1、精选精选肺肺 栓栓 塞病人塞病人护理护理 心血管外科心血管外科 魏巍魏巍精选精选1234教教 学学 内内 容容精选精选 肺栓塞（肺栓塞（PE)是指是指静脉系统静脉系统或或右心内右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓塞栓塞肺动脉主干肺动脉主干或或其分支其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的病理生理征的病理生理征精选精选病病 因因静脉血栓形成静脉血栓形成心脏病心脏病妊娠和产后妊娠和产后肿瘤肿瘤原发性肺动脉血栓形成原发性肺动脉血栓形成其他：肥胖，长期口服避孕药其他：肥胖，长期口服避孕药精选精选 血栓栓子血
2、栓栓子下肢深静脉血栓占下肢深静脉血栓占90%非血栓栓子非血栓栓子包括肿瘤，细菌，脂包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等肪，羊水，空气等精选精选病 因静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血流滞缓静脉血流滞缓血管内膜损伤血管内膜损伤血液高凝状态血液高凝状态精选精选病病 因因心脏病心脏病心房颤动心房颤动 风湿性心风湿性心脏病脏病动脉粥样硬化性心脏动脉粥样硬化性心脏病病心脏粘液瘤心脏粘液瘤肿瘤肿瘤形成瘤栓形成瘤栓激活凝血系统，导激活凝血系统，导致血液高凝状态，致血液高凝状态，诱发血栓形成诱发血栓形成精选精选病病 因因妊娠和产后妊娠和产后妊娠激发凝血因子和血小板增加，使血液处于血栓前状态妊娠激发凝血因子和血小板增
3、加，使血液处于血栓前状态妊娠后期妊娠后期 子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉分娩时存在羊水栓塞分娩时存在羊水栓塞精选精选 病病 因因原发性肺动脉血栓形成原发性肺动脉血栓形成 先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急剧增高时皆可引起血栓脱落剧增高时皆可引起血栓脱落其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素精选精选精选精选病病 理理肺栓塞单发或多肺栓塞单发或多发
4、发双侧多于单侧双侧多于单侧右侧多于左侧右侧多于左侧下叶多于上叶下叶多于上叶按分子大小分型按分子大小分型单发型单发型多发型多发型巨大型巨大型精选精选病病 理理单发性单发性阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎精选精选病理多发型多发型梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗出，使两层胸膜粘连出，使两层胸膜粘连肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，引起呼吸困难引起呼吸
5、困难栓塞后易感染栓塞后易感染大块血环脱落后，形成大块血环脱落后，形成肺动脉高压肺动脉高压，影响右心播出量，引起右心功，影响右心播出量，引起右心功能不全，导致能不全，导致心衰心衰精选精选病病 理理巨大栓子巨大栓子猝死型猝死型 阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，右心室流出道严重受阻，右室无右心室流出道严重受阻，右室无法将回心血泵出，导致右心腔压法将回心血泵出，导致右心腔压力在短期内异常增高，两侧心腔力在短期内异常增高，两侧心腔出现悬殊压力差或异常增高的肺出现悬殊压力差或异常增高的肺动脉高压，引起动脉高压，引起冠状动脉突然闭冠状动脉突然闭塞塞，导致猝死，导致猝死精选精选巨大栓子
6、巨大栓子急性右心衰竭型急性右心衰竭型栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成50%以上肺梗塞，侧支循环一时难建以上肺梗塞，侧支循环一时难建立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致右心衰右心衰，急性肺心病，急性肺心病精选精选精选精选肺栓塞起病急，死亡率高，肺栓塞起病急，死亡率高，误诊率和漏诊率高误诊率和漏诊率高典型症状：典型症状：呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血精选精选临床表现临床表现低热紧张胸膜炎性脑缺血
7、呼吸浅快80-90%11-20%40-70%20%43%呼吸困难胸痛发热晕厥咯血情绪改变精选精选临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达40-50次分胸痛胸痛 胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死梗死心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示提示大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血精选精选临床表现
8、临床表现发热多为低热，少数有中度以上发热晕厥因心排血量急剧降低导致脑缺血，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一 或首发症状可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克咯血少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死精选精选临床表现临床表现症状分型症状分型无症状型无症状型肺栓塞面积在20%以下有症状型有症状型肺栓塞面积在50%以上不同程度临床症状和表现致死型致死型肺栓塞面积80%以上立即死亡精选精选辅助检查辅助检查实验室检查动脉血气分析筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准特点：低氧血症，低碳酸血症D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43%主
9、要价值是能排除APTE精选精选辅助检查辅助检查影像学检查肺动脉CT肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性78%-100%精选精选精选精选辅助检查辅助检查影像学检查肺动脉造影“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟精选精选辅助检查辅助检查X胸片肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征精选精选辅助检查辅助检查超声心动图提示诊断，预后评估及排除
10、其他心血管疾病心电图精选精选处理原则精选精选处理原则处理原则急救处理急救处理心电监护建立静脉通路胸痛止痛抽血检查动脉血气分析纠正右心衰心律失常休克补液监测中心静脉压对症处理绝对卧床面罩吸氧精选精选肝素慎用：年龄60岁 异常凝血 尿毒症 酒精肝 严重肺动脉高压处理原则处理原则抗凝治疗抗凝治疗禁用两个月内有脑溢血肝肾功能不全出血性疾病活动性消化性溃疡十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术或眼科手术）亚急性感染性心内膜炎精选精选处理原则处理原则抗凝治疗抗凝治疗华法林华法林首次剂量首次剂量2-4mg，作用快，口服后，作用快，口服后36-48小时达高峰，维持量小时达高峰，维持量1-2mg注意事项注意事项乙胺
11、碘呋酮，西咪替丁，奎尼丁和复方新诺明等均可增加华法林作用乙胺碘呋酮，西咪替丁，奎尼丁和复方新诺明等均可增加华法林作用巴比妥，口服避孕药和糖皮质激素能抑制其作用巴比妥，口服避孕药和糖皮质激素能抑制其作用食用绿叶蔬菜也会降低华法林作用食用绿叶蔬菜也会降低华法林作用孕妇禁用，产后可用，因母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用孕妇禁用，产后可用，因母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用精选精选处理原则处理原则溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗的理念肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量主要目的是迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能影响，改善左室功能，可使心源性休克逆
12、转，降低病死率溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后溶解深静脉血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用精选精选处理原则处理原则溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物溶栓药物链激酶尿激酶重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt-PA）100mg静点，时间大于2小时精选精选处理原则处理原则溶栓治疗溶栓治疗绝对禁忌症患者有活动性出血及颅内新生物近两个月内有过中风或颅内手术史相对禁忌症近两周内大手术分娩或创伤10日内做过活检或创伤检查，如腰穿，胸穿妊娠，房颤，胃肠道溃疡，出血体质精选精选处理原则处理原
13、则手术治疗手术治疗下强静脉滤器植入，预防肺栓塞发生经导管溶栓肺动脉血栓摘除精选精选护理措施护理措施急救护理急救护理 发生肺栓塞 立即通知医生 绝对卧床制动 避免剧烈搬动和翻身 防止栓子脱落精选精选护理措施护理措施急救护理急救护理心电监护，密切监测呼吸，脉搏，心率，心电图，血压的变化尤其注意血氧饱和度的变化，其数值必须保持在95%以上观察尿量变化，准确记录24小时出入量精选精选护理措施护理措施急救护理急救护理持续高流量吸氧，给予双鼻导管或面罩吸氧6-8L，必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸迅速建立静脉通路，保证各种药物及时输入，控制输液速度，警惕肺水肿，伴有休克者用升压药时使用微量泵入备齐各种急救
14、物品，床边常规备吸痰器，处于功能状态精选精选护理措施护理措施心理护理心理护理病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心精选精选护理措施护理措施休息与活动休息与活动病人绝对卧床休息，床上大小便，抬高患肢，行足背伸屈运动一些机械因素如肢体活动，外力挤压，加上纤溶系统作用，以及溶栓治疗，都可导致血栓脱落发生肺栓塞，故禁止热敷或按摩患肢精选精选护理措施护理措施药物护理药物护理抗凝，溶栓药物治疗前评估病人有无禁忌症观察出血征象：有无血丝痰，咯血注射部位有无渗血或血肿，避免反复穿刺，拔针后适当延长压迫时间注
15、意观察患者意识，瞳孔的变化，以判断有无颅内出血预防出血诱因，如不要挖鼻孔，碰撞，不要用锐利剃须刀精选精选护理措施护理措施术前护理术前护理备皮做过敏试验禁食水必要时备血精选精选护理措施护理措施术后护理术后护理体位病情观察药物护理饮食护理并发症观察精选精选A饮食饮食指导指导C用药用药指导指导B行为行为指导指导 D复查复查指导指导 健健 康康 教教 育育精选精选饮食指导指导进食低脂多纤维的饮食多饮水保持大便通畅精选精选行为指导行为指导戒烟戒烟注意抬高患肢注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滞的体操做防止下肢血液瘀滞的体操促进静脉回流促进静脉回流精选精选用药指导用药指导按医嘱长期服用抗凝药按医嘱长期服用抗凝药观察有无出血倾向观察有无出血倾向定时检查出凝血时定时检查出凝血时精选精选复查指导复查指导出院后半个月至出院后半个月至1个月到医院复查个月到医院复查若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊若出现胸痛，呼吸困难，咳血等症状时及时就诊精选精选
