1、CompanyLOGO缺血性脑卒中缺血性脑卒中 溶栓病例分析溶栓病例分析1 1例例性别：男性；性别：男性；年龄：年龄：5252岁；岁；身高：身高：174cm174cm；体重：体重：72kg 72kg 体重指数：体重指数：29.79kg/m29.79kg/m2 2；主诉：左侧肢体乏力伴言语不能主诉：左侧肢体乏力伴言语不能3 3小时余；小时余；入院时间：入院时间：20122012年年1010月月2323日；日；病史摘要病史摘要 患者于患者于1010月月2323日无明显诱因突然出现日无明显诱因突然出现不能言语，右侧肢不能言语，右侧肢体无力症状，体无力症状，无头痛头昏，无肢体麻木。入我院急诊科就诊，无
2、头痛头昏，无肢体麻木。入我院急诊科就诊，患者自发病以来，精神差，大小便正常，体重未有明显变化。患者自发病以来，精神差，大小便正常，体重未有明显变化。急诊头颅急诊头颅CTCT示：未见出血病灶；示：未见出血病灶；心电图示：快速型心房纤维性颤动；心电图示：快速型心房纤维性颤动；心脏超声：主动脉硬化、左室舒张功能减低、收缩功能正常；心脏超声：主动脉硬化、左室舒张功能减低、收缩功能正常；颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成；颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成；病史摘要病史摘要入院检查：入院检查：T 36.2T 36.2，P 85P 85次分，次分，BP 187BP 187112mmHg
3、112mmHg；查体查体:颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻颈软无抵抗，克氏征阴性，嗜睡，混合性失语，右侧鼻 唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力1-21-2级，右上肢坠落试验级，右上肢坠落试验（+），右下肢肌力），右下肢肌力3 3级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减级，左侧肢体正常，右侧肢体腱反射减弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检弱，左侧肢体腱反射正常，面部及四肢深浅感觉未能配合检查，右下肢病理征阳性。查，右下肢病理征阳性。病史摘要病史摘要既往史既往史:高血压高血压6 6年，未坚持服用药物；年，未坚持服用药物；过敏史：否认药物、食物过敏
4、史；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟饮酒嗜好；个人史：无吸烟饮酒嗜好；家族史：否认遗传病史，传染病史；家族史：否认遗传病史，传染病史；病史摘要病史摘要诊断：诊断：1.1.脑栓塞脑栓塞(左侧大脑半球左侧大脑半球)；2.2.高血压高血压2 2级级 很高危组；很高危组；3.3.心房纤维性颤动；心房纤维性颤动；病史摘要病史摘要符合缺血性脑卒中静脉溶栓指征符合缺血性脑卒中静脉溶栓指征,行溶栓治疗。行溶栓治疗。诊疗方案诊疗方案作用作用名称名称用法用量用法用量控制血压控制血压180mg/100mmHg硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 30mg 持续泵入持续泵入溶栓溶栓注射用阿替普酶注射用阿替普酶 6
5、.48mg 静脉注射静脉注射58.32mg 持续泵入持续泵入 主要治疗药物主要治疗药物抗凝抗凝华法林钠片华法林钠片 3mg qd po3mg qd po10.25-11.1310.25-11.13低分子肝素钠注射液低分子肝素钠注射液 0.4ml bid 0.4ml bid 皮下注射皮下注射10.25-10.2910.25-10.29降脂降脂阿托伐他汀钙胶囊阿托伐他汀钙胶囊 20mg 20mg qdqd popo10.25-11.1310.25-11.13控压控压缬沙坦氢氯噻嗪片缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg 1/80mg 1/晚晚 popo11.03-11.1311.03-11.13盐酸贝那普利盐
6、酸贝那普利 10mg 10mg qdqd popo11.08-11.1311.08-11.13护胃护胃注射用兰索拉唑注射用兰索拉唑 30mg qd ivgtt10.27-11.0810.27-11.08拉夫替丁拉夫替丁 10mg bid po10mg bid po11.08-11.1311.08-11.13辅疗辅疗丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液 10ml qd ivgtt10.25-11.0810.25-11.08单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液 100mg qd ivgtt11.08-11.1311.08-11.13注射用二丁酰环磷腺苷钙注射用二丁酰环磷腺苷
7、钙 20mg20mg qd ivgttqd ivgtt11.08-11.1311.08-11.13主要实验室数据主要实验室数据血压变化血压变化02040608010012014016018020010.2310.2410.2410.2610.2710.2810.2910.310.3111.111.0211.0311.0411.0511.06收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）患者安全联盟 主要实验室数据主要实验室数据血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常血常规、血糖、肝肾、心功酶等检查无明显异常甘油三酯甘油三酯 2.46 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/
8、L 00.511.522.5310.2410.2611.0211.0511.0911.13INRINR右侧肢体无力症状加重；右侧肢体无力症状加重；T T 36.6 ，P 81P 81次次/分，分，Bp 158/81mmHgBp 158/81mmHg，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，右上肢肌力0-10-1级，右侧肢体腱反级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；射减弱，右下肢病理征阳性；国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）：）：0.93 0.93；头颅头颅CTCT检查提示未见出血；检查提示未见出血；颅脑颅脑MRI：1.左侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区急性脑梗
9、塞。左侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区急性脑梗塞。2.左侧大脑中动脉水平段中段以远闭塞。左侧大脑中动脉水平段中段以远闭塞。病程进展病程进展10.27病程进展病程进展11.04右侧肢体乏力症状好转；右侧肢体乏力症状好转；T T 36.6 ，P 81P 81次次/分，分，Bp 158/81mmHgBp 158/81mmHg，言语不能，运动性失语言语不能，运动性失语，右上肢肌力右上肢肌力1+1+级，右下肢肌力级，右下肢肌力2-32-3级，级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）：）：2.01 2.01；患者安全联盟 病
10、程进展病程进展11.13右侧肢体乏力较前好转；右侧肢体乏力较前好转；T 37.2 T 37.2，P 70P 70次次/分，分，BP 131/80mmHgBP 131/80mmHg，混合性失语，右上肢，混合性失语，右上肢肌力肌力2-2-级，右下肢肌力级，右下肢肌力3 3级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理级，右侧肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳性；征阳性；国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）：）：2.59 2.59；病程进展病程进展出院出院10.23心电图示：快速型心房纤维性颤动；心电图示：快速型心房纤维性颤动；10.29普通心电图普通心电图1.心电图心电图11.07动态心电图动态心电图1
11、.窦性心律窦性心律+窦性心动过缓窦性心动过缓+异位心律；异位心律；2.偶发房性早搏；偶发房性早搏；3.短阵房性心动过速；短阵房性心动过速；4.无无STT改变；改变；阵发性房颤，调整治疗方案为抗血小板治疗阵发性房颤，调整治疗方案为抗血小板治疗诊断：诊断：1.1.脑栓塞脑栓塞(左侧大脑半球左侧大脑半球)；2.2.高血压高血压2 2级级 很高危组；很高危组；3.3.心律失常；心律失常；4.4.高甘油三酯症高甘油三酯症出院带药：出院带药：病程进展病程进展出院出院 盐酸贝那普利盐酸贝那普利 10mg bid po苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平 5mg bid po 拜阿司匹林拜阿司匹林 10mg qd p
12、o阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 20mg qd po讨讨 论论 u溶栓治疗方案分析溶栓治疗方案分析缺血性卒中的发病机制缺血性卒中的发病机制血管内血管内皮损伤皮损伤血小板血小板粘附粘附血小板血小板聚集释放聚集释放凝血与血凝血与血栓形成栓形成缺血性卒中缺血性卒中按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒中分为超早期：超早期：发病发病小时小时内；内；早期：发病早期：发病6-726-72小时内；小时内；急性后期：发病急性后期：发病7272小时小时-1-1周内；周内；恢复期：发病一周后。恢复期：发病一周后。缺血性卒中的分型缺血性卒中的分型缺血性卒中脑血流概况缺血性卒中
13、脑血流概况v 正常人脑血流阈值（正常人脑血流阈值（rCBFrCBF）40-60ml/100g/min40-60ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min rCBF18-20ml/100g/min 脑电图出现平直波脑电图出现平直波 rCBF15ml/100g/min SEP rCBF15ml/100g/min SEP 消失（大脑皮层活动衰竭阈）消失（大脑皮层活动衰竭阈）rCBF10ml/100g/min rCBF10ml/100g/min 细胞死亡（离子泵衰竭阈）细胞死亡（离子泵衰竭阈）v 介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带（
14、PenumbraPenumbra）v PenumbraPenumbra只能只能 存在存在3-63-6小时称为时间窗（小时称为时间窗（Time windowTime window）脑血流阈值为脑血流阈值为18182ml/(100gmin)2ml/(100gmin)，约为正常血流值的约为正常血流值的1/31/3，此时脑自发电活动和诱此时脑自发电活动和诱发电位消失，意识丧失，发电位消失，意识丧失，若能增加血流，若能增加血流，脑功能脑功能仍可恢复。仍可恢复。脑血流阈值脑血流阈值10102ml/(100gmin)2ml/(100gmin)，此时因脑细胞内外离子此时因脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞平衡
15、破坏，出现脑细胞水肿，坏死等不可逆损水肿，坏死等不可逆损害。害。病理生理过程病理生理过程超早期超早期缺血缺血时间时间6 6小时小时半暗带半暗带(可挽救的组织可挽救的组织)坏死区坏死区超早期超早期治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞治疗目的是挽救半暗带内的脑细胞时间就是大脑时间就是大脑不同时期的治疗方针不同时期的治疗方针卒中分类卒中分类 治疗方针治疗方针超早期超早期溶栓、溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、降纤等；抗凝、抗血小板聚集剂、降纤等；早期早期此期溶栓治疗已无意义。此期溶栓治疗已无意义。抗血小板聚集抗血小板聚集/抗凝；抗凝；急性期后期急性期后期控制感染和其他并发症。抗血小板聚集剂控制感染和其他并发症。
16、抗血小板聚集剂/抗抗凝为主；凝为主；恢复期恢复期血小板聚集剂血小板聚集剂/抗凝为主；应积极康复治疗；抗凝为主；应积极康复治疗；缺血性卒中超早期治疗缺血性卒中超早期治疗-溶栓溶栓 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级级证据证据)和和34.5 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽证严格筛选患者，尽快静脉给予快静脉给予rtPA溶栓溶栓治疗治疗rtPA 0.9 mgks(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最初在最初1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h用药用药期间及用
17、药期间及用药24 h内应内应严密监护患者严密监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，溶解血栓溶解血栓 ；u溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶栓药：通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解的药物；溶解的药物；u溶栓治疗的药物溶栓治疗的药物 无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等；无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等；有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（有定向性纤溶药，如组织型纤溶
18、酶原激活剂（t-PAt-PA）和）和重组重组t tPAPA等；等；溶栓治疗溶栓治疗溶栓适应症溶栓适应症1.无颅内出血史；无颅内出血史；2.神经体征不能恢复；神经体征不能恢复；3.血压控制于收缩压血压控制于收缩压180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg；4.无活无活动性出血或急性创伤动性出血或急性创伤的证据；的证据；5.国际标准化国际标准化比值比值(INR)应应1.5；6.近近3个月无头部创伤个月无头部创伤和脑卒中病史；和脑卒中病史；7.排除排除血糖浓度血糖浓度400mg/dl；8.无发作后遗留神经功无发作后遗留神经功能缺损的癫痫；能缺损的癫痫；9.近近l4天无重大手术；天无重大手术；10.
19、BP 187BP 187112mmHg112mmHg，对症处理，对症处理中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 患者溶栓效果分析患者溶栓效果分析无无明明显显变变化化BeforeAfter混合性失语，右混合性失语，右上肢肌力上肢肌力1-2级，级，右上肢坠落试验右上肢坠落试验（+），右下肢），右下肢肌力肌力3级，右侧级，右侧肢体腱反射减弱，肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳右下肢病理征阳性。性。混合性失语，右混合性失语，右上肢肌力上肢肌力2-级，级，右下肢肌力右下肢肌力3-级，级，右侧肢体腱反射右侧肢体腱反射减弱，右下肢病减弱，右下肢病理征阳性。理征阳性。影响疗效的因素影响疗
20、效的因素 123治疗方案不当治疗方案不当严重不良反应严重不良反应药物相互作用药物相互作用诊断诊断因素因素病人病人因素因素治疗治疗因素因素治疗因素治疗因素药学监护重点药学监护重点中华神经科杂志，2010，43（2）146-152名称名称硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 注射用阿替普酶注射用阿替普酶 硝酸甘油可增加硝酸甘油可增加肝血流灌注，肝血流灌注，引起阿替普酶代引起阿替普酶代谢增加，导致溶谢增加，导致溶栓效果降低栓效果降低一项对急性心肌梗死病人进行的研究表明，同时应用阿替普一项对急性心肌梗死病人进行的研究表明，同时应用阿替普酶和硝酸甘油的患者心肌再灌注的比例较低，且冠状动脉闭酶和硝酸甘油的患者心肌
21、再灌注的比例较低，且冠状动脉闭塞的发生率高于单独应用阿替普酶的患者。塞的发生率高于单独应用阿替普酶的患者。治疗因素治疗因素-rtPA与硝酸甘油与硝酸甘油v 缺血性脑卒中急性期血压与预后关系缺血性脑卒中急性期血压与预后关系血压与预后血压与预后“U型型”曲线：血压过低降低脑灌注，加重脑损伤；曲线：血压过低降低脑灌注，加重脑损伤；血压过高神经学恶化的风险增加；血压过高神经学恶化的风险增加；溶栓时血压溶栓时血压180/100mmHg180/100mmHg短效降压药物药物短效降压药物药物 拉贝洛尔拉贝洛尔美国成人缺血性脑卒中早起处理指南美国成人缺血性脑卒中早起处理指南2007拉贝洛尔、尼卡地平拉贝洛尔、
22、尼卡地平 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油及硝普钠地尔硫卓、尼卡地平、硝酸甘油及硝普钠 日本脑卒中治疗指南日本脑卒中治疗指南2009降压药物的选择降压药物的选择拉贝洛尔、尼卡地平及乌拉地尔拉贝洛尔、尼卡地平及乌拉地尔 中国急诊高血压管理专家共识中国急诊高血压管理专家共识2011 治疗方案优化治疗方案优化中华神经科杂志，2010，43（2）146-152名称名称注射用阿替普酶注射用阿替普酶 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 名称名称注射用阿替普酶注射用阿替普酶+尼卡地平尼卡地平/乌拉地尔乌拉地尔影响疗效的因素影响疗效的因素 1溶栓治疗的时
23、间窗溶栓治疗的时间窗2静脉给药溶栓血管再通率静脉给药溶栓血管再通率3“无复流无复流”现象导致的微循环障碍现象导致的微循环障碍v 急性脑梗死急性脑梗死 发病发病3h内：溶栓绝大多数有效内：溶栓绝大多数有效 发病发病36h：大多数可能有效：大多数可能有效 发病发病612h：少数可能有效：少数可能有效溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗随着时间的延长，胜算比稳步下降;获益的95%在4.5h时分割一致，之后估计的获益迅速下降;静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大：静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大：21%-59%静脉给药溶栓血管再通率静脉给药溶栓血管再通率梗塞类型梗塞部位血栓形成时间梗塞程度血栓大小 侧支循环对
24、再灌注具有重要意义，侧支循环丰侧支循环对再灌注具有重要意义，侧支循环丰富，即使未发生血管再通或部分再通，脑组织也富，即使未发生血管再通或部分再通，脑组织也可免于缺血性坏死；可免于缺血性坏死；“无复流无复流”现象导致的微循环障碍现象导致的微循环障碍患者溶栓效果分析患者溶栓效果分析无无明明显显变变化化BeforeAfter混合性失语，右混合性失语，右上肢肌力上肢肌力1-2级，级，右上肢坠落试验右上肢坠落试验（+），右下肢），右下肢肌力肌力3级，右侧级，右侧肢体腱反射减弱，肢体腱反射减弱，右下肢病理征阳右下肢病理征阳性。性。混合性失语，右混合性失语，右上肢肌力上肢肌力2-级，级，右下肢肌力右下肢肌力3-级，级，右侧肢体腱反射右侧肢体腱反射减弱，右下肢病减弱，右下肢病理征阳性。理征阳性。多因素影响多因素影响药学监护药学监护 根据患者情根据患者情况建立药学况建立药学监护点监护点治疗前 疗效疗效 不良反应不良反应治疗中 总结总结 优化优化治疗后掌握学科特点掌握学科特点临床药学医学药学CompanyLOGO
