1、肾性贫血的规范化治疗肾性贫血的规范化治疗目目 录录 一、概述二、发病机制三、临床表现四、诊断步骤五、诊断标准六、治疗七、展望一、概述一、概述 肾性贫血是指慢性肾衰竭病人肾性贫血是指慢性肾衰竭病人由于促红素产生不足或尿毒症毒素由于促红素产生不足或尿毒症毒素影响红细胞的生成和代谢而导致影响红细胞的生成和代谢而导致Hb和和Hct低于正常的一种症状。它是慢低于正常的一种症状。它是慢性肾衰竭最常见的临床表现之一。性肾衰竭最常见的临床表现之一。一、概述一、概述肾性贫血的定义肾性贫血的定义 欧洲指南：男性欧洲指南：男性Hb135g/L，女性，女性115g/L，70岁以上男性岁以上男性Hb120g/L。NFK
2、-DOQI：男性成年患者和绝经前女性患者：男性成年患者和绝经前女性患者Hb120g/L，HCT37%，青春期前患者和绝经，青春期前患者和绝经后女性患者后女性患者Hb110g/L，HCT33%。我国贫血定义：海平面地区成年男性我国贫血定义：海平面地区成年男性Hb120g/L，成年女性，成年女性110g/L为贫血。为贫血。2001年年WHO标准：标准：CKD患者成年男性患者成年男性Hb130g/L，成年女性，成年女性120g/L为贫血。我国为贫血。我国2010版共版共识使用该诊断标准。识使用该诊断标准。二、发病机制二、发病机制 1肾性贫血由多种因素介导。肾性贫血由多种因素介导。1.主要缘于肾衰竭患
3、者体内主要缘于肾衰竭患者体内EPO生成绝对或相对不足。生成绝对或相对不足。EPO主要来源与皮髓交界处肾血管成纤维细胞，因此主要来源与皮髓交界处肾血管成纤维细胞，因此DN 、肾小管间质病变，多囊肾的患者贫血较重；、肾小管间质病变，多囊肾的患者贫血较重；2.尿毒症患者血中存在红细胞生长抑制因子：包括甲状旁尿毒症患者血中存在红细胞生长抑制因子：包括甲状旁 腺素、精氨、多胺精氨和某些大分子蛋白质等；腺素、精氨、多胺精氨和某些大分子蛋白质等；3.红细胞寿命缩短：溶血及尿毒症毒素干扰细胞膜的功能红细胞寿命缩短：溶血及尿毒症毒素干扰细胞膜的功能 及稳定性；及稳定性；4.活动性失血：见于反复化验抽血及透析中血
4、液丢失，消活动性失血：见于反复化验抽血及透析中血液丢失，消 化道出血等；化道出血等；二、发病机制二、发病机制 25.铁缺乏：铁摄入不足，吸收减少，血液透析中铁缺乏：铁摄入不足，吸收减少，血液透析中 丢失元素铁，服用磷结合剂等；丢失元素铁，服用磷结合剂等；6.继发性甲旁亢：继发性甲旁亢：PTH可以直接影响可以直接影响EPO合成影合成影 响骨髓祖红细胞和红细胞存活；响骨髓祖红细胞和红细胞存活；7.铝负荷过度：铝中毒可遏制铝负荷过度：铝中毒可遏制Hb合成，干扰铁代合成，干扰铁代 谢，抑制红系祖细胞增殖引发贫血；谢，抑制红系祖细胞增殖引发贫血；8.其他：贫血的程度还与原发病、炎症状态、营其他：贫血的程
5、度还与原发病、炎症状态、营 养状态、透析方式等有关。养状态、透析方式等有关。三、临床表现三、临床表现 贫血是慢性肾衰竭最常见的并发症之一，在贫血是慢性肾衰竭最常见的并发症之一，在GFR60mL/min时，贫血的风险明显增大，当时，贫血的风险明显增大，当GFR3059mL/min时，约时，约5%的患者出现贫血，当的患者出现贫血，当GFR1529mL/min时，时，44%的患者发生贫血，患的患者发生贫血，患者出现贫血的共有的症状（心悸、气短、乏力等）者出现贫血的共有的症状（心悸、气短、乏力等），体征（皮肤粘膜苍白等），其实验室特点主要为，体征（皮肤粘膜苍白等），其实验室特点主要为正细胞正色素性贫血
6、，但如伴有铁剂、叶酸、正细胞正色素性贫血，但如伴有铁剂、叶酸、B12等的缺失，也可出现小细胞低色素性或大细胞性贫等的缺失，也可出现小细胞低色素性或大细胞性贫血、网织红细胞一般不升高。血、网织红细胞一般不升高。四、肾性贫血的诊断步骤四、肾性贫血的诊断步骤 Scr176.8umol和和Ccr35mL/min Hb和和HCT 肾性贫血肾性贫血 便潜血便潜血 网织红细胞计数网织红细胞计数 红细胞参数红细胞参数 铁缺乏铁缺乏 阳性阳性 升高升高 消化道出血消化道出血溶贫溶贫 大细胞性贫血大细胞性贫血 小细胞性贫血小细胞性贫血 正细胞性贫血正细胞性贫血 叶酸或叶酸或B12缺乏缺乏 铁缺乏铁缺乏 EPO相对
7、或绝对缺乏相对或绝对缺乏五、靶目标值五、靶目标值 肾性贫血在慢性肾衰竭的一系列病理生理紊乱中起着重要肾性贫血在慢性肾衰竭的一系列病理生理紊乱中起着重要作用。显著降低患者的生活质量和生存率。故应将患者的作用。显著降低患者的生活质量和生存率。故应将患者的Hb和和Hct纠正到正常范围，不仅可以减轻贫血引起的症状，还可延纠正到正常范围，不仅可以减轻贫血引起的症状，还可延缓肾衰竭进展速率和心脑血管并发症。缓肾衰竭进展速率和心脑血管并发症。2007年年K-DOQI Hb110120g/L，尽量控制在，尽量控制在120 g/L，不，不超过超过130 g/L，Hct33%36%。1999年欧洲指南：年欧洲指南
8、：Hb110g/L，在治疗，在治疗4个月内要求达到个月内要求达到理想水平，血液透析患者不推荐理想水平，血液透析患者不推荐Hb140g/L，源于血透后患者，源于血透后患者可出现血液浓缩，有特殊情况，靶目标值应相应调整。可出现血液浓缩，有特殊情况，靶目标值应相应调整。我国我国2010版共识推荐靶目标值版共识推荐靶目标值Hb110120g/L，建议不超，建议不超过过130 g/L，要求开始治疗的，要求开始治疗的4个月内达到。个月内达到。五、靶目标值五、靶目标值 理想的靶目标值应是以不引起明显的不理想的靶目标值应是以不引起明显的不良反应为前提，贫血引起的病理生理紊乱得良反应为前提，贫血引起的病理生理紊
9、乱得到最大程度的纠正，且具有良好的疗效到最大程度的纠正，且具有良好的疗效/费用费用比。比。国内主要存在的问题是对贫血的危害性国内主要存在的问题是对贫血的危害性认识不足，知晓率低，治疗时机晚，治疗率认识不足，知晓率低，治疗时机晚，治疗率低，达标率更低。低，达标率更低。六、治疗六、治疗 肾性贫血的治疗应是以肾性贫血的治疗应是以EPO为主的综合性治为主的综合性治疗，疗，EPO基因克隆和基因重组的成功及产业化生基因克隆和基因重组的成功及产业化生产，使慢性肾衰竭贫血的治疗进入了一个崭新的产，使慢性肾衰竭贫血的治疗进入了一个崭新的时期。时期。1、促红细胞生成素；、促红细胞生成素；2、铁剂；、铁剂；3、其他
10、综合治疗。、其他综合治疗。六、治疗六、治疗促红细胞生成素促红细胞生成素 任何慢肾衰伴正细胞正色素性贫血均应给予任何慢肾衰伴正细胞正色素性贫血均应给予EPO治疗，结合中国国情，治疗，结合中国国情，Hb100g/L，HCT30%，应开始，应开始EPO治疗。治疗。给药途径包括静脉和皮下注射两种方式。皮给药途径包括静脉和皮下注射两种方式。皮下给药简单方便。不适合皮下和静脉给药的腹膜下给药简单方便。不适合皮下和静脉给药的腹膜透析患者可考虑腹腔内给药，但需要干腹透析患者可考虑腹腔内给药，但需要干腹68小小时，且用量要大于皮下和静脉给药。时，且用量要大于皮下和静脉给药。初次应用量为每周初次应用量为每周50-
11、150IU/Kg。六、治疗六、治疗促红细胞生成素促红细胞生成素 EPO的常见副作用及其预防的常见副作用及其预防：药理剂量的药理剂量的EPO副作用罕见，常常小于副作用罕见，常常小于1，长期临床，长期临床应用未见严重毒副作用。应用未见严重毒副作用。其可能出现的副作用主要包括：其可能出现的副作用主要包括：休克休克：因：因EPO的稳定剂含有明胶加水分解物的稳定剂含有明胶加水分解物，可能，可能会引起过敏性休克或其他过敏症状会引起过敏性休克或其他过敏症状(荨麻疹、呼吸困难、口荨麻疹、呼吸困难、口唇水肿等唇水肿等)，故用药前应充分问诊并在用药后注意观察。，故用药前应充分问诊并在用药后注意观察。六、治疗六、治
12、疗促红细胞生成素促红细胞生成素 血压升高：少数病人用药后出现血压上升甚至出现血压升高：少数病人用药后出现血压上升甚至出现高血压脑病高血压脑病，因此用药后需注意血压变化及红细胞压积的，因此用药后需注意血压变化及红细胞压积的变化变化，对用药前基础血压较高的病人应特别注意从小剂量，对用药前基础血压较高的病人应特别注意从小剂量开始用药开始用药，使血红蛋白缓慢上升。当血压上升明显时应及，使血红蛋白缓慢上升。当血压上升明显时应及时减量或停药时减量或停药，并给予降压处理。，并给予降压处理。栓塞症状：有报告指出应用栓塞症状：有报告指出应用 EPO后引起血液粘稠度后引起血液粘稠度上升上升，偶可出现脑梗塞、心肌梗
13、塞及动静脉内瘘栓塞，偶可出现脑梗塞、心肌梗塞及动静脉内瘘栓塞，故用药时应动态监测故用药时应动态监测 Hb值值，避免，避免 Hb上升过快或过高。上升过快或过高。高钾血症高钾血症：EPO有引起高钾血症的报道有引起高钾血症的报道，对于规，对于规律血透患者应注意透前血钾值律血透患者应注意透前血钾值，应避免高钾饮食，应避免高钾饮食，充分，充分透析透析，必要时可暂时停药。，必要时可暂时停药。六、治疗六、治疗促红细胞生成素促红细胞生成素 EPO抵抗：皮下注射每周抵抗：皮下注射每周300IU/Kg(2万万IU/周周)以上的以上的EPO无应答，无应答，即为即为EPO抵抗。抵抗。真正的真正的EPO抵抗较少见。常见
14、的原因：抵抗较少见。常见的原因：EPO剂量不足剂量不足或注射部位不恰当，绝对或功能性铁缺乏，感染和炎症或注射部位不恰当，绝对或功能性铁缺乏，感染和炎症，透析不充分。少见的原因：铝中毒、甲旁亢导致的纤维囊透析不充分。少见的原因：铝中毒、甲旁亢导致的纤维囊性骨炎、性骨炎、V B12或叶酸的缺乏、溶血、使用或叶酸的缺乏、溶血、使用ACEI和和ARB、左旋肉碱缺乏、血红蛋白病、其他骨髓异常如浆细胞疾病左旋肉碱缺乏、血红蛋白病、其他骨髓异常如浆细胞疾病、肥胖症、产生、肥胖症、产生EPO抗体。抗体。六、治疗六、治疗铁剂铁剂 国内慢肾衰患者在使用国内慢肾衰患者在使用EPO时普遍存在铁剂补充不足时普遍存在铁剂
15、补充不足，一方面是因为口服铁剂有明显的胃肠道反应，另一方面医，一方面是因为口服铁剂有明显的胃肠道反应，另一方面医师常以正常情况下血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度来评价是否师常以正常情况下血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度来评价是否缺铁，导致患者铁储备不少的假象。缺铁，导致患者铁储备不少的假象。肾性贫血要达到肾性贫血要达到Hb/HCT的靶目标，常常需要比正常人的靶目标，常常需要比正常人更多的铁储备，故存在下列情况时应当补足铁后在开始更多的铁储备，故存在下列情况时应当补足铁后在开始EPO治疗：治疗：血清铁蛋白血清铁蛋白100ug/L；转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度20%；低色素红细胞占全部红细胞的比率低色素红细胞
16、占全部红细胞的比率10%。六、治疗六、治疗铁剂铁剂 方式与剂量：口服铁剂包括硫酸亚铁，葡萄糖酸方式与剂量：口服铁剂包括硫酸亚铁，葡萄糖酸亚铁，琥珀酸亚铁，多糖铁复合物等。不能耐受或需亚铁，琥珀酸亚铁，多糖铁复合物等。不能耐受或需铁量大时应静脉补铁。静脉铁剂包括：右旋糖苷铁，铁量大时应静脉补铁。静脉铁剂包括：右旋糖苷铁，葡萄糖酸铁，蔗糖铁，山梨醇铁等。可按各自的治疗葡萄糖酸铁，蔗糖铁，山梨醇铁等。可按各自的治疗方案进行。方案进行。不良反应：常见的不良反应有过敏，感染几率增不良反应：常见的不良反应有过敏，感染几率增加，组织的氧化应激损伤，胃肠道反应等。加，组织的氧化应激损伤，胃肠道反应等。六、治疗
17、六、治疗其他综合治疗其他综合治疗 1.充分透析，有条件者定期加用血液透析滤过。充分透析，有条件者定期加用血液透析滤过。2.透析结束时尽量减少透析器中的残留血量。透析结束时尽量减少透析器中的残留血量。3.避免使用含铝的磷结合剂及其拮抗剂，及严格控制透析液避免使用含铝的磷结合剂及其拮抗剂，及严格控制透析液 中的铝污染。有铝中毒的患者可用去铁敏以螯合红细胞及中的铝污染。有铝中毒的患者可用去铁敏以螯合红细胞及 血浆中的铝。血浆中的铝。4.选择生物相容性好的透析器等。选择生物相容性好的透析器等。5.对于继发性甲旁亢者，纤维囊型骨炎者，予以甲状旁腺部对于继发性甲旁亢者，纤维囊型骨炎者，予以甲状旁腺部 分切
18、除和或活性维生素分切除和或活性维生素D冲击治疗。冲击治疗。6.补充维生素如补充维生素如VB6、B12、VE、VC等。等。7.中医中药对治疗贫血有一定的疗效，且抗贫血中药在长期中医中药对治疗贫血有一定的疗效，且抗贫血中药在长期 的临床应用中无明显副作用，可酌情使用。的临床应用中无明显副作用，可酌情使用。七、展望七、展望 肾性贫血的基因治疗及临床应用现在有很大进展。肾性贫血的基因治疗及临床应用现在有很大进展。其它的一些新型药物不断出现。如新型红细胞生成刺其它的一些新型药物不断出现。如新型红细胞生成刺激蛋白、持续红细胞生成受体的活化剂、激蛋白、持续红细胞生成受体的活化剂、EPO类似活类似活性肽、促红
19、细胞生成素融合蛋白等。性肽、促红细胞生成素融合蛋白等。虽然肾性贫血的治疗现今有了重大进步，但仍未虽然肾性贫血的治疗现今有了重大进步，但仍未达到理想境界。目前接受达到理想境界。目前接受EPO和静脉铁剂治疗的患者和静脉铁剂治疗的患者数量不足，绝大多数未达到靶目标值，许多患者甚至数量不足，绝大多数未达到靶目标值，许多患者甚至也未达到部分肾性贫血的目标。而新近的许多研究认也未达到部分肾性贫血的目标。而新近的许多研究认为，为，Hb/Hct的靶目标值应当更高，以减少贫血的远期的靶目标值应当更高，以减少贫血的远期并发症，减少输血及其潜在的并发症，进一步提高患并发症，减少输血及其潜在的并发症，进一步提高患者的存活率与社会回归率。任重道远，仍需共同努力。者的存活率与社会回归率。任重道远，仍需共同努力。
