1、胆道感染及胆石病 l胆囊解剖、功能，胆汁的量，胆囊三角的结构。l白胆汁，最常用的辅助检查胆囊炎胆石病的方法l胆道感染的病因、临床表现，墨菲氏征l夏科三联征及雷诺五联征l胆石病的分类及病因l解剖生理l一、解剖l1、胆囊：分底、体、颈、管四部分l2、胆囊三角区：由肝下缘、胆囊管、肝总管围成的三角形区域。胆囊动脉从中通过。l3、肝胆管系统：包括左、右肝管（第一级分支），肝叶胆管（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）l4、肝外胆管系统：由肝总管、胆总管和壶腹部构成。其末段进入十二指肠乳头处之括约肌称Oddi括约肌，70%的胆总管末段与胰管汇合后形成共同通道。l二、生理l1、胆汁：由肝细胞制造，每天分泌
2、量约5001000ml，称肝胆汁。l主要成份：胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、磷脂。四者呈一定比例，维持胆汁呈溶解状态，若比例失调，则容易形成结石。l 其中起消化作用的主要是胆盐。l2、胆囊的吸收、分泌和运动功能l胆汁进入胆囊内可浓缩510倍并贮存起来。l胆囊运动受神经、激素、食物等多种因素的影响。特别是高脂肪餐可刺激胆囊收缩（胆囊收缩素）。l胆囊粘膜每天可分泌约20ml粘液；当胆囊管完全阻塞时，胆囊内胆汁的胆色素被吸收而胆囊粘膜分泌的粘液积存叫做“白胆汁”。l二、诊断检查方法l1、实验室检查l 血分析：WBC ，N ，l 血生化：GPT(谷氨酸丙氨酸氨基转移酶)，AKP(碱性磷酸酶)，胆道梗阻时胆
3、红素增高，出凝血时间及凝血酶原时间延长等。l2、十二指肠引流：临床少用l3、X线检查：l（1）胆系平片：大多数为能透X线的胆固醇结石，无法显影，称为“阴性结石”，只有少量含钙高之混合结石可显影，故目前很少采用。l(2)口服胆囊造影与静脉胆道造影：l 口服碘番酸显示胆囊；静脉注射泛影葡胺显示胆道系统。但目前均很少采用。（3）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）主要在胆管扩张的情况下采用；可在X线、B超或CT的定位下穿刺。优点：便于观察胆道梗阻部位、扩张程度、梗阻性质、结石数目和大小等。缺点：易发生胆瘘、出血、感染等并发症。l（4）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）l用纤维十二指肠镜经乳头进入胆管注入
4、造影剂，主要用于下段胆管梗阻。l优点：可观察肝外胆管及壶腹部病变。l缺点：有时可诱发急性胰腺炎。l（5）术中胆道镜l可减少术后肝内胆管结石的残留l（6）术中胆道造影l可了解胆道的解剖变异，减少误伤。l4、B型超声波检查l可准确地测定胆囊大小、胆囊壁的厚度、胆管的直径、厚度以及胆结石的大小、数量和位置，且对人体无损害，故常作为胆系疾患的首选检查方法。l5、电子计算机断层扫描（CT）l对肝胆道系统的恶性肿瘤、胆总管下段结石、胰腺和壶腹部肿瘤的显示较B超清楚，但价钱昂贵。l6、核磁共振检查（MR）l 与CT相似l7、放射性核素显像l 临床很少采用l胆道感染l一、病因l1、梗阻因素：包括结石、寄生虫、
5、肿瘤等均可引起胆道梗阻，从而发生严重感染。l2、感染因素：身体其他部位的感染，细菌通过血行、邻近器官炎症扩散、肠道上行感染等引起胆道感染。l3、血管因素：血管强烈痉挛致胆囊血流淤滞或小血栓形成，胆囊缺血、粘膜受损 易感染。l4、结石因素：是胆道感染最重要的病因。l 各种因素同时存在，互相影响。l 二、病理l 1、急性胆囊炎：l A、急性单纯性胆囊炎 炎症局限于胆囊粘膜l B、急性化脓性胆囊炎 炎症侵及胆囊壁全层，l 胆囊壁有小脓肿形成。l C、急性坏疽性胆囊炎 胆囊壁发生血运障碍，l 易发生穿孔。l2、慢性胆囊炎l 胆囊壁增厚，胆囊失去正常的功能，有时因胆囊管阻塞而形成“白胆汁”，称为胆囊积水
6、。l3、急性胆管炎l轻者可发生胆管壁充血水肿，甚至胆管化脓、积脓。l若胆管梗阻，胆管内压力不断增高，则可发生“急性梗阻性化脓性胆管炎”（重症胆管炎）大量细菌、内毒素吸收入血 败血症、脓血症、感染性休克。l 三、临床表现l（一）急性胆囊炎l 1、症状：（示炎症严重程度而定）右上腹剧烈疼痛，可向右肩部放射，部分可发生胆绞痛，伴恶心、呕吐、发热，部分可有黄疸。（多为高脂肪餐诱发）l 2、体征：Murphy征（+），右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大之胆囊l 3、WBC，N，B超协助诊断意义大。l（二）慢性胆囊炎l1、症状：70%以上合并胆囊结石，主要表现右上腹隐痛，脂肪餐可诱发。有时可发生急性发作。l2
7、、体征；右上腹轻压痛，Murphy征(+)。l3、B超可确诊。l（三）急性胆管炎l右上腹疼痛，寒战、高热，黄疸称胆道三联征或夏科三联征。若在此基础上出现神志淡漠、嗜睡、昏迷等神经系统表现和休克表现，则要注意发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。(雷诺五联征)lWBC2万，N90%，血培养阳性。l四、诊断l五、鉴别诊断l1、消化性溃疡穿孔l2、急性阑尾炎l3、急性胰腺炎l4、胆管蛔虫症l六、治疗l（一）非手术疗法l1、适应证：临床症状较轻的急性胆道感染，无明显腹膜刺激征或休克表现者。l2、方法：l（1）解痉止痛l（2）消炎抗感染l（3）其他治疗 包括补液，忌食油腻食物等。l（二）手术疗法l1、
8、胆囊造瘘术：适用于病情危重且局部解剖关系不清的胆囊炎患者；l2、胆囊切除术：适用于一般的胆囊炎和胆囊结石。可行传统的开腹手术，也可行腹腔镜下胆囊切除术l3、胆总管探查、“T”管引流术：适用于胆总管结石、急性胆管炎患者。l胆石病l一、胆石的分类及化学成份l1、胆固醇结石：主要含胆固醇，大多为胆囊结石。l2、胆色素结石：主要含胆色素，大多为胆管结石，质地松脆。泥沙样多。l3、混合结石：由胆色素、胆固醇、钙盐混合而成，可存于胆囊和胆管中。l二、病因l1、胆汁淤滞l2、胆道感染l3、胆道异物l4、代谢因素l三、胆石的形成机制：自已复习l四、病理：与胆道感染的病理相似，但肝胆道的结石最终可致胆汁性肝硬化
9、。l五、临床表现l主要是高脂肪餐后诱发的胆绞痛伴恶心、呕吐；若出现黄疸，则表示结石已引起胆道梗阻。l肝内胆管结石若不合并感染主要表现为肝区闷痛，一侧梗阻可无黄疸。l六、诊断l1、胆囊结石：高脂肪餐引起的右上腹绞痛，常不伴黄疸，B超可确诊。l2、肝外胆管结石：胆绞痛伴黄疸，B超可见胆管扩张及结石影，必要时可行CT或ERCP检查。l3、肝内胆管结石：肝区闷痛，肝区叩击痛，有时可触及肿大之肝脏，B超、CT、PTC、ERCP均可帮助诊断。l七、鉴别诊断：l1、消化性溃疡：胃镜或放射可提供鉴别依据。l2、传染性肝炎：特别是黄疸型肝炎，主要以GPT及间接胆红素增高为主，外周血WBC及N一般不增高或淋巴细胞
10、增高。B超可协作鉴别。l3、壶腹周围癌：进行性消瘦，黄疸进行性加深且多无疼痛。可行CT检查协作鉴别。l 八、治疗l（一）非手术疗法l 1、总攻排石l 2、溶石疗法：l A、口服法 口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸，可改变胆汁的成份比例，使结石溶解。l B、灌注法 术后经“T”管灌注某些药物，使结石溶解。l3、机械取石：术后用纤维胆道镜经“T”管清除残留结石。l（二）手术疗法：l 1、适应证：适用于胆石病合并感染，且反复发作，非手术疗法无效以及胆囊结石伴胆囊功能不良者。l 2、方法：l A、胆囊切除术。l B、胆囊切除、胆总管切开、“T”管引流术。l C、胆肠ROU-Y吻合术。l D、肝叶切除术。谢谢！
