1、肱骨髁上骨折康复护理开封市第二人民医院骨三科 韩美丽 v 概述v 肱骨髁上骨折系指肱骨远端内肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，占儿童肘部骨折见肘部损伤，占儿童肘部骨折的的3040，多发生于，多发生于10岁以下儿童。此损伤并发症较岁以下儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。无论伤，前臂肌肉缺血挛缩。无论保守或手术治疗肘内翻发生率保守或手术治疗肘内翻发生率颇高。颇高。v髁上骨折的髁上骨折的解剖基础解剖基础病因病因v1 直接暴力较少见直接
2、暴力较少见v2 间接暴力间接暴力 是引起髁上骨折的常见原因。是引起髁上骨折的常见原因。v3 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。v4 屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。骨折的分型骨折的分型2 伸直伸直型型3 屈曲型屈曲型1 无移位型无移位型伸直型伸直型 最多见，占最多见，占9
3、0%以上。肘关节处于半屈曲位以上。肘关节处于半屈曲位或伸直位，骨折远端向后上移位，近端向前或伸直位，骨折远端向后上移位，近端向前下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉必必须检查桡动脉及正中神经、桡神经、尺神经须检查桡动脉及正中神经、桡神经、尺神经功能。功能。按骨折的侧方移位情况，又可分按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型占为尺偏型占74%和桡偏型。和桡偏型。1尺偏型尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜产生一定塌陷
4、。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。肘内翻发生率最高。容易向尺侧再移位。肘内翻发生率最高。2桡偏型桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。亦可形成肘内翻畸形。屈曲型屈曲型 v较少见，约占较少见，约占5%。
5、肘关节在屈曲位跌倒，肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜位，骨折线由后下斜向前上方。向前上方。临床表现临床表现v肿胀肿胀v畸形畸形v功能障碍功能障碍v血管神经损伤血管神经损伤鉴别诊断鉴别诊断 v 1、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折(伸直型伸直型)肘关节可部分活动肘关节可部分活动 肘后三角无变化肘后三角无变化 上臂短缩、前臂正常上臂短缩、前臂正常 v 2、肘关节脱位、肘关节脱位 肘关节弹性固定肘关节弹性固定 肘后三角有变化肘后三角有变化 上臂正常、前臂短缩上臂正常、前臂短缩 治疗治疗v非手术非
6、手术治疗治疗 小夹板外固定、石膏托外固定。小夹板外固定、石膏托外固定。v手术手术治疗治疗 切开复位内固定。切开复位内固定。青枝骨折青枝骨折 v骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾骨折端无移位，若前倾角消失，不需复位；前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位长臂石膏固定于功能位34周。周。有移位的骨折有移位的骨折 v 在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定46周。手周。手法复位的要点为法复位的要点为:先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤先纵向牵引纠正重叠移位，再侧方挤压纠正侧方移位，最后纠正前
7、后移位。桡侧侧方移位压纠正侧方移位，最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发不必完全纠正，尺侧侧方移位应矫枉过正，以避免发生肘内翻畸形。屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；生肘内翻畸形。屈曲型骨折，复位后固定于半伸直位；伸直型骨折，复位后固定于小于伸直型骨折，复位后固定于小于90屈曲位，以骨折屈曲位，以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环，稍伸直后骨折又不稳定，可在电视伸直后骨折又不稳定，可在电视线机透视下经皮克氏线机透视下经皮克氏针交叉固定，外加石膏托适当屈曲位外固定；亦可牵针交叉固定，外加石膏托适当屈
8、曲位外固定；亦可牵引治疗，消肿后再石膏固定。引治疗，消肿后再石膏固定。牵引治疗牵引治疗 v适用于骨折超过适用于骨折超过2448h，软组，软组织严重肿胀，已织严重肿胀，已有水泡形成，不有水泡形成，不能手法复位，或能手法复位，或复位后骨折不稳复位后骨折不稳定。定。开放复位开放复位 v适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并适用于手法复位失败者；开放性骨折；骨折合并血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外血管损伤者；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。翻畸形严重者，可行截骨术矫正。骨折合并神经损伤骨折合并神经损伤 v先复位固定骨折，观先复位固定骨折，观察察13个月，若无恢
9、个月，若无恢复则行神经探查松解复则行神经探查松解或修复术。或修复术。缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 v 当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续缺血而水肿。一般说缺血持续68小时以上，肌肉可发小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼
10、（缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。氏挛缩。v 关键是早期诊断和预防。对出现关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者，首先复位骨折、解除压征者，首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室迫因素。仍无改善者，即应早期探查、修复血管，必要时行筋膜间室切开减压。切开减压。术前护理术前护理v心理护理心理护理v饮食饮食v保持有效固定保持有效固定v观察末梢血运、运动、感觉情况观察末梢血运、运动、感觉情况v移动病人时护理移动病人时护理术后康复术后康复v 监测生命体征监测生命体征v 疼痛的处理疼痛的处理v 病情观察病情观察v 维持术后有效外固定维持术后有效外固定v
11、 观察伤口情况观察伤口情况v 饮食指导饮食指导v 功能锻炼功能锻炼并发症的观察及护理并发症的观察及护理v 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 观察患肢血运、观察患肢血运、有无患肢明显有无患肢明显肿胀、张力高甚至出现张力性肿胀、张力高甚至出现张力性水疱；局部广泛的、剧烈的、水疱；局部广泛的、剧烈的、进行性的灼痛；感觉麻木、过进行性的灼痛；感觉麻木、过敏或迟钝；受累肌肉肌力减退，敏或迟钝；受累肌肉肌力减退，被动牵拉试验阳性，这既是诊被动牵拉试验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准断的重要依据，又是定位标准。肘内翻畸形肘内翻畸形 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后
12、遗肘内内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。一旦发生通过手术截骨矫正。v肘关节强直肘关节强直v 1.保守治疗：对纤维性强直可保守治疗：对纤维性强直可试行体疗，主动锻炼，配合理试行体疗，主动锻炼，配合理疗，这对早期关节内粘连者有疗，这对早期关节内粘连者有效。切忌强力被动伸屈。效。切忌强力被动伸屈。2.手手术治疗：是治疗肘强直可靠的术治疗：是治疗肘强直可靠的方法。一般伤后方法。一般伤后46个月之间个月之间进行。过早手术因骨化性肌炎进行。过早手术因骨化性肌炎未静止，易再强直；过晚手术
13、未静止，易再强直；过晚手术则关节周围软组织挛粘连、推则关节周围软组织挛粘连、推动弹性，效果欠佳动弹性，效果欠佳。健康教育健康教育v 术前教育术前教育v 术后教育术后教育v 1、复位当日开始做握拳，屈伸手指练习，第复位当日开始做握拳，屈伸手指练习，第2天增天增加腕关节屈伸练习，患肢三角巾胸前悬挂位，做肩前加腕关节屈伸练习，患肢三角巾胸前悬挂位，做肩前后左右摆动练习，一周后增加肩部主动练习，包括肩后左右摆动练习，一周后增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加运动幅度。屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加运动幅度。v 2、3周后去除固定，主动进行肘关节屈伸练习。前周后去除固定，主
14、动进行肘关节屈伸练习。前臂旋前和旋后练习。臂旋前和旋后练习。出院指导出院指导1.饮食饮食2.休息与活动休息与活动 平卧时患肢垫软枕与躯干平行，活动时用三角巾悬吊胸前。平卧时患肢垫软枕与躯干平行，活动时用三角巾悬吊胸前。3.继续功能锻炼继续功能锻炼 外固定解除后加强肘关节锻炼，伸屈、旋转活动。外固定解除后加强肘关节锻炼，伸屈、旋转活动。4.定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。解定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。定期去医院就诊活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。定期去医院就诊。5.复查的指征及时间复查的指征及时间
