年恶葡与绒癌均可能年恶葡与绒癌均可能 1年后可考虑绒癌年后可考虑绒癌 确诊需组织学鉴别确诊需组织学鉴别n2.血血-HCG：诊断绒癌的最重要手段：诊断绒癌的最重要手段 HCG降至正常的时限：降至正常的时限：人流后人流后30日日 自然流产后自然流产后19日日 足月分娩后足月分娩后12日日 异位妊娠终止后异位妊娠终止后89日日n3影像学检查：影像学检查：（1）B超：宫内超：宫内/宫旁病灶宫旁病灶 （2）子宫碘油造影
15、：）子宫碘油造影：（3）胸片：肺转移）胸片：肺转移 （4）CT、MRI：可发现早期转移灶。可发现早期转移灶。n4标本组织学诊断：标本组织学诊断：大片滋养细胞分化不良大片滋养细胞分化不良 未见绒毛结构未见绒毛结构 可伴出血坏死可伴出血坏死n【治疗治疗】原则以化疗为主，手术为辅。原则以化疗为主，手术为辅。1化疗：全身用药化疗：全身用药 化疗副反应：化疗副反应：n 造血系统功能障碍；造血系统功能障碍；n 消化道反应；消化道反应；n 肝功能异常；肝功能异常；n 脱发常见。脱发常见。停药指征：停药指征：n 化疗至症状、体征消失；化疗至症状、体征消失；每周每周1次测次测HCG，3次正常，次正常，再巩固再巩
16、固23个疗程。个疗程。n 随访随访5年无复发为治愈。年无复发为治愈。2.手术：手术：指征：子宫穿孔、耐药病灶，指征：子宫穿孔、耐药病灶，术式：子宫次广泛切除术术式：子宫次广泛切除术 或转移病灶切除。或转移病灶切除。3转移瘤处理：转移瘤处理：n 阴道转移：阴道转移：5-FU局部注射。局部注射。n 宫旁转移：宫旁转移：经阴道局部注射经阴道局部注射5-FU。n 肺转移：肺转移：对耐药病灶可切除患叶。对耐药病灶可切除患叶。n 脑转移：脑转移：除静滴外，鞘内注射除静滴外，鞘内注射MTXn随访时间。随访时间。第一年每月第一年每月1次；次；一年后一年后3月月1次，至次，至3年；年；再每年再每年1次，至次，至5年；年；此后每此后每2年年1次至终生次至终生
