1、复习题v1临床表现为稽留热的疾病常见于:v A大叶性肺炎v B败血症v C风湿热v D疟疾v2弛张热型伴有寒战者常见于：v A麻疹v B伤寒v C病毒性肝炎v D败血症AD1v3发热的病因最多见者为:A感染 B变态反应 C内分泌代谢障碍 D体温调节中枢功能紊乱v4.引起呼吸困难的病因最多见的是 A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神经精神因素 AA2v 5.在呼吸系统疾病中,突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列最多见的情况是 A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病 D.肺疾病 E.气道阻 v6.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为 A.呼吸不规则 B.发绀
2、明显 C.呼吸深而慢 D.出现三凹征 v 7.下列引起呼气性呼吸困难的疾病是 A.白喉 B.喉水肿 C.器官异物 D.支气管哮喘 EDD3v 8.引起混合性呼吸困难的疾病是哪种 A.气胸 B.喉痉挛 C.气管异物 D.支气管哮喘 v 9.下列哪种疾病可出现中毒性呼吸困难 A.癔病 B.尿毒症 C.脑出血 D.脑膜炎 v10.夜间阵发性呼吸困难最常见于 A.急性左心功能不全 B.右心功能不全 C.胸腔大量积液 D.慢阻肺ABA4 第六章第六章 常见急症症状与急救（常见急症症状与急救（二二）毕节医学高等专科学校主讲教师:罗锴咯血和呕血与咯血和呕血与黑便黑便教学目标教学目标v1 1、理解咯血、呕血与
3、黑便的病因和临床表现、理解咯血、呕血与黑便的病因和临床表现v2 2、分析咯血、呕血与黑便常见的疾病的诊断、分析咯血、呕血与黑便常见的疾病的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断,以及急救措施以及急救措施6一、临床一、临床表现表现v咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状以咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状以及伴随症状及伴随症状对咯血病因的诊断与鉴别诊断有重对咯血病因的诊断与鉴别诊断有重要价值。要价值。v长期卧床、骨折、外伤、及心脏病、口服避孕长期卧床、骨折、外伤、及心脏病、口服避孕药者药者,咯血伴胸痛、晕厥，考虑咯血伴胸痛、晕厥，考虑肺栓塞肺栓塞。v40岁以上的吸烟男性考虑岁以上的吸烟男性考虑肺癌。肺癌。
4、v女性于月经周期或流产葡萄胎后咯血，考虑女性于月经周期或流产葡萄胎后咯血，考虑子子宫内膜异位或绒毛癌肺转移。宫内膜异位或绒毛癌肺转移。v年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，考年轻女性，反复慢性咯血，不伴其他症状，考虑支气管腺瘤虑支气管腺瘤7第三节第三节 咯血咯血v是指喉是指喉以下呼吸道以下呼吸道和和肺组织肺组织的的出血出血,血液血液随咳嗽随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。咯血量有很大差异咯血量有很大差异:v少量咯血：少量咯血：24小时咯血量在小时咯血量在100ml以内以内,仅表现为痰仅表现为痰中带血。中带血。v中等量咯血：中等量咯血：24
5、小时小时咯血量咯血量100500ml,咯血前可有咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆喉痒、胸闷、咳嗽等先兆,咯出鲜红色血液。咯出鲜红色血液。v大量咯血：大量咯血：24小时小时咯血量达咯血量达500ml以上，或一次咯以上，或一次咯血血300500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。8呼吸系统疾病呼吸系统疾病:为咯血的常见病因。为咯血的常见病因。v 1 1、支气管疾病、支气管疾病v 2 2、肺部疾病、肺部疾病 咯血的主要原因首推咯血的主要原因首推肺结核肺结核。v 3 3、心心肺肺血管疾病血管疾病：较常见的：
6、较常见的二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v 4 4、全身性、全身性疾病：疾病：v血液病血液病v急性传染病急性传染病v风湿性疾病风湿性疾病vDICDIC 9v咯血伴发热、胸痛咯血伴发热、胸痛,发病急骤首先考虑发病急骤首先考虑肺内急性肺内急性炎症。炎症。v咯血伴脓臭痰考虑咯血伴脓臭痰考虑肺化脓症或支气管扩张合并肺化脓症或支气管扩张合并感染。感染。v咯血伴巧克力色脓痰而有肝脏症状，考虑咯血伴巧克力色脓痰而有肝脏症状，考虑阿米阿米巴脓肿穿透肺。巴脓肿穿透肺。v咯血伴血尿者考虑咯血伴血尿者考虑肺出血肾炎综合征。肺出血肾炎综合征。v咯血伴发热、关节痛、皮下结节考虑咯血伴发热、关节痛、皮下结节考虑结缔组织结缔组织病。病
7、。10（二）体检v杵状指多见于见于肺癌、支气管扩张和肺脓肿v全身体检加肺部体检全身体检加肺部体检,重点在肺部检查重点在肺部检查。v听诊呼吸音减弱或（和）出现啰音，对侧呼吸听诊呼吸音减弱或（和）出现啰音，对侧呼吸音良好，说明出血在该侧。音良好，说明出血在该侧。v局限性肺及支气管喘鸣音，说明支气管腔内病局限性肺及支气管喘鸣音，说明支气管腔内病变，如变，如:肺癌或异物肺癌或异物11（三）辅助检查v1.痰检查v2.凝血机制检查:血小板计数（100300X109）、凝血时间（412分钟）、凝血酶原时间（1113秒）v3、胸部X线检查：必要时行胸部后前位及侧位摄片、体层及CT摄影。v胸部平片有圆形支气管影
8、、双轨征有利于支气管扩张诊断。v气液平面支持肺脓肿的诊断12二、诊断及鉴别诊断二、诊断及鉴别诊断v系统采集病史及体检系统采集病史及体检,对诊断确立尤其重要。对诊断确立尤其重要。v血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症、肺出血毛细血管扩张症、肺出血-肾炎综合征等有时肾炎综合征等有时以咯血为主要症状就诊。以咯血为主要症状就诊。v二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰亦二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰亦可咯血。应注意心脏病史，认真检查，排除可咯血。应注意心脏病史，认真检查，排除心源性咯血。心源性咯血。13三、处理原则三、处理原则v原则原则:咯血急
9、诊治疗重点在于及时咯血急诊治疗重点在于及时制止出血制止出血;保保持持呼吸道畅通呼吸道畅通,防治防治气道阻塞气道阻塞，维持患者的，维持患者的生生命功能命功能；同时进行；同时进行病因治疗病因治疗。v（一）一般处理（一）一般处理v少量咯血少量咯血,无须处理，适当减少活动，对症治疗。无须处理，适当减少活动，对症治疗。v中等量咯血卧床休息。中等量咯血卧床休息。v大量咯血应绝对卧床休息。大量咯血应绝对卧床休息。v（注意注意:侧卧位，出血部位不明取平卧位侧卧位，出血部位不明取平卧位）14v（二）止血药物的应用（二）止血药物的应用v1、一般止血药、一般止血药 维生素维生素K;10mg肌注或缓慢静注肌注或缓慢静
10、注12次次/天；或口服天；或口服48mg,23次次/天天,能促使肝脏合成凝血酶原，促进凝能促使肝脏合成凝血酶原，促进凝血。血。卡巴克洛（安络血）卡巴克洛（安络血）:510mg po Tid或或1020mg肌注，肌注，23次次/天。能降低毛细血管通透性，缩短出天。能降低毛细血管通透性，缩短出血时间。血时间。注：癫痫与精神病患者忌用。注：癫痫与精神病患者忌用。15（三）纤维支气管镜下止血（三）纤维支气管镜下止血v2、垂体后叶素、垂体后叶素v大咯血大咯血,510U加入加入25%葡萄糖液葡萄糖液2040ml缓慢缓慢静注（静注（1020分钟）分钟），26小时后可重复静注。小时后可重复静注。v或者以或者以
11、1020U加入加入250500ml葡萄糖液葡萄糖液静滴静滴。（四）支气管动脉栓塞术（四）支气管动脉栓塞术16四、大咯血并发证的抢救四、大咯血并发证的抢救v窒息窒息:易易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者静、镇咳药及精神极度紧张患者。主要致死原因主要致死原因。v失血性休克失血性休克：大量咯血后：大量咯血后,患者失血过多。患者失血过多。v肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或吸音减弱或消失消失;v继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干
12、湿罗音；干湿罗音；v除上述并发症以外还有结核病灶的播散、贫血、除上述并发症以外还有结核病灶的播散、贫血、吸入性肺炎等吸入性肺炎等17紧急抢救!（一）（一）窒窒息表现息表现v表现为咯血过程中突然咯血减少或表现为咯血过程中突然咯血减少或停止停止,进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍障碍;18（二）出血性休克表现（二）出血性休克表现v主要观体现在神志、皮肤颜色温度、脉搏、血压主要观体现在神志、皮肤颜色温度、脉搏、血压等方面。等方面。v早期表现早期表现:神清神清,皮肤苍白冰冷，脉博皮肤苍白冰冷，脉博10
13、0次次/分分血压正常或升高。血压正常或升高。v中期表现：神清，皮肤明显苍白湿冷，脉搏中期表现：神清，皮肤明显苍白湿冷，脉搏120 次次/分，血压降低（分，血压降低（收缩压收缩压100mmHg）v晚期表现：神志不清，皮肤显著苍白厥冷，脉细晚期表现：神志不清，皮肤显著苍白厥冷，脉细弱或摸不到，血压降低（弱或摸不到，血压降低（70mmHg）或测不出。或测不出。积极抗休克!19（三）、急救措施（三）、急救措施二、失血性休克二、失血性休克:可适量输血或用血浆代用可适量输血或用血浆代用品品,适量使用血管活性药物如阿拉明、多巴适量使用血管活性药物如阿拉明、多巴胺，以维持基本正常血压胺，以维持基本正常血压一、
14、窒息一、窒息:（1）体位引流）体位引流（2）清除积血）清除积血（3）高流量吸氧）高流量吸氧（4）其他措施）其他措施20考点链接考点链接v患者患者,男性男性，45岁岁。前几天，因吃鱼被鱼刺卡。前几天，因吃鱼被鱼刺卡喉，经大量咳嗽和吞咽动作后，卡喉感觉消失。喉，经大量咳嗽和吞咽动作后，卡喉感觉消失。近近2日来咳痰发现痰中带血丝日来咳痰发现痰中带血丝，即来我院就诊。即来我院就诊。体检体检:右侧右侧肺肺局部听诊局部听诊哮鸣音哮鸣音且且呼吸呼吸音减低音减低，患者有吸烟史。患者有吸烟史。v题题1：该患者的咯血属于：该患者的咯血属于：vA.少量咯血少量咯血vB.中量咯血中量咯血vC.大量咯血大量咯血vD.正
15、常咯血正常咯血vE.以上均不是以上均不是A21Av题题2:单凭上述内容单凭上述内容,该患者该患者可能的可能的初步初步诊断诊断是是vA.支气管异物支气管异物vB.支气管扩张支气管扩张vC.肺栓塞肺栓塞vD.急性支气管炎急性支气管炎vE.慢性慢性支气管炎支气管炎22Cv题题3 经胸部经胸部X线检查后线检查后,发现右肺边缘有发现右肺边缘有孤立性圆形块影，边缘毛糙。请问患者孤立性圆形块影，边缘毛糙。请问患者应确诊为应确诊为:vA.右则大支气管异物右则大支气管异物vB.右则肺栓塞右则肺栓塞vC.右则周围型肺癌右则周围型肺癌vD.右则肺脓肿右则肺脓肿vE.以上均不是以上均不是23第四节第四节 呕血与黑便呕
16、血与黑便v呕血呕血:是是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化化器官器官,包括包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。液从口腔呕出，称为呕血。v黑便黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外，：呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称黑便。形成粘稀发亮的柏油样便称黑便。24一、病一、病 因因v1.食管食管疾病疾病:如如食管癌等。食管癌等。v2.胃及十二指肠疾病
17、胃及十二指肠疾病：如消化性溃疡：如消化性溃疡(最常见最常见)、胃、胃癌等。癌等。v3.肝、胆疾病肝、胆疾病：如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲：如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲张破裂、胆石症等。张破裂、胆石症等。v4.胰腺疾病胰腺疾病：胰腺癌等。：胰腺癌等。5.急性传染病急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等：如流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.血液病血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。碍性贫血等。v7.其他其他：尿毒症等。：尿毒症等。25二、临床表现v（一）一）.呕呕血与黑粪血与黑粪v上消化道出血的特征表现上消化道出血的特征表现,黑粪一定有
18、，但不一定黑粪一定有，但不一定有呕血。性状根据出血部位，在胃肠道内停留时间有呕血。性状根据出血部位，在胃肠道内停留时间决定。决定。v呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色。褐色。26v（二）二）.失血的表现失血的表现v(1)急性失血的急性失血的表现表现:上上消化道出血在消化道出血在1000ml以下以下,主要主要表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快。脉搏增快。v(2)急性周围循环衰竭表现急性周围循环衰竭表
19、现：上消化道出血在：上消化道出血在1000ml以上，可有烦躁不安或神志不清、脉搏增以上，可有烦躁不安或神志不清、脉搏增快快(P120次次/分分)、血压下降、血压下降(收缩压收缩压80mmHg)、脉压差变窄脉压差变窄(2530mmHg)、面色苍白、四肢湿、面色苍白、四肢湿冷、少尿或无尿等。冷、少尿或无尿等。27v（三）三）.发热发热v出血后出血后24h内多可有内多可有发热发热,一般一般不超过不超过38.50C，持，持续续35天。天。v（四）四）.氮氮质血症质血症v因肠道中血液的蛋白质消化产物被因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收吸收;出血出血导致导致周围循环衰竭，可引起氮质血症。故在出血数小周围循
20、环衰竭，可引起氮质血症。故在出血数小时后血中时后血中 尿素氮开始上升，尿素氮开始上升，2448小时可达高峰。小时可达高峰。如无继续出血如无继续出血34天即可降至正常。天即可降至正常。28二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、呕血要与红色的呕吐物如西红柿、红酒等、呕血要与红色的呕吐物如西红柿、红酒等v2、呕呕血伴血伴上上腹痛腹痛:消化性溃疡消化性溃疡等。等。v2、呕血伴、呕血伴肝、脾大肝、脾大：肝硬化、肝癌等。：肝硬化、肝癌等。v3、呕血伴、呕血伴皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病等。：血液病等。v4、呕血伴、呕血伴黄疸黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等。：胆系疾病、钩端螺旋体病等。v5、呕血伴、呕血伴左锁骨
21、上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等：胃癌等。v6、黑便要与食用动物血液后或应用铁剂与铋剂后黑便要与食用动物血液后或应用铁剂与铋剂后的黑色粪相区别。的黑色粪相区别。29v(五五).辅助检查辅助检查v1.实验室检查实验室检查 血常规、血细胞比容、血型、出凝血常规、血细胞比容、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验血时间、大便或呕吐物的隐血试验,肝功能及血肌肝功能及血肌酐，尿素氮等。酐，尿素氮等。v2.特殊检查特殊检查v（1）内镜检查内镜检查 当前当前首选的诊断方法首选的诊断方法，诊断价值，诊断价值高，阳性率一般达高，阳性率一般达78%95%。v（2）选择性血管造影选择性血管造影 针对肠血管畸
22、形、小肠平针对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤有滑肌瘤有很高诊断价值很高诊断价值;最适宜于活动性出血时做最适宜于活动性出血时做检查，阳性率达检查，阳性率达50%77%。30三、急救处理三、急救处理v一一.快速评估和液体复苏。快速评估和液体复苏。v二二.药物治疗药物治疗v1.抑酸药抑酸药 0.9%NS 100mlX1瓶瓶 法莫替丁法莫替丁 20mg ivgtt 奥美拉唑奥美拉唑 40mg ivgtt Bidv2.血管加压素每分钟血管加压素每分钟0.20.6U,主要是用于主要是用于胃食管胃食管静脉曲张出血。静脉曲张出血。31v（三）胃管和灌洗（三）胃管和灌洗v 呕血物明确为血液呕血物明确为血液,则可以不放
23、置胃管。如无急诊胃镜条件，则可以不放置胃管。如无急诊胃镜条件，则应放置管，以明确存在消化道出血。则应放置管，以明确存在消化道出血。便血患者放置胃管便血患者放置胃管很重要，因为很重要，因为10%15%的上消化道出血的患者有便血存在。的上消化道出血的患者有便血存在。通常用冰盐水洗胃，但目前不推荐。通常用冰盐水洗胃，但目前不推荐。v（四）内镜下止血（四）内镜下止血v 是是最准确最准确的诊断上消化道出血的方法，同时有的诊断上消化道出血的方法，同时有治疗功能治疗功能，起效迅速、疗效确切起效迅速、疗效确切。（可喷洒和注射、热凝治疗和止血。（可喷洒和注射、热凝治疗和止血夹止血、硬化治疗或结扎止血）夹止血、硬
24、化治疗或结扎止血）v（五）气囊填塞（五）气囊填塞v 三腔二囊管，控制急性出血率达三腔二囊管，控制急性出血率达90%。充气后可维持充气后可维持1224小时，以后每小时，以后每46小时放松小时放松1次，视情况而定放松时次，视情况而定放松时间间530分钟。分钟。v（六）手术治疗（六）手术治疗32 表表3-1 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别要点鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病病 因因 肺结核、支气管、支气肺结核、支气管、支气 消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、管扩张肺炎、心脏病管扩张肺炎、心脏病 食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张出血前症状出血前症状 喉部发痒、胸闷、喉部发痒、胸闷、上腹部不适、上腹部不适、咳嗽等咳嗽等 恶心呕吐等恶心呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，呕血停止后有，呕血停止后 仍持续数日仍持续数日出血后痰性状出血后痰性状 痰中带血，常持续数日痰中带血，常持续数日 无痰无痰33完完34
