1、2化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎Purulent Meningitis3概述概述定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎定义：各种化脓性细菌引起的脑膜炎症症临床特点：急性发热、惊厥、意识障临床特点：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变脊液脓性改变 4致病菌和入侵途径致病菌和入侵途径最常见病原菌：最常见病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌杆菌入侵途径：入侵途径：血行感染血行感染邻近组织器官感染邻近组织器官感染与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道5临床表现临床表现感染中毒症状：发热，皮肤瘀点瘀斑感染中毒症状：发热，
2、皮肤瘀点瘀斑脑功能障碍症状：意识改变或惊厥脑功能障碍症状：意识改变或惊厥颅内压增高表现：头痛、呕吐，前囟饱颅内压增高表现：头痛、呕吐，前囟饱满、颅缝增宽、视乳头水肿满、颅缝增宽、视乳头水肿脑膜刺激征：颈项强直，脑膜刺激征：颈项强直，Kernig Kernig 征征（+），），Brudzinski Brudzinski（+）6化脑不典型表现化脑不典型表现3个月以内小婴儿，临床表现不典型：体温可高可低或不发热，甚至体温不升颅内压增高表现可不明显惊厥可不典型，多为微小发作脑膜刺激征不明显7诊断诊断病史病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查8体格检查体格检查一般情况：生命体征、神志一般情况：生命体征、神
3、志皮肤：破溃感染、瘀斑瘀点皮肤：破溃感染、瘀斑瘀点头颅：前囟张力、头围、瞳孔头颅：前囟张力、头围、瞳孔神经系统：脑膜刺激征，颅神经麻痹神经系统：脑膜刺激征，颅神经麻痹9辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查10实验室检查实验室检查脑脊液：确诊本病的重要依据脑脊液：确诊本病的重要依据 血培养：帮助寻找致病菌血培养：帮助寻找致病菌 皮肤瘀斑瘀点涂片：确诊脑膜炎双球皮肤瘀斑瘀点涂片：确诊脑膜炎双球菌菌血常规：间接反映细菌感染血常规：间接反映细菌感染血清降钙素原：细菌感染的参考指标血清降钙素原：细菌感染的参考指标MRI增强显影显示脑膜强化影像学检查影像学检查12鉴别诊断鉴别诊断病原学
4、鉴别病原学鉴别 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎13鉴别诊断鉴别诊断症状鉴别症状鉴别 热性惊厥热性惊厥 脑脓肿脑脓肿 颅内出血颅内出血 肿瘤性脑膜炎肿瘤性脑膜炎14治疗治疗n 抗生素治疗抗生素治疗n 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n 对症支持治疗对症支持治疗15抗生素治疗抗生素治疗用药原则用药原则 早期早期 足量足量 足疗程足疗程 静脉用药静脉用药 易通过血脑屏障药物易通过血脑屏障药物16病原不明病原不明 首选头孢噻肟（首选头孢噻肟（200mg/kgd200mg/kgd）、）、头孢曲松（头孢曲松（l00mg/kgdl00mg/kgd）疗效不
5、理想时可联用万古霉素疗效不理想时可联用万古霉素（60mg/kgd60mg/kgd）对对内酰胺类药物过敏者可改用氯内酰胺类药物过敏者可改用氯霉素（霉素（l00mg/kgdl00mg/kgd）抗生素治疗抗生素治疗17抗生素治疗抗生素治疗病原明确病原明确 肺炎链球菌：青霉素肺炎链球菌：青霉素4040万万6060万万U/kgdU/kgd脑膜炎球菌：首选青霉素，剂量同前脑膜炎球菌：首选青霉素，剂量同前少数耐青霉素者需选用前述第三代头孢少数耐青霉素者需选用前述第三代头孢菌素菌素18流感嗜血杆菌：氨苄青霉素流感嗜血杆菌：氨苄青霉素200mg/kgd200mg/kgd，耐药者使用上述第三代，耐药者使用上述第三
6、代头孢菌素联合美罗培南头孢菌素联合美罗培南抗生素治疗抗生素治疗19抗生素治疗抗生素治疗抗生素疗程：抗生素疗程：肺炎链球菌肺炎链球菌:流感嗜血杆菌脑膜炎：流感嗜血杆菌脑膜炎：脑膜炎球菌：脑膜炎球菌：7 7天天 1014天20抗生素治疗抗生素治疗抗生素疗程：抗生素疗程：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：10101414天天革兰阴性杆菌脑膜炎：革兰阴性杆菌脑膜炎：10101414天天若有并发症或经过不正规治疗的患者，若有并发症或经过不正规治疗的患者，还应适当延长疗程还应适当延长疗程21肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素机制：抑制炎症因子产生、降低血管机制：抑制炎症因子产生、降低血管通透性、减轻脑水肿通透性、
7、减轻脑水肿用法：地塞米松用法：地塞米松0.6mg/0.6mg/（kgdkgd），），分分4 4次静脉注射，一般连续用次静脉注射，一般连续用2 23 3天天强调：在首剂抗生素应用之前或应用强调：在首剂抗生素应用之前或应用同时使用同时使用22对症支持治疗对症支持治疗严密监测生命体征严密监测生命体征及时处理颅内高压及时处理颅内高压,预防脑疝发生预防脑疝发生控制惊厥发作控制惊厥发作维持体内水电解质和酸碱平衡维持体内水电解质和酸碱平衡23并发症并发症硬脑膜下积液硬脑膜下积液 脑室管膜炎脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征脑积水脑积水 各种神经功能障碍各种神经功能障碍24硬脑膜下积液
8、硬脑膜下积液发生率：约发生率：约30306060好发年龄：好发年龄：1 1岁以内婴儿岁以内婴儿病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链球菌较多球菌较多发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透性增加性增加25硬膜下积液硬膜下积液治疗治疗484872h72h后体温不退或热退数日后体温不退或热退数日后复升后复升治疗治疗484872h72h后出现进行性前囟饱满、后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等意识障碍等26硬膜下积液硬膜下积液 颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳颅骨透光检查（颅骨透照试验
9、）阳性性 硬膜下穿刺放液，积液大于硬膜下穿刺放液，积液大于2ml2ml，蛋，蛋白质定量白质定量 0.4g 0.4gL L CT CT、MRI MRI 检查见硬膜下积液特征检查见硬膜下积液特征27硬膜下积液硬膜下积液28脑室管膜炎脑室管膜炎 临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重压增高、意识障碍、感染中毒症状重 诊断：诊断：（1 1）脑室穿刺：白细胞数）脑室穿刺：白细胞数5050106106L L、糖糖1.6mmol400mg400mgL L（2 2）CTCT、MRIMRI检查：脑室稍扩大检查：脑室稍扩大29抗利尿激素异常分泌综合征抗
10、利尿激素异常分泌综合征病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌致抗利尿激素不适当分泌临床表现：低钠血症、血浆渗透压降临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识碍、甚至昏迷碍、甚至昏迷30脑积水脑积水交通性脑积水：脑室内交通性脑积水：脑室内CSFCSF通路阻通路阻塞塞非交通性脑积水：非交通性脑积水：CSFCSF吸收障碍吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张烦躁不安，头皮静脉扩张31脑积水脑积水脑积水脑积水32并发症治疗并发症治疗n硬膜下积
11、液：穿刺放液，每次、每硬膜下积液：穿刺放液，每次、每侧不超过侧不超过15ml15ml。个别迁延不愈者，。个别迁延不愈者，需外科手术引流需外科手术引流n脑室管膜炎：选择合适抗生素鞘内脑室管膜炎：选择合适抗生素鞘内注射或脑室内注入注射或脑室内注入33n抗利尿激素异常分泌综合征：适当抗利尿激素异常分泌综合征：适当限制液体入量，低钠血症严重者酌限制液体入量，低钠血症严重者酌情补充钠盐情补充钠盐n脑积水：手术治疗脑积水：手术治疗并发症治疗并发症治疗34死亡率相关因素：死亡率相关因素：病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）年龄（年龄（6 6个月）个月）脑脊液中细菌量脑脊液中细
12、菌量治疗前惊厥持续时间（治疗前惊厥持续时间（4 4天）天）伴有昏迷或局灶性神经系统体征伴有昏迷或局灶性神经系统体征预后预后351.化脓性脑膜炎常见致病菌2.致病菌入侵途径3.简述化脑典型临床表现 4.试述化脑不典型表现5.诊断化脑的重要的实验室依据6.哪些脑膜炎需要与化脑鉴别，如何鉴别7.化脑常见并发症思考题思考题368.什么情况下考虑硬膜下积液的可能什么情况下考虑硬膜下积液的可能9.化脑抗生素治疗的用药原则化脑抗生素治疗的用药原则10.试述常见病原菌治疗的抗生素、剂量、疗程试述常见病原菌治疗的抗生素、剂量、疗程11.试述硬膜下积液治疗的具体方法试述硬膜下积液治疗的具体方法12.目前已有哪些脑膜炎疫苗面世目前已有哪些脑膜炎疫苗面世13.化脑死亡率相关因素有哪些化脑死亡率相关因素有哪些思考题思考题
