1、肝癌护理肝癌护理感染科感染科 肝癌肝癌 概况概况原发性肝癌原发性肝癌来源于肝脏上皮性肝脏上皮性恶性肿瘤分为：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌。病因病因 l病毒性肝炎和肝硬化l酒精l化学致癌物质、黄曲霉素l饮水污染小结节型肝硬化小结节型肝硬化大结节型肝硬化大结节型肝硬化混合结节型肝硬化混合结节型肝硬化 临床表现临床表现 l原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期病人。l右上腹疼痛 l消化道症状 l出血倾向 l发热 l黄疸l肝脏肿大 转移灶症状转移灶症状l肺转移：咳嗽、咯血l胸腔转移：胸水，右侧多见l骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状l颅内转移：相应定位症状 临床表现临床表现一、肝肿大
2、二、肝硬化表现：l脾肿大 l腹水 l静脉扩张 检查检查诊诊 断断病史 三部曲,家族史症状：多数症状不典型 上腹疼、纳差、黄疸、不明原因发热、腹泻、恶液质体征 肝大、包块、黄疸、水肿（腹水）、静脉曲张影像学 B超、超、CT、核磁、核磁、DSA造影造影 实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标 lI期期（早期、亚临床期）：无症状和体征者lII期（中期）：界于I期与III期之间者lIII期（晚期）：有明确的黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者治治 疗疗l方法：手术（期以前）介入介入(TACE)综 热疗 合 冷冻 治 无水酒精 疗 放射l目的：延长寿命，提高质量介入的概念介入的概念l肿瘤介
3、入治疗是指在肿瘤介入治疗是指在B超、超、CT 等设备的监视等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗的方法。对肿瘤病变直接治疗的方法。l介入包括血管性和非血管性介入治疗。介入包括血管性和非血管性介入治疗。l非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治疗等。疗等。肝癌介入治疗肝癌介入治疗l是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定手术治疗肝
4、癌的首选方法，其疗效已得到肯定。l肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治疗疗(TAE)、经肝动脉灌注化疗、经肝动脉灌注化疗(TAI)、经肝动脉、经肝动脉栓塞化疗栓塞化疗(TACE)。TAEl肝动脉栓塞（肝动脉栓塞（TAE）：是通过导管将栓塞剂选）：是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤这相当于把肿瘤“饿死饿死”。常用的栓塞剂有明。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。胶海绵，超液化碘油
5、、海藻酸钠微球等。TAIl 肝动脉灌注化疗（肝动脉灌注化疗（TAI）通常是经股动脉插）通常是经股动脉插管，在管，在X线引导下，将导管置于供应癌肿的肝线引导下，将导管置于供应癌肿的肝段动脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝癌治段动脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝癌治疗更为有效，其疗效远比静脉或口服给药好疗更为有效，其疗效远比静脉或口服给药好 TACEl选择性肝动脉化疗栓塞（选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤灭肿瘤 l是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，
6、近期疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓近期疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧而面临死亡。同时给予化疗药物，则对缺血、而面临死亡。同时给予化疗药物，则对缺血、缺氧环境下的肿瘤细胞，打击更为有力。缺氧环境下的肿瘤细胞，打击更为有力。常用化疗药物与栓塞剂常用化疗药物与栓塞剂l常用灌注的抗癌药物：常用灌注的抗癌药物：表柔比星、多柔比星、表柔比星、多柔比星、吡柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂等。铂等。l常用栓塞剂常用栓塞剂：明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈
7、、碘化油、无水酒精等。碘化油、无水酒精等。TACE的适应症与禁忌症的适应症与禁忌症l适应症适应症 不能手术切除的中、晚期肝癌；不能手术切除的中、晚期肝癌；有手术适应证，但因其他原因不有手术适应证，但因其他原因不宜手术；宜手术；癌块过大，化疗栓塞可使癌块缩癌块过大，化疗栓塞可使癌块缩小，以利二期切除；小，以利二期切除；肝内存在多个癌结节；肝内存在多个癌结节；肝癌主病灶切除，肝内仍有转移肝癌主病灶切除，肝内仍有转移灶；灶；肝癌复发，无再次手术切除的可肝癌复发，无再次手术切除的可能；能；肝癌破裂出血不适于进行肝癌切肝癌破裂出血不适于进行肝癌切除；除；控制肝癌疼痛；控制肝癌疼痛；肝移植术前等待供肝者，
8、可考虑肝移植术前等待供肝者，可考虑进行化疗栓塞以期控制肝癌的发展。进行化疗栓塞以期控制肝癌的发展。l禁忌证禁忌证 肝脏功能损害严重，谷丙转氨酶肝脏功能损害严重，谷丙转氨酶明显增高，有明显腹水和黄疸等；明显增高，有明显腹水和黄疸等；肝癌体积占肝脏四分之三以上；肝癌体积占肝脏四分之三以上；有凝血机制障碍和出血倾向；有凝血机制障碍和出血倾向；严重的器质性疾患，如心、肺、严重的器质性疾患，如心、肺、肾功能不全；肾功能不全；门静脉主干完全被癌栓阻塞者，门静脉主干完全被癌栓阻塞者，门静脉主干或其分支被癌栓部分阻门静脉主干或其分支被癌栓部分阻塞为相对禁忌证。塞为相对禁忌证。病例病例 章东林，男，章东林，男，
9、68岁。岁。2月月29日入院，完善日入院，完善相关检查，相关检查，3月月8日行日行TACE，16：00安返病房，安返病房，生命体征平稳。于生命体征平稳。于3月月9日患者体温最高日患者体温最高38度，度，未行药物处理，无恶心呕吐、无疼痛，伤口敷未行药物处理，无恶心呕吐、无疼痛，伤口敷料干燥无渗血，料干燥无渗血，3月月14日日 出院。出院。主要的护理问题主要的护理问题l肝癌介入的术前护理肝癌介入的术前护理l肝癌介入的术后护理肝癌介入的术后护理l肝癌介入术后并发症的观察与处理肝癌介入术后并发症的观察与处理（一）术前护理（一）术前护理评估评估l评估患者一般情况，了解患者的病情，如肝肾功能、评估患者一般
10、情况，了解患者的病情，如肝肾功能、血常规、出凝血时间，测量记录生命体征情况。血常规、出凝血时间，测量记录生命体征情况。l相关系统检查：胸透或胸片（怀疑肺转移可进一步行肺相关系统检查：胸透或胸片（怀疑肺转移可进一步行肺CT检检查）查）心电图、心彩超（心功能不全者）心电图、心彩超（心功能不全者）l评估患者穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后对比。评估患者穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后对比。心血管系统准备心血管系统准备合并心血管疾病者，给予合并心血管疾病者，给予病因治疗病因治疗：（1）轻、中度高血压可不用降压药；）轻、中度高血压可不用降压药；（2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正）高血压明显宜
11、适当降压，但不要求降至正常；常；（3）冠心病人术前给与冠脉扩张药、及心肌营）冠心病人术前给与冠脉扩张药、及心肌营养药。养药。改善营养状况改善营养状况l纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡l补充人血白蛋白补充人血白蛋白l进食困难者可给予静脉营养支持进食困难者可给予静脉营养支持l补充维生素、微量元素补充维生素、微量元素l增强机体免疫机制（力尔肽、迈普新）增强机体免疫机制（力尔肽、迈普新）营养不良会影响患者手术承受能力和预后！营养不良会影响患者手术承受能力和预后！术前护理术前护理 术前准备术前准备l术前备皮：做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处术前备皮：做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处理，并清洗干净。理，并清洗
12、干净。l碘过敏试验：术日做碘过敏试验，做前询问患碘过敏试验：术日做碘过敏试验，做前询问患者有无过敏史。者有无过敏史。l练习床上大小便练习床上大小便l心理护理：心理疏导和健康教育。心理护理：心理疏导和健康教育。术前护理术前护理 病人准备病人准备l准备床上使用的便器，术前训练床上大小便准备床上使用的便器，术前训练床上大小便l术前术前4h禁饮食水禁饮食水l术前术前15分钟嘱患者排尿、排便。分钟嘱患者排尿、排便。l静脉留置留置针（左侧上肢）静脉留置留置针（左侧上肢）l患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品l带腕带带腕带（二）术后护理（二）术后护理 穿刺部位及生命体征观
13、察穿刺部位及生命体征观察l术后术后24h心电监护，观察生命体征的变化，心电监护，观察生命体征的变化，24h内平卧休息，术侧肢体制动内平卧休息，术侧肢体制动12h，局部加，局部加压包扎压包扎6h（1kg）。）。l密切观察穿刺点有无滲血、皮下血肿，末梢血密切观察穿刺点有无滲血、皮下血肿，末梢血运情况，每运情况，每15min30min一次测足背动脉搏一次测足背动脉搏动情况，有无肢体发麻或皮温降低的情况，持动情况，有无肢体发麻或皮温降低的情况，持续续2h。术后护理术后护理 发热护理发热护理l由于肿瘤细胞的缺血坏死产生吸收热，一般由于肿瘤细胞的缺血坏死产生吸收热，一般3838.5度，不超过度，不超过39
14、度。度。护理措施护理措施l38.5给与药物治疗，遵医嘱应给与药物治疗，遵医嘱应用抗生素抗感染治疗，观察体温变化做好记录，注意用抗生素抗感染治疗，观察体温变化做好记录，注意口腔卫生、皮肤等基础护理。口腔卫生、皮肤等基础护理。术后护理术后护理 胃肠道反应护理：化疗药物刺激胃胃肠道反应护理：化疗药物刺激胃l恶心、呕吐，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药恶心、呕吐，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药物及保护胃粘膜药物。物及保护胃粘膜药物。l呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误吸，观察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发吸，观察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发现消化道出血情况
15、。现消化道出血情况。l安慰体贴患者，消除患者恐惧心理。安慰体贴患者，消除患者恐惧心理。术后护理术后护理 饮食护理饮食护理l术后术后2h无不良反应可进食少量半流食，第二无不良反应可进食少量半流食，第二天可正常进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高天可正常进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，建议少食刺激性食物、热量、高维生素饮食，建议少食刺激性食物、忌酒。忌酒。术后护理术后护理 肝功能受损护理肝功能受损护理l原因：因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响等。原因：因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响等。l表现：术后出现谷丙转氨酶升高，白蛋白降低，表现：术后出现谷丙转氨酶升高，白蛋白降低，部分病人可出现胆红素
16、升高，出现黄疸加重、部分病人可出现胆红素升高，出现黄疸加重、腹水，严重出现嗜睡、肝昏迷。腹水，严重出现嗜睡、肝昏迷。l护理：多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象护理：多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、预防感冒，进行保肝护肝治疗。变化、保暖、预防感冒，进行保肝护肝治疗。术后护理术后护理 肾功能损伤护理肾功能损伤护理l原因：大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏原因：大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致。死由肾脏排出所致。l护理：术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促护理：术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促进毒物排出。如用铂类药物，补液在进毒物排出。如用铂类药物，补液在2500ml
17、以上，同时观察以上，同时观察24h尿量及色，不少于尿量及色，不少于2000ml,如出现少尿、血尿立即报告医生，及如出现少尿、血尿立即报告医生，及时利尿，静滴时利尿，静滴5%碳酸氢钠以碱化尿液。碳酸氢钠以碱化尿液。（三）术后并发症（三）术后并发症 栓塞后综合症栓塞后综合症l恶心、呕吐、局部栓塞部位疼痛及发热恶心、呕吐、局部栓塞部位疼痛及发热l一般持续一般持续37天，对症处理后天，对症处理后2周内消失。周内消失。术后并发症术后并发症 穿刺部位血肿穿刺部位血肿l如有活动出血，必须立即压迫止血、加压包扎、如有活动出血，必须立即压迫止血、加压包扎、固定。血肿无活动出血者，可局部理疗促进吸固定。血肿无活动
18、出血者，可局部理疗促进吸收。如血肿压迫动脉，应切开引流，清除积血。收。如血肿压迫动脉，应切开引流，清除积血。术后并发症术后并发症 远端肢体动脉血栓形成远端肢体动脉血栓形成l应争取血管造影，溶栓治疗。应争取血管造影，溶栓治疗。术后并发症术后并发症 动脉内损伤、剥离动脉内损伤、剥离 l注意操作轻柔、切忌粗暴，不宜在肝动脉内反注意操作轻柔、切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时间试插。复长时间试插。术后并发症术后并发症 继发感染或肝脓肿形成继发感染或肝脓肿形成l注意严格无菌操作，术后如有感染应用大剂量注意严格无菌操作，术后如有感染应用大剂量抗生素治疗，脓肿局限化以后可穿刺引流。抗生素治疗，脓肿局限化以后可穿刺引流。术后并发症（罕见）术后并发症（罕见）l肝癌破裂出血、食管、胃底出血、胆囊动脉栓肝癌破裂出血、食管、胃底出血、胆囊动脉栓塞、胰腺损害、脾梗死、脾脓肿、肺梗死、腹塞、胰腺损害、脾梗死、脾脓肿、肺梗死、腹水、胸腔积液、膈下脓肿等。水、胸腔积液、膈下脓肿等。
