1、肝癌外科治疗的近期进展肝癌外科治疗的近期进展Current Development on Surgical Treatment of Liver Cancer 概概 述述原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一。全球每年因肝癌死亡者高达全球每年因肝癌死亡者高达50余万人。余万人。我国每年新发肝癌数占全球新发肝癌数的我国每年新发肝癌数占全球新发肝癌数的53%。肝癌是我国第二位的肿瘤死亡原因。肝癌是我国第二位的肿瘤死亡原因。肝癌的预防肝癌的预防肝癌的手术治疗肝癌的手术治疗肝癌的术后治疗肝癌的术后治疗 肝肝 癌癌 的的 预预 防防20 世纪世纪70 年代开始我国就开
2、展了年代开始我国就开展了“防霉、防霉、改水、抗肝炎改水、抗肝炎”的预防工作，虽有成效，但的预防工作，虽有成效，但尚未得到根本性的进步，关键的原因是对肝尚未得到根本性的进步，关键的原因是对肝癌发病机理的认识尚不深入和充分。癌发病机理的认识尚不深入和充分。肝肝 癌癌 的的 预预 防防全球全球80%85%的肝癌与乙肝病毒的肝癌与乙肝病毒(HBV)感染有关感染有关,慢性慢性HBV 感染个体感染个体15%40%最终死于肝硬变和最终死于肝硬变和(或或)肝癌。肝癌。乙型肝炎病毒致肝组织反复损伤和修复乙型肝炎病毒致肝组织反复损伤和修复,易引易引起肝癌相关基因突变和激活起肝癌相关基因突变和激活,使细胞进入癌变使
3、细胞进入癌变过程。过程。随着肝炎的活动性越强随着肝炎的活动性越强,肝癌多中心发生的概肝癌多中心发生的概率也越高。率也越高。肝肝 癌癌 的的 预预 防防目前目前HBV治疗主要包括干扰素、核苷类似物等药物。治疗主要包括干扰素、核苷类似物等药物。干扰素治疗有一定效果，但有肝功能损害的副作用，干扰素治疗有一定效果，但有肝功能损害的副作用，对明显肝硬变者应慎用。对明显肝硬变者应慎用。拉米夫定有肯定的疗效，但治疗后拉米夫定有肯定的疗效，但治疗后HBV 的的YMDD变变异的发生率较高。目前认为即使有变异发生，拉米异的发生率较高。目前认为即使有变异发生，拉米夫定仍有一定疗效。也可改用阿德福韦，对病毒的夫定仍有
4、一定疗效。也可改用阿德福韦，对病毒的野生株和变异株均有抑制作用。野生株和变异株均有抑制作用。拉米夫定与阿德福韦合用时有更好的清除病毒、改拉米夫定与阿德福韦合用时有更好的清除病毒、改善肝功能的作用，可减少病毒的抵抗，减轻乙型肝善肝功能的作用，可减少病毒的抵抗，减轻乙型肝炎的临床进程，预防或延缓肝癌的发生。炎的临床进程，预防或延缓肝癌的发生。此外，一些新药如此外，一些新药如ETV、LDT 和和Emt ricitabine 亦亦在临床中应用在临床中应用。肝肝 癌癌 的的 预预 防防临床常用的临床常用的AFP 检测，若出现阳性，绝大多检测，若出现阳性，绝大多数表明肝癌已经发生。数表明肝癌已经发生。近期
5、研究表明，近期研究表明，HBV 表达的表达的HBxAg与慢性与慢性活动性肝炎和肝癌的发生、发展有关，其相活动性肝炎和肝癌的发生、发展有关，其相应的抗体可能在肝癌发生前应的抗体可能在肝癌发生前32 个月在血清中个月在血清中能检测得到，可能成为更早期筛选肝癌的指能检测得到，可能成为更早期筛选肝癌的指标，相关研究正在进行中。标，相关研究正在进行中。至今发现肝癌的基因和蛋白质表达异常十分至今发现肝癌的基因和蛋白质表达异常十分多见，但尚未形成更为可靠的预测措施。多见，但尚未形成更为可靠的预测措施。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术目前，肝脏的部分切除术已较为常见。手术目前，肝脏的
6、部分切除术已较为常见。手术死亡率已降至极低水平。死亡率已降至极低水平。肝癌二期切除和复发后的再切除也已成为肝肝癌二期切除和复发后的再切除也已成为肝癌外科治疗的成熟模式。近年来基于延长患癌外科治疗的成熟模式。近年来基于延长患者者“质量生存质量生存”的目的，配合其他综合治疗的目的，配合其他综合治疗手段的增加，在该方面治疗有了一些进展。手段的增加，在该方面治疗有了一些进展。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术 一、非解剖性肝切除的价值得到进一步认识一、非解剖性肝切除的价值得到进一步认识 我国在我国在20 世纪世纪60、70 年代就已大量施年代就已大量施行局部根治性切除术。近年来
7、西方国家对此行局部根治性切除术。近年来西方国家对此有了新的认识，认为不管是肝硬变或非肝硬有了新的认识，认为不管是肝硬变或非肝硬变肝脏发生的肝癌均可施行该术式。其核心变肝脏发生的肝癌均可施行该术式。其核心内容是减少切缘距离内容是减少切缘距离,尽量保留功能性残余的尽量保留功能性残余的肝实质肝实质,有利于下一步抗复发和复发后综合治有利于下一步抗复发和复发后综合治疗的施行。疗的施行。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术二、对姑息性手术的重新认识二、对姑息性手术的重新认识 既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明，减体积性所改
8、观。多个中心临床研究表明，减体积性的手术不会加剧肝癌的扩散生长，而且有利的手术不会加剧肝癌的扩散生长，而且有利于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治于改善全身状况，便于下一步序贯性综合治疗，可延长患者较高质量的生存时间。疗，可延长患者较高质量的生存时间。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术三、术中多模式的治疗三、术中多模式的治疗 如外科切除加射频、微波等消融治疗，如外科切除加射频、微波等消融治疗，外科切除加冷冻治疗等外科切除加冷冻治疗等。对于多灶性者，或。对于多灶性者，或巨大肿瘤术后有残留者，或肝硬变不能耐受巨大肿瘤术后有残留者，或肝硬变不能耐受更大范围肝切除者，外科加消
9、融治疗可起到更大范围肝切除者，外科加消融治疗可起到弥补和增加疗效的作用。弥补和增加疗效的作用。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术四、切除术前的门静脉结扎或栓塞治疗四、切除术前的门静脉结扎或栓塞治疗 目前研究表明，慢性肝炎和肝硬变者，一侧门目前研究表明，慢性肝炎和肝硬变者，一侧门静脉干结扎或栓塞后亦可使其他部分肝脏得到再生。静脉干结扎或栓塞后亦可使其他部分肝脏得到再生。如果是较大范围肝切除，术前预测残余肝难以代偿如果是较大范围肝切除，术前预测残余肝难以代偿肝功能者，可选用这一方法。术前通过微创性的门肝功能者，可选用这一方法。术前通过微创性的门静脉栓塞静脉栓塞(PVE)，先
10、作一侧门静脉干的栓塞，待肿，先作一侧门静脉干的栓塞，待肿瘤缩小、余肝再生后再择期行二期手术。瘤缩小、余肝再生后再择期行二期手术。注：注：PVE 前应对肝代偿功能作较准确的评估，前应对肝代偿功能作较准确的评估，肝功能失代偿者则为禁忌。肝功能失代偿者则为禁忌。肝肝 癌癌 的的 肝肝 脏脏 部部 分分 切切 除除 术术东、西方多个中心资料表明：肝癌行肝部分东、西方多个中心资料表明：肝癌行肝部分切除术后的切除术后的5 年生存率总体为年生存率总体为30%50%,小肝癌者为小肝癌者为40%60%。国内上海东方肝胆外科医院国内上海东方肝胆外科医院6 446 例肝癌的例肝癌的手术结果表明，总体手术结果表明，总
11、体5 年生存率为年生存率为53.2%,小肝癌达到小肝癌达到79.8%。肝肝 癌癌 的的 肝肝 移移 植植 术术肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会会,肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。前病变一并去除。但肝移植术因供体的缺乏、长时间的供体等但肝移植术因供体的缺乏、长时间的供体等待，手术后移植肝无功能、感染、终身应用待，手术后移植肝无功能、感染、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等问题也影响着免疫抑制剂、治疗费用较高等问题也影响着移植治疗的普及。移植治疗的普及。供供 体体 获获 取取尸体尸体&活体活体肝肝
12、 癌癌 的的 肝肝 移移 植植 术术肝功能良好代偿的大肝癌者倾向于行肝部分切除术，肝功能良好代偿的大肝癌者倾向于行肝部分切除术，肝功能已经失代偿的早期肝癌者倾向于行肝移植术，肝功能已经失代偿的早期肝癌者倾向于行肝移植术，但这一观点并不能涵盖临床上见到的复杂多样的个但这一观点并不能涵盖临床上见到的复杂多样的个体肝癌状况。体肝癌状况。有关肝移植术的指征讨论较多，其中有关肝移植术的指征讨论较多，其中“米兰标准米兰标准”被接受的较多，据此标准移植术后被接受的较多，据此标准移植术后4 年生存率达到年生存率达到85%。在实际应用中，建议作适度的改进，主要是适当放在实际应用中，建议作适度的改进，主要是适当放
13、宽对肿瘤体积的限制，但对血管侵犯、转移等方面宽对肿瘤体积的限制，但对血管侵犯、转移等方面的要求仍然十分严格。的要求仍然十分严格。肝肝 癌癌 的的 肝肝 移移 植植 术术米兰标准米兰标准:肿瘤直径肿瘤直径5 cm，或是数量，或是数量3个且个且每个直径每个直径3 cm，无主要血管、淋巴结和肝，无主要血管、淋巴结和肝外侵犯和转移等。外侵犯和转移等。其他还有匹斯堡标准、杭州标准、复旦标准其他还有匹斯堡标准、杭州标准、复旦标准等等。等等。肝肝 移移 植植 手手 术术切除受体病肝切除受体病肝无肝期无肝期新肝植入和开放血流新肝植入和开放血流肝移植手术（经典原位）肝肝 癌癌 的的 肝肝 移移 植植 术术活体肝
14、移植活体肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供体的来源，在一定程度上拓展了供体的来源，但手术本身会带来的供、受体两者的风险。由于肝但手术本身会带来的供、受体两者的风险。由于肝癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等，为防止犯等，为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移，术后肝癌的早期复发和转移，对对LDLT 的应用尚须十分慎重。的应用尚须十分慎重。目前在目前在HCC 的的LDLT 中，有两个问题需要加以特别中，有两个问题需要加以特别关注：关注：一、手术指征：多数学者主张一、手术指征：多数学者主张LDLT 的指征应与尸的指征应与尸肝移植相同。肝移
15、植相同。二、手术时机：由于供体来源的拓展可能使等待供二、手术时机：由于供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短体的时间缩短,会导致部分适合于会导致部分适合于OLT者转行者转行LDLT。肝肝 癌癌 的的 肝肝 移移 植植 术术肝癌的肝移植术，既要着眼于开拓肝癌治疗肝癌的肝移植术，既要着眼于开拓肝癌治疗的新途径，也必须对延长患者生存，减轻痛的新途径，也必须对延长患者生存，减轻痛苦，减少经济负担三个因素合理、全面地考苦，减少经济负担三个因素合理、全面地考虑。虑。鉴于我国的国情，肝部分切除术仍是目前乃鉴于我国的国情，肝部分切除术仍是目前乃至今后相当长时间内肝癌治疗的首选方法，至今后相当长时间内肝癌治疗的
16、首选方法，肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。发性肝癌外科治疗的一种重要补充。肝肝 癌癌 术术 后后 复复 发发 的的 预预 防防肝癌的根治性治疗，肝癌的根治性治疗，都存在着高复发问题。都存在着高复发问题。多中心报道部分切除术后肝癌的多中心报道部分切除术后肝癌的5 年复发率年复发率在在60%以上。以上。比较原位肝移植术和肝部分切除术疗效的非比较原位肝移植术和肝部分切除术疗效的非RCT 研究显示两种方法在复发和生存方面并研究显示两种方法在复发和生存方面并无显著性差异。无显著性差异。肝肝 癌癌 术术 后后 复复 发发 的的 预
17、预 防防肝癌的复发，是十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本肝癌的复发，是十分复杂的研究课题，涉及肿瘤本身的生物学特性、肿瘤的生长状况和部位、伴随的身的生物学特性、肿瘤的生长状况和部位、伴随的肝炎和肝硬变背景、患者个体的免疫功能、手术操肝炎和肝硬变背景、患者个体的免疫功能、手术操作的手法创伤的大小、围手术期的处理、术后治疗作的手法创伤的大小、围手术期的处理、术后治疗等诸多因素。等诸多因素。目前研究较多的在以下两个方面：目前研究较多的在以下两个方面：一、多因素的分析影响复发的病理危险因素，有利一、多因素的分析影响复发的病理危险因素，有利于术后预测复发危险性。于术后预测复发危险性。二、新辅助二、新辅助(n
18、eoadjuvant)、辅助、辅助(adjuvant)治治疗等预防措施的研究。疗等预防措施的研究。肝肝 癌癌 术术 后后 复复 发发 的的 预预 防防新辅助治疗的目的是清除可能存在的处于亚临床期的微小癌新辅助治疗的目的是清除可能存在的处于亚临床期的微小癌灶和减少肿瘤负荷，并可能使之从不可切除转变为可手术灶和减少肿瘤负荷，并可能使之从不可切除转变为可手术(降期降期)。对可切除性肝癌的术前全身化疗和术前肝动脉栓塞化疗对可切除性肝癌的术前全身化疗和术前肝动脉栓塞化疗(HACE)多数持否定意见。多数持否定意见。在下述情况下可考虑术前治疗：在下述情况下可考虑术前治疗：如小肝癌已存在，但怀如小肝癌已存在，
19、但怀疑肝脏其他部位有播散性微小病灶，在行肝切除或肝移植之疑肝脏其他部位有播散性微小病灶，在行肝切除或肝移植之前，可行肝动脉造影联合栓塞化疗；前，可行肝动脉造影联合栓塞化疗；为防止术后早期转移为防止术后早期转移复发，可在肝移植前行肝动脉化疗或微创消融治疗；复发，可在肝移植前行肝动脉化疗或微创消融治疗；巨巨大或多发性病灶，术前行大或多发性病灶，术前行PVE 可使一叶肝得到再生，为二可使一叶肝得到再生，为二期手术创造条件。既往仅认为当大肝癌确定不能行一期切除期手术创造条件。既往仅认为当大肝癌确定不能行一期切除者应先行者应先行TACE 等治疗，降期后再行二期切除，这一措施对等治疗，降期后再行二期切除，
20、这一措施对因肿瘤体积或部位不宜行一期手术者适用，但若因残余肝不因肿瘤体积或部位不宜行一期手术者适用，但若因残余肝不足者则宜先行足者则宜先行PVE。肝肝 癌癌 术术 后后 复复 发发 的的 预预 防防术后辅助治疗可概括为：术后辅助治疗可概括为：免疫治疗包括激活的免疫治疗包括激活的T 淋巴细胞和以淋巴细胞和以干扰素为主的抗病毒治疗，但这种干扰素为主的抗病毒治疗，但这种作用可能是间接而非直接的；全身化疗的抗复发作用可能是间接而非直接的；全身化疗的抗复发作用尚难确定，近年来的一些新的药物如卡培它滨作用尚难确定，近年来的一些新的药物如卡培它滨等显示一定作用，但适用于肝脏代偿功能较好者；等显示一定作用，但
21、适用于肝脏代偿功能较好者；分化诱导剂如多聚维甲酸在个别研究中显示一定分化诱导剂如多聚维甲酸在个别研究中显示一定作用，但应用尚不普及；作用，但应用尚不普及；其他如激素治疗其他如激素治疗(三苯氧三苯氧胺胺)和生长抑素同类物和生长抑素同类物(如奥曲肽如奥曲肽)的应用亦有报道。的应用亦有报道。肝肝 癌癌 术术 后后 复复 发发 的的 预预 防防术后辅助治疗中研究最多的是术后辅助治疗中研究最多的是HACE，其中，其中以以TACE 方式最为常见。多中心研究表明，方式最为常见。多中心研究表明，该治疗对处于中期该治疗对处于中期(TNM )的患者术的患者术后具有抗复发作用，可显著延长无瘤生存时后具有抗复发作用，
22、可显著延长无瘤生存时间。间。总总 结结近年研究表明，肝部分切除术仍然是该病治疗的首选方法，近年研究表明，肝部分切除术仍然是该病治疗的首选方法，以根治性为目的者，需合理掌握肝切除量，以保障有足够的以根治性为目的者，需合理掌握肝切除量，以保障有足够的残余肝作功能代偿，有利于术后综合治疗的施行；残余肝作功能代偿，有利于术后综合治疗的施行；以非根以非根治性为目的者，应配合冷冻、微波、射频等消融治疗，可最治性为目的者，应配合冷冻、微波、射频等消融治疗，可最大程度地减少癌负荷，亦可达到提高生存质量和延长生存时大程度地减少癌负荷，亦可达到提高生存质量和延长生存时间的目的。间的目的。肝移植术作为肝癌外科治疗的
23、一个重要组成部分，在严格掌肝移植术作为肝癌外科治疗的一个重要组成部分，在严格掌握手术适应证的前提下值得更深入探索。握手术适应证的前提下值得更深入探索。术后抗复发治疗措施需通过大量的临床随机对照研究加以筛术后抗复发治疗措施需通过大量的临床随机对照研究加以筛选，以明确不同治疗方法的合适对象。选，以明确不同治疗方法的合适对象。此外，仍应重视传统治疗方法的中医中药、支持治疗等在肝此外，仍应重视传统治疗方法的中医中药、支持治疗等在肝癌中的应用。综合治疗仍是提高总体疗效的唯一途径，延长癌中的应用。综合治疗仍是提高总体疗效的唯一途径，延长患者的患者的“质量生存质量生存”是应当遵循的治疗目标是应当遵循的治疗目标。
