1、肩关节痛的鉴别诊断 肩关节肩关节（shoulder jointshoulder joint）解剖解剖 盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节 肩袖 又称旋转袖又称旋转袖 包绕在肱骨头周围的肌腱复合体包绕在肱骨头周围的肌腱复合体 前方为肩胛下肌腱前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上 肩关节活动?活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动?在正常情况下为：上举180、内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90 肩关节是人体活动范围最大的关节 肩
2、关节的结构特点 关节盂浅 关节囊薄而松弛?肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患.肩关节痛病因 劳损、外伤、退行性改变 内源性肩关节痛 外源性疼痛 肩关节痛 神经原性 内脏相关性 风湿病 肿瘤 感染性关节炎 内源性关节痛 特点：夜间明显夜间明显 因活动而加重因活动而加重 内源性关节痛?疾病年龄分布 1.20-30岁 关节不稳、SLAP损伤 2.40-50岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症 3.50-70岁 撞击综合征 肩袖全层撕裂?劳损、外伤、退行性改变劳损、外伤、退行性改变 肩峰下撞击综合征?发病年龄 年青运动员或中年人?占肩痛首位占肩痛首位?发病机制 肩部前屈、外展 肱骨大结节与喙
3、肩弓反复撞击 肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，甚至撕裂 肩峰下撞击综合征?症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到60120时，时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩?体征 主要为肩关节外展受限主要为肩关节外展受限 肩关节外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）肩外展表现为肩外展表现为“疼痛弧”被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失 撞击征一（neer sign）肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性 检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关
4、节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性 撞击征二（Hawkins sign）撞击征三（痛弧试验痛弧试验)在外展60度到120度范围内出现疼痛 painful arc 封闭试验 肩峰下滑囊封闭，封闭后撞击试验阴性 肩峰下撞击综合征 放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化 MRI部分或全部肩袖撕裂 治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗 关节镜肩峰下减压术 肩袖损伤或撕裂?病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳?70岁以上岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员患者有肩袖损伤，也可见于年轻运
5、动员?临床表现：与撞击征类似临床表现：与撞击征类似?体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性可有疼痛弧表现，撞击征阳性 肩袖功能肩袖功能 冈上肌功能肩外展上抬 冈下肌小圆肌功能肩外旋 肩胛下肌功能肩内旋 冈上肌检查冈上肌检查 肩前屈90度，外展30度，极度内旋抗阻上抬肩关节 Jobes test（倒罐头试验）冈下肌小圆肌检查冈下肌小圆肌检查 0度外展位外旋抗阻 外旋抗阻痛及力弱 冈下肌小圆肌检查 0度外展位内旋抗阻 肩胛下肌检查 肩胛下肌检查 Lift-off test（推背试验）肩袖损伤或撕裂?影像学检查：
6、MRI具有诊断意义?治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术 关节囊粘连症（冻结肩）关节囊粘连症（冻结肩）?常见于50-60岁患者，也称50肩、肩周炎?女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者?多为慢性发病?老年性变性基础 关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍?急性期-冻结期-恢复期 关节囊粘连症（冻结肩）?症状：疼痛持续，夜间为甚 常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍，外展、外旋更为突出?体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧均有压痛 外展功能受限明显 影像学检查?X线：线：初期 肩峰下脂肪线模糊或消失 后期 肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性变 冈上肌腱钙化 肩峰部
7、骨硬化，边缘不规则 影像学检查?肩关节MRI MRI 早期早期 滑膜炎滑膜炎 晚期 关节间隙狭窄，关节囊增厚关节间隙狭窄，关节囊增厚 治疗?早期：非甾体抗炎药、肌松剂 关节腔注射激素 物理治疗 功能锻炼?晚期：关节镜下滑膜清除术 钙化性肌腱炎?可为急性或慢性可为急性或慢性?症状类似撞击综合征?体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点压痛点?影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌?治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术
8、治疗 肩锁关节病变 肩锁关节病变?位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症?症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛?体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性?X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘?治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗要时手术治疗 肩关节不稳?年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因?反复性、短暂性、双侧
9、肩关节半脱位病史反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史?有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关表现 前部不稳定检查前部不稳定检查 （Rockwood 试验）肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）下方不稳定下方不稳定 肩关节的后抽屉试验 仰卧位，当肘关节屈曲到120度时，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节80度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。肩关节不稳肩关节不稳?X线检查提示关节是否复位?MRI：评价关节囊和
10、盂唇?外科治疗 SLAPSLAP损伤损伤?见于年轻人，尤其投掷运动员?盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固?症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声?MRI确诊?外科治疗 肱二头肌长头肌腱炎?创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症?老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员?痛点位于肩前肱骨结节间沟处痛点位于肩前肱骨结节间沟处?抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛?肩关节肩关节MRI 感染性关节炎?分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性?发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中发病急，关节
11、部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎?肩部疼痛较轻，病史较长，肩部疼痛较轻，病史较长，X线检查骨质破坏，注意关节线检查骨质破坏，注意关节结核结核 风湿性疾病?类风湿关节炎类风湿关节炎?强直性脊柱炎?系统性红斑狼疮?骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；关节僵硬，肿胀，活动范围受限。X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成变，骨赘形成?其他：痛风、其他脊
12、柱关节病等 肿 瘤?肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节?良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛?恶性骨肿瘤 原发、继发 肿 瘤?原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤 1.大多单发 2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解 3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。4.多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤 肿 瘤?血碱性磷酸酶-成骨肉瘤?血沉快、血中尿中球蛋白增高-骨髓瘤?X X线：
13、可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断?CT CT、MRIMRI：可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗?确诊依据：病理组织学检查 外源性关节痛 特点：夜间明显夜间明显 因活动而加重因活动而加重 神经原性 神经根型颈椎病 1.查体：Spurling test（椎间孔挤压试验）Traction relief test 牵引试验 (high specificity,low sensitivity)被动运动大致正常 2.X线片相应椎间孔狭窄 3.肌电图示：神经源性损伤 肩胛上神经卡压综合征肩胛上神经卡压综合征?病变部位在肩胛切迹骨-韧带管内?疼痛为间歇性，肩周区
14、弥散的钝痛及放射痛?肩部外展外旋力量减弱?患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛?肩胛骨切迹斜位片：迹变异和畸形?肌电图检查：冈上肌神经原性损害 内脏原性内脏原性 肝胆或胰腺疾病引起放射痛 肺尖部肿瘤 心源性 症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊 肩关节痛鉴别诊断 撞击综合征/肩袖撕裂 冻结肩 肩锁关节病变 感染性关节炎 风湿病 肿瘤 神经原性 内脏原性 疼痛部位 肩峰周围 肩关节广泛痛 肩锁关节 沿神经走形 疼痛方式 持续痛、夜间痛 持续痛、夜间痛 活动痛 红、肿热、痛 可有肿痛、间断发作 疼痛持续、剧烈 间歇性 去除诱因可缓解 活动受限 外展 受限 广泛 受限 内收 受限 有 可有 有 无 无 全身症状 无 无 无 有 有 有 无 有 THANK YOU!
