1、耳耳 鼻鼻 喉喉耳的解剖及生理耳的解剖及生理耳分外耳、中耳和内耳三部分。一、外耳一、外耳（一）耳廓（一）耳廓 耳廓除耳垂由脂肪和结缔组织构成外，其余由弹性软骨耳廓除耳垂由脂肪和结缔组织构成外，其余由弹性软骨组成，外覆软骨膜和皮肤。耳廓藉韧带和肌肉附丽于头颅和组成，外覆软骨膜和皮肤。耳廓藉韧带和肌肉附丽于头颅和颞骨。耳廓分前、后两面，后面较平面微凸，前面凹凸不平颞骨。耳廓分前、后两面，后面较平面微凸，前面凹凸不平形成耳轮、对耳轮，耳轮脚、对耳轮脚、三角窝、舟状窝形成耳轮、对耳轮，耳轮脚、对耳轮脚、三角窝、舟状窝（或耳舟）、耳甲、（或耳舟）、耳甲、耳甲艇、耳甲腔、耳屏、对耳屏、耳甲艇、耳甲腔、耳屏
2、、对耳屏、耳屏间切迹、耳垂等标志。耳屏间切迹、耳垂等标志。（二）外耳道（二）外耳道（external auditory meatus）在成人平均长度约在成人平均长度约2.53.5cm。分软骨部和骨部，。分软骨部和骨部，软骨部居于外，占全长的软骨部居于外，占全长的1/3。骨部居于外耳道内侧。骨部居于外耳道内侧2/3。鼓沟上部分缺口名鼓切迹（鼓沟上部分缺口名鼓切迹（tympanic incisure），鼓），鼓膜的松弛部附着于此。膜的松弛部附着于此。外耳道的方向软骨部是向内向后上方，至骨部则转外耳道的方向软骨部是向内向后上方，至骨部则转向前下方，故检查时应将耳郭向后上方牵拉使成直线，向前下方，故检
3、查时应将耳郭向后上方牵拉使成直线，才易看清鼓膜，但在小儿仅有弧形弯曲，检查时需将耳才易看清鼓膜，但在小儿仅有弧形弯曲，检查时需将耳郭向后下牵引。因鼓膜位置倾斜，所以外耳道的前壁和郭向后下牵引。因鼓膜位置倾斜，所以外耳道的前壁和下壁较长。下壁较长。在外耳道的软骨部和骨部交界处较窄称外耳在外耳道的软骨部和骨部交界处较窄称外耳道峡部，外耳道异物多停留于此。道峡部，外耳道异物多停留于此。婴儿的外耳道因骨部婴儿的外耳道因骨部和软骨部尚未发育完全，故较狭窄。和软骨部尚未发育完全，故较狭窄。整个外耳道复盖皮肤，仅软骨部的皮下组织有毛囊、整个外耳道复盖皮肤，仅软骨部的皮下组织有毛囊、皮脂腺及耵聍腺，故易感染而
4、患耳疖。因皮肤和软骨附皮脂腺及耵聍腺，故易感染而患耳疖。因皮肤和软骨附着较紧，故疖肿疼痛剧烈。耵聍腺构造与汗腺类似，能着较紧，故疖肿疼痛剧烈。耵聍腺构造与汗腺类似，能分泌耵聍。分泌耵聍。（三）外耳的血管、神经和淋巴（三）外耳的血管、神经和淋巴 1.耳廓血液：由颞浅、耳后、耳深动脉供给，并至鼓膜耳廓血液：由颞浅、耳后、耳深动脉供给，并至鼓膜 外层。外层。2.外耳淋巴：汇入耳前、耳后、耳下、颞浅和颈深上外耳淋巴：汇入耳前、耳后、耳下、颞浅和颈深上淋淋 巴结。巴结。3.外耳神经：感觉神经由耳大神经、枕小神经、耳颞神外耳神经：感觉神经由耳大神经、枕小神经、耳颞神经及迷走神经耳支分布，当刺激外耳道时常有
5、咳嗽经及迷走神经耳支分布，当刺激外耳道时常有咳嗽出现，即迷走神经耳支受刺激之故。出现，即迷走神经耳支受刺激之故。二、中耳二、中耳 中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦和乳突四部分。三、内耳三、内耳 内耳包括骨迷路、膜迷路。内耳包括骨迷路、膜迷路。慢慢 性性 化化 脓脓 性性 中中 耳耳 炎炎一 定义 是中耳粘膜、骨膜、甚至骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在 临床特点：1 耳内长期间歇或持续性流脓 2 鼓膜穿孔 3 听力下降 4 引起颅内外并发症二 病因 1 急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，迁延为慢性（68周后）2 咽鼓管长期阻塞或功能不
6、良 3 鼻部或咽部慢性病三 病理及临床表现 根据病理及临床特点分 单纯型 三型 骨疡型 胆脂瘤型1 单纯型：最常见病变局限于中耳鼓室粘膜下，又称粘膜型 A 病理 1）中耳鼓室粘膜层 2）急性发作粘膜充血、滲出、水肿 3）感染控制：静止期，粘膜干燥、粉红色B 临床特点 1）耳内间断流脓，量多少不等，粘性或粘脓性，不臭 2）紧张部穿孔：中央性穿孔，穿孔周围有残余鼓膜 3）听力下降：轻度传导性耳聋 4）乳突X片CT：无骨质破坏 5）无颅内外并发症B 临床特点 1）耳内间断流脓，量多少不等，粘性或粘脓性，不臭 2）紧张部穿孔：中央性穿孔，穿孔周围有残余鼓膜 3）听力下降：轻度传导性耳聋 4）乳突X片C
7、T：无骨质破坏 5）无颅内外并发症正常鼓膜紧张部中央性穿孔单纯型 紧张部中央性穿孔单纯型 可见听小骨2 骨疡型 病变超出粘膜组织，骨质有破坏，又称肉芽型坏死型 A 病理 1）骨质破坏、听小骨破坏、死骨形成 2）局部肉芽或息肉生长，妨碍鼓室引流B 临床特点 1）耳内长期持续流脓，量时多时少 2）粘脓，有臭味，清洁可消失 3）炎症急性发作时，脓中有血 4）紧张部大穿孔或边缘性穿孔 5）鼓室内可见肉芽或息肉 6）听力下降：重度传导性耳聋 7）乳突X片CT：可见中耳密度减低区，骨质破坏，8）可有颅内外并发症3 胆脂瘤型 A 病理 1）非真性肿瘤，中耳、乳突腔内囊性结构 2）囊内可有脱落上皮、角化物质及
8、胆固醇结晶 3）袋状内陷学说：原发性胆脂瘤 上皮移入学说：继发性胆脂瘤B 临床特点 1）耳内长期持续性流脓，特殊恶臭 2）松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔 3）鼓室内可见灰白色鳞屑状、豆渣样无定形物 4）听力下降：混合性耳聋重度传导性聋 5）晚期外耳道后上壁骨质破坏、塌陷 6）乳突X片CT：可见中耳骨质破坏，7）可有颅内外并发症胆脂瘤型：膜边缘性大穿孔胆脂瘤型：膜边缘性大穿孔 鼓室内可见胆脂瘤鼓室内可见胆脂瘤四 诊断 1 病史 2 体征 3 乳突X片CT三型鉴别要点：P153冠状位冠状位 水平位水平位 乳突乳突CT 五五 治疗治疗原则：去除病因原则：去除病因 控制感染控制感染 消除病灶消除病灶
9、通畅引流通畅引流 重建听力重建听力 1 病因治疗病因治疗 2 局部治疗局部治疗 A 单纯型 1）局部水性抗生素 2）鼓膜修补术：干耳B 骨疡型 1）引流通畅者，治疗同单纯型 2）小肉芽：硝酸银烧灼 大肉芽：刮匙刮除 3）引流不畅或有并发症：手术治疗C 胆脂瘤型 手术：乳突根治术 目的：1）彻底清除鼓室、鼓窦、乳突病变组织 2）重建传音结构听力，恢复听力 3）防止并发症乳突根治术乳突根治术 乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦织，并通过切除外耳道后上骨壁，使鼓室、鼓窦乳突腔和外耳道形成一个永久向外开放的空腔的乳
10、突腔和外耳道形成一个永久向外开放的空腔的手术。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和手术。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管口病变组织，停止流脓，获得干耳，防止咽鼓管口病变组织，停止流脓，获得干耳，防止颅内外并发症。颅内外并发症。（一）应用解剖（一）应用解剖 1.乳突部位于颞骨的后部，其上方位颞骨鳞部，前方乳突部位于颞骨的后部，其上方位颞骨鳞部，前方位岩部及鼓部，内侧面位颅后凹，上方位颅中凹。位岩部及鼓部，内侧面位颅后凹，上方位颅中凹。2.乳突大小因人与年龄而不同。乳突由许多互相连通乳突大小因人与年龄而不同。乳突由许多互相连通的气房组成，称气化型乳突。通过鼓窦与鼓室相通，的气房组成，称气
11、化型乳突。通过鼓窦与鼓室相通，若因炎症或气房未发育，则为硬化型或板障型。若因炎症或气房未发育，则为硬化型或板障型。3.乳突外侧面有颞线及筛区，为乳突手术重要标志，乳突外侧面有颞线及筛区，为乳突手术重要标志，鼓窦位于其内侧深部，距筛区约鼓窦位于其内侧深部，距筛区约14mm，乳突尖有乳，乳突尖有乳突肌附着，后有乳突孔为乳突到血管通过处。突肌附着，后有乳突孔为乳突到血管通过处。4.乳突前方外侧为外耳道，内侧为颞骨岩部的鼓室及乳突前方外侧为外耳道，内侧为颞骨岩部的鼓室及内耳。鼓室前方与咽鼓管相通，后经鼓窦入口与鼓内耳。鼓室前方与咽鼓管相通，后经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。鼓室炎症可通过鼓窦感染乳突窦
12、及乳突气房相通。鼓室炎症可通过鼓窦感染乳突气房，并可破坏骨壁或血管等浸入内耳或颅内，发气房，并可破坏骨壁或血管等浸入内耳或颅内，发生各种颅内外及颞骨内的并发症。生各种颅内外及颞骨内的并发症。（二）乳突炎的临床表现及诊断（二）乳突炎的临床表现及诊断1.病人有耳流脓史伴耳鸣及听力减退。有并发症者可有眩晕、病人有耳流脓史伴耳鸣及听力减退。有并发症者可有眩晕、口角歪斜、发热、头痛、恶心呕吐、嗜睡等症状。口角歪斜、发热、头痛、恶心呕吐、嗜睡等症状。2.外耳道有脓性分泌物，后上壁下陷，乳突部有压痛或肿胀。外耳道有脓性分泌物，后上壁下陷，乳突部有压痛或肿胀。鼓膜有松弛或边缘性穿孔，有胆脂瘤样分泌物或大穿鼓膜
13、有松弛或边缘性穿孔，有胆脂瘤样分泌物或大穿孔有肉芽、息肉。孔有肉芽、息肉。3.X线照片可见乳突区骨质破坏。线照片可见乳突区骨质破坏。（三）适应症（三）适应症1.胆脂瘤型中耳炎破坏广泛及慢性化脓性中耳炎骨胆脂瘤型中耳炎破坏广泛及慢性化脓性中耳炎骨质破坏已无重建听力条件。质破坏已无重建听力条件。2.胆脂瘤型中耳炎合并原发岩骨炎、化脓性迷路炎、胆脂瘤型中耳炎合并原发岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻癖等。面神经麻癖等。3.结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。4.中耳乳突肿瘤。中耳乳突肿瘤。（四）基础操作（四）基础操作1.麻醉麻醉 全麻全麻2.体位体位 仰卧位，
14、头转向健侧，垫以头圈。仰卧位，头转向健侧，垫以头圈。3.切口：耳内切口或耳后切口切口：耳内切口或耳后切口4.特殊用物特殊用物 器械：乳突根治包器械：乳突根治包 或鼓膜修补包另加耳用显微或鼓膜修补包另加耳用显微器械。器械。敷料：扁包、手术衣、敷料：扁包、手术衣、4块治疗巾。块治疗巾。特殊物品特殊物品:电钻、碘纺纱条、绷带、红霉素、明电钻、碘纺纱条、绷带、红霉素、明胶海绵、显微镜及显微镜套、面神经监护仪。胶海绵、显微镜及显微镜套、面神经监护仪。（五）手术方法（五）手术方法 1消毒消毒 0.1碘伏消毒碘伏消毒 2切口切口 一般常用耳后切口。切开皮肤，皮下组织电凝止血，粗耳吸引一般常用耳后切口。切开皮
15、肤，皮下组织电凝止血，粗耳吸引器吸引。器吸引。3分离鼓膜，暴露乳突皮分离鼓膜，暴露乳突皮 4去除骨质，进入鼓窦及上鼓室去除骨质，进入鼓窦及上鼓室 可见锤骨头、砧骨，根据病变的范可见锤骨头、砧骨，根据病变的范围，除去乳突气房及病变组织注意勿损伤面神经及蹬骨底板。围，除去乳突气房及病变组织注意勿损伤面神经及蹬骨底板。5去除外耳道后壁骨质，削低面神经嵴，使外耳道、乳突腔、鼓室相去除外耳道后壁骨质，削低面神经嵴，使外耳道、乳突腔、鼓室相通，将外耳道皮瓣切开，覆盖乳突腔，不足部分取大腿内侧皮片通，将外耳道皮瓣切开，覆盖乳突腔，不足部分取大腿内侧皮片移植腔内。移植腔内。6将剪成段的碘纺纱条（长约将剪成段的
16、碘纺纱条（长约2cm）填入术腔，缝合切口，用消毒纱）填入术腔，缝合切口，用消毒纱布覆盖切口绷带加压包扎。布覆盖切口绷带加压包扎。（六）手术特点及护理要点（六）手术特点及护理要点1手术布局手术布局 病人头下垫一头圈，患侧向上，对好灯光，将托盘的病人头下垫一头圈，患侧向上，对好灯光，将托盘的左上角对于病人下颌处，高矮适合，并将托盘固定好，以左上角对于病人下颌处，高矮适合，并将托盘固定好，以防砸伤病人。显微镜放于健耳侧，吸引器放于同测，术者防砸伤病人。显微镜放于健耳侧，吸引器放于同测，术者在病人的患侧方手术，电钻放于术者身后，电刀在床尾。在病人的患侧方手术，电钻放于术者身后，电刀在床尾。2防面神经麻
17、痹防面神经麻痹 手术中因寻找鼓窦位过低，断骨桥时不慎，电钻或骨手术中因寻找鼓窦位过低，断骨桥时不慎，电钻或骨凿滑脱，吸引牵拉暴露的面神经等导致损伤，多损伤面神凿滑脱，吸引牵拉暴露的面神经等导致损伤，多损伤面神经水平部及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移经水平部及屈曲部，应立即行面神经探查减压术或神经移植术，有条件的情况下术中使用面神经监护仪。植术，有条件的情况下术中使用面神经监护仪。3严密观察病情严密观察病情 保证静脉通畅及病人尿量的观察。保证静脉通畅及病人尿量的观察。4保证术中显微镜、面神经监护仪的正常使用。保证术中显微镜、面神经监护仪的正常使用。5器械管理器械管理 电钻头、小磨钻头用
18、后要拆开用酶浸泡、清水电钻头、小磨钻头用后要拆开用酶浸泡、清水洗后擦干，包装低温消毒备用。洗后擦干，包装低温消毒备用。耳科手术常用设备耳科手术常用设备耳科工作站耳科工作站鼻鼻 鼻（鼻（nose）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。）由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，仅由一层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周层薄骨板相互隔开，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的
19、外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻围结构的外伤，鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。窦开口于鼻腔，两者粘膜互相移行连为一整体。鼻及鼻窦的解剖及生理鼻及鼻窦的解剖及生理（一）外鼻（一）外鼻 外鼻（外鼻（external nose）由骨、软骨构成支架，外覆软）由骨、软骨构成支架，外覆软组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（组织和皮肤，略似锥形，有鼻根（nasal root）、鼻尖）、鼻尖（nasal apex）、鼻梁（）、鼻梁（nasal bridge）、鼻翼（）、鼻翼（nasal alae）、鼻前孔（）、鼻前孔（anterior nares,nostril）、鼻小柱）、
20、鼻小柱（nasal columella）、等几个部分。）、等几个部分。外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突外鼻的骨性支架：由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。组成。鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上鼻骨左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔（游离缘共同构成梨状孔（pyriform aperture）。）。外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（外鼻软骨性支架：由鼻中隔软骨（septal cartilage）、侧鼻软骨（）、侧鼻软骨（lateral nasal ca
21、rtilage）、大、）、大、小翼软骨（小翼软骨（alar cartilage）等组成。）等组成。（二）鼻窦（二）鼻窦鼻窦（鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现，各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而各鼻窦形状，大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同。有所不同。临床上按其解剖部位及窦口所在位置
22、，将鼻窦分临床上按其解剖部位及窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。筛隐窝。内侧壁内侧壁鼻中隔鼻中隔 鼻中隔软骨鼻中隔软骨 1）构成）构成 筛骨垂直板筛骨垂直板 犁骨犁骨2)黎特尔区黎特尔区 在鼻中隔最前下方的粘膜下血管密集，是鼻在鼻中隔最前下方的粘膜下血管密集，是鼻出血的好发部位，故又称出血的好发部位，故又称“易出血区易出血区”。中鼻甲、中鼻道、嗅沟中
23、鼻甲、中鼻道、嗅沟解解 剖剖鼻内镜手术的护理配合鼻内镜手术的护理配合（一）概（一）概 述述 鼻内镜外科技术是鼻内镜外科技术是20世纪后半叶耳鼻咽喉头世纪后半叶耳鼻咽喉头颈外科领域最重要的进展，是现代科学技术进步颈外科领域最重要的进展，是现代科学技术进步在耳鼻咽喉头颈外科的一个缩影。随着数字影像在耳鼻咽喉头颈外科的一个缩影。随着数字影像质量的大幅度提高，术中三维导航系统在耳鼻咽质量的大幅度提高，术中三维导航系统在耳鼻咽喉头颈外科手术中的应用变得越来越重要。喉头颈外科手术中的应用变得越来越重要。（二）常用药（二）常用药 2利多卡因注射液利多卡因注射液 每支每支10ML 1盐酸肾上腺素注射液盐酸肾上
24、腺素注射液 每支每支1ML（三）常用专科器械（三）常用专科器械1.设备：监视系统、图像存储系统、视频转换器、设备：监视系统、图像存储系统、视频转换器、各种角度的内镜、导光纤维光缆、视频彩色打印各种角度的内镜、导光纤维光缆、视频彩色打印机、录像机、全自动无损伤电动切割机。机、录像机、全自动无损伤电动切割机。2.器械：包括筛窦钳、不同角度和规格的咬切器械：包括筛窦钳、不同角度和规格的咬切钳、不同角度的咬骨钳、成人及小儿用反张咬骨钳、不同角度的咬骨钳、成人及小儿用反张咬骨钳、不同角度和不同张开方向的上颌窦组织钳、钳、不同角度和不同张开方向的上颌窦组织钳、不同角度吸引器头、镰状刀和刮匙、上颌窦开窗不同
25、角度吸引器头、镰状刀和刮匙、上颌窦开窗器。器。3.消毒方式：鼻内镜是一种光学器械，目前采用低消毒方式：鼻内镜是一种光学器械，目前采用低温消毒是最为理想的消毒方法，放置时应注意鼻温消毒是最为理想的消毒方法，放置时应注意鼻内镜的镜体不要与其他物品发生磕碰而损伤镜体。内镜的镜体不要与其他物品发生磕碰而损伤镜体。（四）摆放体位特点（四）摆放体位特点 病人取仰卧位，头部垫头垫并略偏向手术者，病人取仰卧位，头部垫头垫并略偏向手术者，手术者站在或坐在病人的右侧，助手站在或坐在手术者站在或坐在病人的右侧，助手站在或坐在病人的左侧。病人的左侧。（五）特殊用物（五）特殊用物 1%丁卡因、球后针头、防雾涂剂或碘伏、
26、棉丁卡因、球后针头、防雾涂剂或碘伏、棉片、膨胀海棉（术后填塞用）、红霉素眼膏、庆片、膨胀海棉（术后填塞用）、红霉素眼膏、庆大霉素。大霉素。（六）手术前特殊要求（六）手术前特殊要求巡回护士提前到位，检查仪器设备的性能，熟练巡回护士提前到位，检查仪器设备的性能，熟练掌握各条线路的连接方法，并能排除仪器的常见掌握各条线路的连接方法，并能排除仪器的常见故障。术中应严密观察手术进程，遇到紧急情况故障。术中应严密观察手术进程，遇到紧急情况沉着应付，及时准确地予以解决。沉着应付，及时准确地予以解决。对于导尿病人，术前必须做好保留导尿，注意尿对于导尿病人，术前必须做好保留导尿，注意尿管的通畅。（每位进入手术间
27、的病人，巡回护士管的通畅。（每位进入手术间的病人，巡回护士要检查是否做好术前导尿并注意在摆放体位时尿要检查是否做好术前导尿并注意在摆放体位时尿管的通畅，并妥善固定于床边，手术过程中巡视管的通畅，并妥善固定于床边，手术过程中巡视病情，注意观察尿袋中尿量、颜色的变化。）病情，注意观察尿袋中尿量、颜色的变化。）鼻中隔偏曲矫正手术鼻中隔偏曲矫正手术 凡鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲并引起鼻腔功凡鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲并引起鼻腔功能障碍能障碍,如鼻塞如鼻塞,鼻出血鼻出血,头痛头痛,称为鼻中隔偏曲称为鼻中隔偏曲.如无鼻功如无鼻功能障碍成为生理性鼻中隔偏曲能障碍成为生理性鼻中隔偏曲.按鼻中隔的形态分类又
28、分按鼻中隔的形态分类又分“C”形或形或“S”形，局形，局部呈尖锥样突起称嵴。部呈尖锥样突起称嵴。按中隔偏曲方向分纵偏和横偏；按中隔偏曲方向分纵偏和横偏；按偏曲部位，则有高位、低位、前段、后段之别，按偏曲部位，则有高位、低位、前段、后段之别，一般前段偏曲、高位偏曲引起的鼻功能障碍较重。一般前段偏曲、高位偏曲引起的鼻功能障碍较重。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲（一）（一）适应症适应症1.鼻中隔偏曲影响神经，鼻塞严重者。鼻中隔偏曲影响神经，鼻塞严重者。2.高位鼻中隔偏曲影响鼻窦引流或引起反射性高位鼻中隔偏曲影响鼻窦引流或引起反射性头痛者。头痛者。3.鼻中隔骨嵴或骨嵴常致鼻出血者。鼻中隔骨嵴或骨嵴常致鼻出血者。
29、4.鼻中隔呈鼻中隔呈“C”形偏曲，一侧下鼻甲代偿性肥形偏曲，一侧下鼻甲代偿性肥大，影响咽鼓管功能者大，影响咽鼓管功能者5.偏向一侧，而另一侧下鼻甲有委缩趋向者偏向一侧，而另一侧下鼻甲有委缩趋向者6.矫正鼻中隔偏曲者，作为某些鼻腔、鼻窦手矫正鼻中隔偏曲者，作为某些鼻腔、鼻窦手术的前置手术，如施行内镜鼻窦手术前，有时先术的前置手术，如施行内镜鼻窦手术前，有时先行鼻中隔偏曲矫正术。行鼻中隔偏曲矫正术。7.鼻中隔被鼻腔、鼻窦肿瘤或鼻息肉压迫而偏曲，鼻中隔被鼻腔、鼻窦肿瘤或鼻息肉压迫而偏曲，在完成肿瘤或鼻息肉切除后，同时也应矫正鼻中在完成肿瘤或鼻息肉切除后，同时也应矫正鼻中隔。隔。8.变应性鼻炎和血管运
30、动性鼻炎伴有鼻中隔偏变应性鼻炎和血管运动性鼻炎伴有鼻中隔偏曲者。曲者。（二）基础操作（二）基础操作1麻醉麻醉 全麻或局部粘膜下浸润麻醉加鼻腔表面麻全麻或局部粘膜下浸润麻醉加鼻腔表面麻醉。醉。2体位体位 坐位或仰卧位。坐位或仰卧位。3切口切口 鼻中隔前部、黏膜皮肤交界部的皮肤侧鼻中隔前部、黏膜皮肤交界部的皮肤侧“C”形或形或L形切口。形切口。4特殊用物特殊用物（1）器械：鼻内镜、鼻中隔矫正器械包（鼻镜、器械：鼻内镜、鼻中隔矫正器械包（鼻镜、鼻镊鼻镊、鼻中隔软骨刀、鼻中隔软骨刀 鼻中隔迴旋刀、多关节咬骨鼻中隔迴旋刀、多关节咬骨钳、黏膜剥离子、骨刀、鱼尾凿、小锤、眼科剪钳、黏膜剥离子、骨刀、鱼尾凿、
31、小锤、眼科剪等）等）（2）敷料敷料 扁包（大孔巾、治疗巾扁包（大孔巾、治疗巾6块、中单块、中单2块）块）手术衣手术衣（3）特殊物品特殊物品 膨胀海绵或凡士林油纱条、球后针膨胀海绵或凡士林油纱条、球后针头、头、1%地卡因、盐酸肾上腺素、庆大霉素冷光源、地卡因、盐酸肾上腺素、庆大霉素冷光源、头灯。头灯。（三）手术方法（三）手术方法1病人取仰卧位于手术床上，常规病人取仰卧位于手术床上，常规75乙醇纱布消乙醇纱布消毒鼻周及面部，铺治疗巾。毒鼻周及面部，铺治疗巾。2切口一般多采用鼻中隔的凸面进路，以利于分离。切口一般多采用鼻中隔的凸面进路，以利于分离。如向右弯曲，骨嵴也在右侧者，则应用左手在右如向右弯曲
32、，骨嵴也在右侧者，则应用左手在右侧分离，以保证一侧黏膜完整，避免鼻中隔穿孔。侧分离，以保证一侧黏膜完整，避免鼻中隔穿孔。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜。用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜。4用黏膜切口上端放用黏膜切口上端放1个浸有盐酸肾上腺素的小棉个浸有盐酸肾上腺素的小棉球，暴露软骨并止血，使手术野清楚利于切开软球，暴露软骨并止血，使手术野清楚利于切开软骨。骨。5用鼻中隔迴旋刀由软骨切口上端与鼻梁平行推进用鼻中隔迴旋刀由软骨切口上端与鼻梁平行推进达筛骨垂直板，然后向下向前拉出，即可切除鼻达筛骨垂直板，然后向下向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨。中隔大部软骨。6鼻中隔软骨切除
33、后，黏骨膜袋已松驰，可向鼻底分离黏骨膜至骨嵴鼻中隔软骨切除后，黏骨膜袋已松驰，可向鼻底分离黏骨膜至骨嵴尖端，再由鼻底向上分离黏骨膜与骨嵴下缘，使骨嵴与软骨膜完全分尖端，再由鼻底向上分离黏骨膜与骨嵴下缘，使骨嵴与软骨膜完全分离。离。7将偏曲的筛骨垂直板用咬除，严禁向下拉扭及左右摆动，以免损伤筛将偏曲的筛骨垂直板用咬除，严禁向下拉扭及左右摆动，以免损伤筛板。继之咬去梨骨，用扩张器将两侧黏骨膜保护后，用咬骨钳夹持中板。继之咬去梨骨，用扩张器将两侧黏骨膜保护后，用咬骨钳夹持中隔下部骨嵴，左右扭曲使之骨折后取下。隔下部骨嵴，左右扭曲使之骨折后取下。8全部弯曲骨折切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净
34、血液，全部弯曲骨折切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液，血块，并取出碎骨片，然后将两侧中隔黏膜对合，如有弯曲可再咬除。血块，并取出碎骨片，然后将两侧中隔黏膜对合，如有弯曲可再咬除。中隔完全垂直后中隔完全垂直后0号线缝合号线缝合23针，防止黏膜退缩、软骨暴露而延缓针，防止黏膜退缩、软骨暴露而延缓伤口的愈合及结痂。伤口的愈合及结痂。9如手术出血不多，中隔内侧面也无新鲜出血，鼻腔以凡士林纱条或如手术出血不多，中隔内侧面也无新鲜出血，鼻腔以凡士林纱条或用膨胀海绵均匀填塞。用膨胀海绵均匀填塞。10鼻中隔矫正后对侧中、下鼻甲肥大可部分切除或用等离子消融，以鼻中隔矫正后对侧中、下鼻甲肥大可部分切除
35、或用等离子消融，以利于鼻通气。利于鼻通气。（四）手术特点及护理要点（四）手术特点及护理要点1麻醉的选择麻醉的选择（1）现在基本选择全麻，但鼻腔表面仍用）现在基本选择全麻，但鼻腔表面仍用2%利多卡因利多卡因20ml加加1：1000盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素2ml,两种药液混合后，将棉片浸两种药液混合后，将棉片浸透为潮湿状放与鼻道后端、嗅沟及中隔表面以收缩血管使透为潮湿状放与鼻道后端、嗅沟及中隔表面以收缩血管使鼻腔变大，便于手术操作。鼻腔变大，便于手术操作。（2）鼻中隔切口处黏膜注射）鼻中隔切口处黏膜注射2利多卡因利多卡因2ml加加1：1000盐酸盐酸肾上腺素肾上腺素2滴，以利于分离黏膜及止血。滴，
36、以利于分离黏膜及止血。2病人取仰卧位，头部应略高垫以头圈，以减少鼻腔血液病人取仰卧位，头部应略高垫以头圈，以减少鼻腔血液流入咽腔，如遇出血及时用吸引器吸引。流入咽腔，如遇出血及时用吸引器吸引。3术前访视病人，做好心理护理，使病人做好充分的思想术前访视病人，做好心理护理，使病人做好充分的思想准备准备4提前准备好所需仪器，如内镜、视频、光源及特殊器械提前准备好所需仪器，如内镜、视频、光源及特殊器械并仔细检查其性能，以免影响手术顺利进行；推动时要轻、并仔细检查其性能，以免影响手术顺利进行；推动时要轻、稳，防止摔、碰。稳，防止摔、碰。5.注意避免微小物品及棉片遗留在鼻腔内。注意避免微小物品及棉片遗留在
37、鼻腔内。咽喉咽喉咽的应用解剖咽的应用解剖 咽为上呼吸道和消化道的共同通道，位于颈咽为上呼吸道和消化道的共同通道，位于颈椎前方，上起颅底，下止于食道入口，相当于第椎前方，上起颅底，下止于食道入口，相当于第六颈椎平面，为上宽下窄，长约六颈椎平面，为上宽下窄，长约12cm的略呈漏斗的略呈漏斗型的肌膜管，前方与鼻腔、口腔和喉腔相通，后型的肌膜管，前方与鼻腔、口腔和喉腔相通，后壁与椎前筋膜相邻，两侧与大血管和神经相毗邻。壁与椎前筋膜相邻，两侧与大血管和神经相毗邻。一、咽的分部一、咽的分部鼻咽部鼻咽部口咽部口咽部喉咽部喉咽部咽的分部咽的分部鼻咽部鼻咽部 位于鼻腔的后方，软硬腭水平之上的腔隙。位于鼻腔的后方
38、，软硬腭水平之上的腔隙。顶壁顶壁蝶骨体和枕骨前部构成，穹隆状。蝶骨体和枕骨前部构成，穹隆状。7-10岁以前，腺样体岁以前，腺样体/增殖体增殖体/咽扁桃体，桔瓣咽扁桃体，桔瓣状。状。7-10岁以后，岁以后，腺样体逐渐萎缩。腺样体逐渐萎缩。如果腺样体肥大如果腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口阻塞咽鼓管咽口听力下降，听力下降，鼾症，缺氧。鼾症，缺氧。咽鼓管咽口咽鼓管咽口 三角形或喇叭型三角形或喇叭型 咽鼓管园枕咽鼓管园枕 咽口上方的隆起部分咽口上方的隆起部分 2 两侧两侧 咽鼓管扁桃体咽鼓管扁桃体 咽口周围散在的淋咽口周围散在的淋 巴组织巴组织 咽隐窝咽隐窝 园枕后上方有一凹陷园枕后上方有一凹陷 区，是区，是
39、鼻咽癌的好发鼻咽癌的好发 部位部位，其上方离颅底其上方离颅底 破裂孔较近。破裂孔较近。口咽部口咽部是口腔向后的延续，与口腔是不同的解剖概念。是口腔向后的延续，与口腔是不同的解剖概念。1.上界上界软腭水平以下软腭水平以下2.下至下至舌骨水平以上舌骨水平以上3.前方前方口腔口腔4.后方后方平第平第23颈椎颈椎口咽部的标志：口咽部的标志：1)软腭软腭中央为悬雍垂中央为悬雍垂2)腭舌弓、腭咽弓腭舌弓、腭咽弓3)腭扁桃体腭扁桃体位于两弓之间的扁桃体窝内位于两弓之间的扁桃体窝内4)咽侧索咽侧索两侧腭咽弓后方有纵形条状淋巴组织两侧腭咽弓后方有纵形条状淋巴组织5)5)咽峡的构成咽峡的构成 上：上：软腭游离缘软
40、腭游离缘 悬雍垂悬雍垂 下：下：舌背舌背 两侧：两侧：腭舌弓腭舌弓 腭咽弓腭咽弓咽峡咽峡喉咽部喉咽部1.上界上界 舌骨水平以下舌骨水平以下2.下界下界 连接食道入口连接食道入口3.前方前方 通喉腔通喉腔4.后方后方 平第平第36颈椎颈椎5.两侧两侧 梨状窝梨状窝6.会厌谷会厌谷 舌会厌正中襞与左右舌会厌外侧襞舌会厌正中襞与左右舌会厌外侧襞 之间有两个浅凹，异物常嵌顿于此之间有两个浅凹，异物常嵌顿于此7.环后隙环后隙 两侧梨状窝之间，环状软骨板的后两侧梨状窝之间，环状软骨板的后 方，其下方为食道入口方，其下方为食道入口阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征低通气综合征悬雍垂腭咽成形手术
41、悬雍垂腭咽成形手术概述概述 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(简称鼾症，简称鼾症，OSAS)系在睡眠时出现严重打鼾、阵发性吸气后系在睡眠时出现严重打鼾、阵发性吸气后呼吸暂停（通常指口、鼻气流中止呼吸暂停（通常指口、鼻气流中止10s以上）以及以上）以及伴有白昼嗜睡、晨起头痛、逆行性健忘和性格改伴有白昼嗜睡、晨起头痛、逆行性健忘和性格改变等症状为特征的一种综合症。且由于呼吸暂停变等症状为特征的一种综合症。且由于呼吸暂停和低通气反复发作造成频繁的低氧血症和高碳酸和低通气反复发作造成频繁的低氧血症和高碳酸血症，可导致心肺血管和其他重要生命器官的病血症，可导致心肺血管和其他重要生命器官的
42、病变，甚至发生睡眠中猝死，变，甚至发生睡眠中猝死，因此鼾症是一种潜在因此鼾症是一种潜在致死的睡眠呼吸紊乱性疾患。致死的睡眠呼吸紊乱性疾患。悬雍垂腭咽成形手悬雍垂腭咽成形手术术(UPPP)是治疗单纯鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停是治疗单纯鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术方法之一。阻塞部位绝大部分位于综合征的手术方法之一。阻塞部位绝大部分位于腭咽括约肌水平。腭咽括约肌水平。UPPP的目的是切除咽后壁两侧的目的是切除咽后壁两侧及咽腭弓部过多黏膜及过大、过长的悬雍垂，以及咽腭弓部过多黏膜及过大、过长的悬雍垂，以扩大通气腔道。扩大通气腔道。几个基本概念几个基本概念呼吸暂停：指口鼻气流停止至少10秒以上 儿
43、童 呼吸事件：2个呼吸周期低通气：指呼吸气流降低超过正常气流的50%以上，并伴有4%血氧饱和度（SaO2）下降呼吸暂停指数（AI）：指每小时的睡眠呼吸暂停平均次数睡眠呼吸暂停低通气：指每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停低通气反复发作30次以上；或AHI超过5次 以上。上上 气气 道道异常异常正常正常分型分型1 中枢性睡眠呼吸暂停（中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)胸腹呼吸停止口鼻气流停止胸腹呼吸停止口鼻气流停止2 阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)胸腹呼吸存在，口鼻气流停止胸腹呼吸存在，口鼻气流停止3 混合型睡眠呼吸暂停（混合型睡眠呼吸暂停（MSA）一一 病因病因 1 上呼吸道狭窄或堵塞（最
44、常见病因）上呼吸道狭窄或堵塞（最常见病因）三个解剖狭窄部位三个解剖狭窄部位 鼻和鼻咽鼻和鼻咽 鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎、肿瘤、腺样体肥鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎、肿瘤、腺样体肥大大 口咽和软腭口咽和软腭（主要部位）（主要部位）扁桃体肥大、软腭松弛扁桃体肥大、软腭松弛 口咽腔狭窄口咽腔狭窄 舌根部舌根部 舌体肥大、颌面部畸形小下颌（俗称：天包地）舌体肥大、颌面部畸形小下颌（俗称：天包地）腺样体肥大和扁桃体肥大是儿童腺样体肥大和扁桃体肥大是儿童OSAHS最常见原因最常见原因鼻中隔偏曲、鼻息肉致鼻腔狭窄鼻中隔偏曲、鼻息肉致鼻腔狭窄腺样体肥大致鼻咽部狭窄腺样体肥大致鼻咽部狭窄正常上气道正常上气道
45、扁桃体肥大致口咽部狭窄扁桃体肥大致口咽部狭窄正常口咽部正常口咽部2 肥胖（体重代谢指数 BMI 25 kg/m2)舌体肥厚、咽腔周围组织过多脂肪沉积，易导致气道堵塞。咽腔开放程度与肺的体积有关，肥胖致肺的体积 明显减少，产生肥胖性肺换气不足综合征。成人多见，儿童少见3 上气道肌张力异常4 全身性疾病（成人）：内分泌紊乱 肢端肥大症、甲状腺功能减退、女性绝经期后的内分泌紊乱。二 病理生理1 心血管系统 1）缺氧刺激交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量和心输出量增多，引起肺循环和体循环压力上升，产生肺动脉甚至全身动脉压力周期性升高，从而可导致原发性高血压及肺原性心脏病，甚至导致心力衰竭。2）低氧血
46、症和高碳酸血症均可使肾上腺素中的儿茶酚胺释放出增加，引起血压升高，心率加快，甚至出现心律紊乱。在睡眠期间，心律失常，心搏停止，可导致突然死亡，即猝死。2 神经系统（睡眠结构紊乱）缺氧和循环障碍使中枢神经系统受到损害,出现头胀、头痛、头晕、耳鸣等症状，引起智力减退、记忆力下降、性格改变、行为异常等。3 内分泌系统（儿童）垂体前叶（腺垂体）分泌的生长激素主要是睡眠期间释放出来的；阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童，在睡眠期间生长激素的释放有不同程度的减少，这也是影响儿童生长发育缓慢的因素之一。三三 临床表现临床表现 症状 1.夜间：打鼾、反复呼吸暂停，憋气憋醒 易梦易醒，不能安静入睡，憋醒后 常感心慌、胸闷
47、、心前区不适等。2.日间：头晕头痛，情绪紊乱，注意力不集 中，记忆力差，易疲劳，嗜睡,咽喉 干燥，性格怪异，行为异常等。体征成人：肥胖，颈粗，软腭肥厚、低垂，悬雍垂过 长肥厚，口咽腔狭窄儿童：扁桃体肥大，腺样体肥大，口咽腔狭窄，增殖体面容四 检查 1.一般检查：全身各系统检查 2.耳鼻咽喉专科检查：3.纤维鼻咽镜检查：清醒状态、睡眠状态 4.影像学检查：X线、CT、MRI 可确定狭窄部位、阻塞平面正常人口咽腔正常人口咽腔CTOSAHS患者口咽腔患者口咽腔CT正常人头颅侧位片正常人头颅侧位片 OSAHS头颅侧位片头颅侧位片 与正常人比较，与正常人比较，OSAS组软腭悬雍垂明显增厚组软腭悬雍垂明显
48、增厚增长，软腭与咽后壁间距减小，软腭水平后气道增长，软腭与咽后壁间距减小，软腭水平后气道间隙明显狭窄；舌骨与下颌骨平面间距增加，舌间隙明显狭窄；舌骨与下颌骨平面间距增加，舌骨明显低位。骨明显低位。5.多导睡眠描计仪（polysomnography,PSG）：整夜连续睡眠观察和监测。可监测心电图、眼电图、脑电图、肌电图、肺功能、血氧饱和度等。对OSAHS具有诊断价值，可以了解睡眠期机体变化，确定睡眠呼吸暂停的性质和程度。利用热敏电阻检测口鼻呼吸气流多导睡眠监测多导睡眠监测(PSG)五 诊断 1 定位诊断 影像学检查：头颅侧位片、CT、MRI 2 定性诊断（确诊）多导睡眠描记仪（PSG）（金标准）
49、诊断标准成人：PSG夜间7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通 气反复发作30次以上；睡眠呼吸暂停低通气指数AHI5儿童：阻塞性呼吸暂停指数OAI 1 睡眠呼吸暂停低通气指数AHI5 最低血氧饱和度LSaO2 92%六 治疗非手术治疗 1 调整睡眠姿势 尽量侧卧，减少舌根后坠 2 药物治疗：症状轻 3 减肥 4 鼻腔持续正压通气（NCPAP）：有效率 8090 可提高血氧，减轻症状。5 口器治疗鼻腔持续正压通气治疗（鼻腔持续正压通气治疗（NCPAP）手术治疗 1 激光治疗:激光辅助腭咽成形术（LAUP）低温等离子射频 2 气管切开术:重症OSAHS患者 3 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）4 扁桃体和腺样
50、体切除手术：儿童最常用方法 5 舌体部分切除术、舌骨悬吊术、颌骨前移术 6 鼻部手术激光辅助腭咽成形术（激光辅助腭咽成形术（LAUP）舌体部分切除术、舌骨悬吊术、颌骨前移术舌体部分切除术、舌骨悬吊术、颌骨前移术悬雍垂腭咽成形术（悬雍垂腭咽成形术（UPPP）传统传统UPPP手术手术改良改良UPPP手术结束时手术结束时改良改良UPPP术前术后口咽腔比较术前术后口咽腔比较OSAHS患者术后月患者术后月手术护理配合手术护理配合1 术前准备术前准备 手术室护士应在术前探访患者，向患者及家属介绍鼻手术室护士应在术前探访患者，向患者及家属介绍鼻窦内镜手术的优点，手术过程、时间、方法，消除其恐惧窦内镜手术的优
