1、耐多药肺结核患者管理耐多药肺结核患者管理1 单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药l结核病患者耐药分为以下四种2耐多药（耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药，或只对利福平耐药严重耐多药严重耐多药（XDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁
2、胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义3抗结核药物耐药的发生抗结核药物耐药的发生 由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为药耐药的发生频率为10-6到到10-8 不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到到10-20 联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少药物耐药的机率极少 4耐药结核是人为所致l耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致 l自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐
3、药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其概率极低l联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微l不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的重要原因5 6l超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一定要规范使用抗结核一线药物l一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）l务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈耐药结核是人为所致7l传染性问题严重l流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染1520个健康人l一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者耐药结核的不良影
4、响8l经济负担严重l结核病人的治疗费用每人仅需要150200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上l结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床上比较常见 耐药结核的不良影响9提提 示示 耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异性性-及时鉴别非常重要。及时鉴别非常重要。重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病）
5、或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结核病的治疗而缓解核病的治疗而缓解 最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。测定。10耐多药肺结核患者的发现对象 慢性排菌患者；与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者；复治涂阳患者；治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。11耐药结核病推荐化疗方案耐药类别已耐药物方案备注耐1种药H3RZSE/6RZE病变广泛或复治加氟喹诺酮R3HZSE/6HEZ病变广泛或复治加氟喹诺酮耐2种药含H耐药3ROAEZ/9ROEZ病变广泛延长治疗时间含R耐药3HOAEZ/9HOEZ病变广泛
6、延长治疗时间耐3-4种药非同时耐HR6R(H)OfxAmZP/12R（H）OZP病变广泛延长注射治疗时间耐多药至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto12耐多药方案设计原则 建立在既往用药史上建立在既往用药史上 本地区耐药株流行情况本地区耐药株流行情况 依据药物敏感试验结果依据药物敏感试验结果 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选用效力较高药物，排除不安全药物用效力较高药物，排除不安全药物 每日用药每日用药 根据体重计算药量根据体重计算药量 注射剂至少使用六个月注射剂至少使用六个月 痰菌阴转后至少痰菌
7、阴转后至少18个月治疗个月治疗 全程应用全程应用PZA 全程使用全程使用DOTs，并监测及积极处理不良反应并监测及积极处理不良反应13管理原则 管理对象：管理对象：纳入项目的MDR-TB 管理方式：管理方式：住院与不住院相结合，全程DOT 管理机构：管理机构：各级结防机构、定点医院、社区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与定点医院医务人管理需要各级结防机构与定点医院医务人员通力协作，共同来完成。员通力协作，共同来完成。14管理内容和程序（管理内容和程序（1）-患者就诊患者就诊患者MDR-TB患者治疗管理通知单15管理内容和程序（管理内容和程序（2）-住院、出院住院、出院3天内
8、耐多药肺结核落实治疗管理反馈单”住院出院入院通知单适量药品服药记录卡治疗管理通知单16管理内容和程序（管理内容和程序（3）-dot17管理内容和程序（管理内容和程序（3）-DOT 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据18管理内容和程序（管理内容和程序（4）-随
9、访随访 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事先留痰先留痰 患者携带患者携带“复查预约单复查预约单”定期到地市结防机构或定期到地市结防机构或定点医院随访检查定点医院随访检查 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员19管理内容和程序（管理内容和程序（5）-随访与效果评估随访与效果评估 督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知督导人员密切观察不良反应，如有，及时通知县区结防机构、地市结防机构县区结防机构、地市结防机构 患者每治疗患者
10、每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进个月，地市专家小组对治疗效果进行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多药肺结核患者会诊记录单上药肺结核患者会诊记录单上20住院管理住院管理-对象对象住院对象住院对象所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始时需住院治疗21住院管理住院管理-时间时间住院时间住院时间一般情况住院时间为两个月两个月，根据病情可适当调整22住院管理住院管理l治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定l住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期向地市专家小组汇报患者治疗管理情况；l住院期间“耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填写，出院时转交
11、地市结防机构医生；l患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情况（先交接给定点医院门诊医师，再落实到区结防机构）23出院交接出院交接督导医生地市专家小组和主管医生讨论确定是否出院24提高患者治疗依从性提高患者治疗依从性25提高依从性提高依从性-健康教育健康教育26提高依从性提高依从性-健康教育健康教育宣传方式宣传方式1首先口头方式将以上内容向患者进行讲解，语首先口头方式将以上内容向患者进行讲解，语言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解言应简明扼要，通俗易懂，便于患者能够理解记忆；记忆；后再嘱患者重述一遍，确认患者是否理解、记后再嘱患者重述一遍，确认患者是否理解、记住住2给患者分发健康教育
12、材料给患者分发健康教育材料3每个患者宣教时限不少于每个患者宣教时限不少于10分钟分钟27 与病人进行交流时需注意 给病人更多的同情、关心和照顾，不要歧视；以诚恳、关切、乐观的态度与病人交流；尊重病人的隐私权。28对病人进行健康教育的内容（一）国家对结核病的免费政策国家对结核病的免费政策 免费检查：包括发病时的诊断检查和治疗过程中的痰复查 免费药品：国家对肺结核病人提供免费抗结核药品 服药的方法和疗程服药的方法和疗程 服药分强化期和继续期 总疗程为6-8个月（耐多药肺结核的疗程需要2年）要遵医嘱按时服药，中间不能间断29对病人进行健康教育的内容（二）结核病是可以治愈的结核病是可以治愈的只要坚持正
13、规的全程治疗，90%以上的结核病是可以治愈的。中断治疗的后果中断治疗的后果导致治疗失败、耐药，甚至死亡。耐药患者若不规范治疗将导致无药可治。服药后的常见反应服药后的常见反应 服用利福平后尿液变为红色是正常现象；如出现其它不适必须及时告知随访医生。30对病人进行健康教育的内容（三）痰液的定期复查痰液的定期复查 初治病人在治疗满2、5、6月时送痰进行复查；复治涂阳病人在治疗满2、5、8月时送痰进行复查 耐多药病人前半年每月复查，之后将每两个月复查一次。治疗过程中的注意事项治疗过程中的注意事项 不随地吐痰，不面对他人咳嗽、打喷嚏；肺结核病人治疗期间应避免过度劳累，加强营养，戒烟、忌酒；病人吐的痰应采
14、用适当方法处理，如用纸包好烧掉，痰盂中倒入消毒液等。31对病人家庭成员的健康教育 有咳嗽、咳痰等症状的家庭成员应及时到县结防机构接受检查，关心和照顾病人，积极支持病人的治疗：病人治疗后短时间内传染性会消失，不应歧视病人；督促病人按时服药，避免不规律或间断服药；发现药物不良反应及时向村医报告；加强病人的营养。经常开窗通风，保持室内空气清新。32对村民的结核病相关知识宣传（一）肺结核是一种严重危害人类健康的慢性传染病，经呼吸道传播，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传染给他人；咳嗽、咳痰超过2周为肺结核可疑症状者，应及时到县级结防机构就诊检查；我国县级和县级以上的医疗机构、城镇和城市设
15、有检查治疗结核病的专门机构。33对村民的结核病相关知识宣传（二）肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构（或定点医院）检查、治疗和管理；国家对肺结核可疑症状者提供免费检查，对肺结核病人提供免费抗结核药品；肺结核病人开始接受正规药物治疗2-3周后，传染性明显降低。34提高依从性提高依从性-健康教育健康教育宣传内容宣传内容1注重个人卫生，培养良好生活习惯，防止传播；注重个人卫生，培养良好生活习惯，防止传播；2耐多药结核病相关知识及其病情转归耐多药结核病相关知识及其病情转归3完成规定的疗程完成规定的疗程是治好结核病的关键；要树立可以治愈的信心，充分与是治好结核病的关键；要树立可以治愈的信心，充分与医生
16、配合医生配合4耐多药肺结核不同于一般的结核病，耐多药肺结核不同于一般的结核病，疗程长达疗程长达24个月个月甚至更长，每天要甚至更长，每天要在医护人员的在医护人员的直接面视下服药直接面视下服药；5服药期间如出现服药期间如出现不良反应不良反应症状，应及时与督导医生沟通，不要随便自行症状，应及时与督导医生沟通，不要随便自行停药停药6治疗开始后应定期到定点医院进行治疗开始后应定期到定点医院进行复查复查35提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导人员 督导对象 督导用药地点 督导要求36提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导人员督导人员督导员必需是接受过专门培训的医护人员或其他
17、督导人员；督导人员培训的主要内容：DOT人员与患者沟通的技巧；耐多药结核病患者的诊断治疗；不良反应的发现与处理；对漏服药患者应采取的措施等；37提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导对象督导对象纳入项目治疗的耐多药肺结核患者38提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 督导用药地点督导用药地点DOT的场所由区结防机构负责安排，包括区结防机构、社区卫生中心、乡镇卫生院或村卫生室。一般由患者到指定机构接受治疗，特殊情况如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成员督导39提高依从性提高依从性-全程督导化疗全程督导化疗 DOT要求要求 每次服药后按要求填写“耐多药肺结核患者服药
18、卡”患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药；每次督导服药前，督导医生应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现可疑症状应及时处理，做相应记录，并告知区级结核病防治机构，根据患者的具体情况告知地市结防机构；应设立专门的诊室用于耐多药肺结核患者服药及注射，尽可能将耐多药肺结核患者和普通的门诊患者隔开。40提高依从性提高依从性-心理疏导（心理疏导（GF7）周围人群的歧视会影响治疗依从性周围人群的歧视会影响治疗依从性 治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更
19、加困难。加困难。对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性性41提高依从性提高依从性-激励机制激励机制 考核考核 地市、县区级结防机构每半年对乡村级DOT人员督导考核一次；不合格者将不能继续DOT工作，相应奖励撤销。42耐多药/广泛耐药肺结核患者服药卡43耐药肺结核患者服药记录卡耐药肺结核患者服药记录卡起止时间：起止时间：20_年年_月月_日至日至20_年年_月月_日（治疗月序：日（治疗月序：）姓名年龄耐药肺结核患者登记号地址治疗方案（1）6H Z Cm(Am）Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS,E）/14H Z Lfx（Mfx）Pto Cs（PA
20、S,E）（2）6H Z Cm(Am）Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS,E）/18H Z Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS,E）（3）6 Z Cm（Am）Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS,E）/14-18 Z Lfx（Mfx）Pto Cs（PAS,E）（4）6-8 Z Cm（Am）Pto Cs（PAS,E）Cfz(Mfx)/22-24ZCfz(Mfx)PtoCs(PAS,E）（5）6-8(Cm)Z MfxPto Cs（PAS,E）Cfz/22-24Z MfxPto Cs（PAS,E）Cfz（6）12 Z Cm(Am)Mfx Pto Cs(PAS)Cfz(Amx/Clv)/18 Z M
21、fx Pto Cs(PAS)Cfz(Amx/Clv)（7）其他，请注明：具体日期当月服药第几天*药物不良反应症状及处理服药人签字督导人员签字ZLfx MfxAmCmPtoPASECsClrAmx/Clv12345678944填写说明：填写说明：1.治疗方案：指治疗当月的实际治疗方案。2.*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。记录标记:O=直接观察服药 N=没有监督服药 =没有服药3.H：异烟肼 Z：吡嗪酰胺 Km：卡那霉素 Cm：卷曲霉素 Am：丁胺卡那霉素 Lfx：左氧氟沙星 mfx：莫西沙星 Pto：丙硫异烟胺 Cs：环丝氨酸 E：乙胺丁醇PAS：对氨基水杨酸 A
22、mx/Clv：阿莫西林/克拉维酸 45对肺结核的检查和治疗的优惠政策 免费检查：对肺结核可疑症状者免费进行痰涂片、X线胸片检查（取片收取材料费）确诊的肺结核每月免费进行肝功能检查（挂号收费）免费治疗：对确诊的活动性肺结核病人，按统一的化疗方案提供免费抗结核药品（散药、护肝片自费）46合格的痰标本 肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰 合格的痰标本可以提高痰菌阳性检出率 痰标本的收集数量：肺结核可疑症状者应收集3个痰标本（即时痰、夜间痰、清晨痰）复查病人应收集2个痰标本（夜间痰、清晨痰）47痰标本的类型 即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液 夜间痰：送痰前1日，病人晚间咳出的痰液 清晨痰：病人
23、晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液48任务 确定各乡镇耐药注射点 肌注或点滴 医务人员佩戴N95口罩，病人佩戴外科口罩49流动人口结核病防治 流动人口肺结核患者的治疗管理 流动人口肺结核患者的治疗管理对象和治疗管理内容与当地户籍人口一致。考虑到流动人口流动性强和管理困难的特点，要采取以下治疗管理工作。50 1.流动人口肺结核患者确诊后，应向其强调规则治疗的重要性，劝其在治疗过程中尽量留在居住地完成结核病的全程治疗。如必须离开，要提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。2.根据流动人口的特点，为其选择适宜的治疗管理方式，提高患者的治疗依从性。3.当患者因某种原因离开原登记地时，随访医生应及时追访，直至患者病案转到转入地结防机构。流动人口结核病防治51注意 1.联系方式 2.转入地结防机构名称（医院或者疾控）3.与患者保持联系，在患者去当地治疗当天联系疾控中心进行病案转出。4.避免失访。52谢谢53
