1、肌松药的残余作用肌松药的残余作用n肌松恢复的标准 TOF 0.9n肌松药的残余作用 病人在麻醉苏醒拔除气管导管时体内肌松药的残留作用 TOF0.9Train of Four Stimulation n2 Hz(1 per 0.5 sec)n12-20 secondsnTOF ratio:the 4th to the 1st responseTOF肌松残余作用的危害n误吸的风险增加4-5倍 TOF 0.6-0.7u食管肌肌张力低，肌群协调性差u咽喉功能不全n降低缺氧引起的呼吸调节能力u颈动脉体的神经反射受抑制n缺氧和CO2潴留u气道梗阻，通气不足n术后肺部并发症增加u咳嗽无力，排痰困难低氧发生后
2、的通气反应原因n个体差异大n与多种药物有相互作用n受脏器功能及内环境的影响n受伴随疾病影响n麻醉医生用药缺乏个体化，对肌松恢复的判断不准确个体差异n年龄u新生儿 非去极化肌松药敏感性高再分布容积大用药剂量不变u老年人n体重及肌肉总量药物的相互作用药物去极化非去极化注释抗生素链霉素、氨基糖甙类、卡那霉素、新霉素、多粘菌素、四环素、林可霉素、克林霉素抗癫痫药？苯妥英、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠抗心律失常药奎尼丁、钙离子阻滞剂抗胆碱酯酶药胆碱酯酶受抑制使局部乙酰胆碱浓度增加，去极化增强；司可林水解减慢dantrolene？治疗恶性高热吸入麻醉药地七异、安氟烷笑/氧氯胺酮？影响乙酰胆碱受体结合位点功能
3、，受体通道的开放及关闭局麻药大剂量碳酸锂？延长起效时间及作用时间硫酸镁治疗子痫前期及子痫的剂量脏器功能影响n肝功能upancuronium,rocuronium作用延长uvecuronium影响小uatracurium,cisatracurium无影响n肾功能upancuronium,vecuronium作用延长urocuronium,atracurium,cisatracurium无影响内环境影响n酸碱平衡u酸中毒增强非去极化肌松药的作用u呼吸性酸中毒抑制肌松拮抗PaCO2 50 mmHg通气不足时拮抗效果差镇痛药剂量大的副作用u电解质平衡及细胞内PH比细胞外PH更重要内环境影响n电解质平衡
4、u低钾、低钙、高镁增强非去极化肌松药的作用高镁多见于硫酸镁治疗子痫前期在运动终板与钙离子竞争n低温u代谢及排泄的降低延长肌松药的作用时间伴随疾病的影响 神经肌肉疾病去极化非去极化肌萎缩性脊髓侧索硬化contracture高敏自主免疫性疾病（系统红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎）高敏高敏烧伤高钾抵抗大脑瘫痪轻度高敏抵抗家族性周期性瘫痪（高钾）肌强直、高钾高敏？Guillain-Barre综合征（急性感染性多神经炎）高钾高敏偏瘫高钾瘫痪侧抵抗肌肉去神经（外周神经损伤）高钾、contrature正常反应或抵抗Duchenne型肌营养不良（假肥大性）高钾、恶性高热高敏重症肌无力高敏高敏肌强直（营养不良、先
5、天性、强直性肌挛缩病）广泛肌肉contrature正常或高敏严重慢性感染高钾抵抗肌松判断指标与受体占据关系监测指标结果受体占据比例潮气量5 ml/kg80单刺激 恢复正常75-80 TOF 无衰减（0.9）70-75持续强刺激（50Hz5s）无衰减70肺活量20 ml/kg70 DBS无衰减60-70持续强刺激（100Hz5s）无衰减50吸气负压40 cmH2O50抬头5 s50手握力恢复正常50持续咬力持续咬紧压舌板50临床指标评价 Millers Anesthesia不可靠 n 持续睁眼n伸舌n举臂至对侧肩水平n正常潮气量n正常肺活量n最大吸气 负压40-50 cm H2O 相对可靠 n持续抬头5 sn持续举臂5 sn持续手握紧5 sn持续咬紧压舌板n最大吸气负压40-50 cmH2O肌松残余作用的预防n合理使用n维持电解质、酸碱平衡，保持体温n合理拮抗u无肌松完全恢复证据都应拮抗n拔管后严密观察至少30分钟u神智、反射、气道、SpO2、血气 专家共识（2009）
