1、胸痛的急诊规范流程1 胸痛的高危分类急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）1急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）2胸主动脉夹层（胸主动脉夹层（AD）3张力性气胸（张力性气胸（TP）42胸痛病因胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。3疼痛产生的机制肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。膈神经的感觉纤维内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。4胸壁病变 1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮
2、下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；5胸壁病变 3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4骨关
3、节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。6胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛7胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：主
4、动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。8胸腔脏器疾病1心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。9胸腔脏器疾病2呼吸系统疾病特点：胸
5、痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。10胸腔脏器疾病11胸腔脏器疾病2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤12胸腔脏器疾病3食管疾病 包括 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室13胸腔脏器疾病 4纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。14腹腔脏器疾病 膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死15其他 肩关
6、节及其周围组织疾病16疼痛部位 1疼痛部位：(1).胸壁疾病：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后17性质 2性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛18持续时间 3持续时间和影响因素(1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死：持续性(3).神经官能症：运动后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动有关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 19伴随症状 4.胸痛的伴随症
7、状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位20伴随症状 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）21伴随症状 4胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管
8、疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病22胸痛急救流程23胸痛急救流程24急性胸痛救治需要解决问题 针对急性胸痛患者建立宣传网络，使患者明确有胸痛发生立即上医院就诊。加强各级医院联系，了解当地医疗技术水平，进行急性胸痛救治培训“120”调度指挥中心，了解呼救者的情况，决定首先处理问题，开通救援系统，必要时给予救治措施的指导。合理利用院前急救及转运。医院急诊或胸痛救治单元（中心）进行筛查高危急性胸痛，进行急诊处理，分流。25急性胸痛救治研究的内容 绿色通道的建立 急性胸痛是院前急救中急需解决的问题，结合我省基层的医疗环境及医疗条件，通过医务人员及监护型救护车车载设备(心电图、快速标志物测定等)筛
9、查出高危患者，特别是对急性冠脉综合征（(acute coronary syndrome,ACS），如何及早、充分持续开通梗死相关血管至关重要，尽快与患者及家属沟通交流，达成共识，为院内急诊溶栓及PCI（经皮冠脉介入术）治疗争取时间。针对急性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）、动脉夹层院前急救中控制高危因素，对症治疗，为进一步诊断及治疗提供依据及打下基础。急性胸痛救治单元的建立 对胸痛病人进行快速分类，危险分层和准确的评估，最大程度减少患者的治疗延搁。26急性胸痛救治研究的内容 急性胸痛救治生命网的建立 整合社区科普教育，联合各级医院，完善“120”指挥平台功能，构建急性胸痛救
10、治的生命网。快速标志物的测定 快速获得肌钙蛋白（床旁，车载），心肌酶谱，Ddimer（D-二聚体）等测定为快速筛查提供依据。其中cTnI（肌钙蛋白I）、cTnT（肌钙蛋白T）在血中出现时间为24h，敏感时间在812h，峰时间为1024h，持续时间分别为510天和514天。cTnI诊断ACS的敏感性，特异性均可达100%。快速床旁试剂条可用来估计cTnI或cTnT的浓度，作出快速诊断参考。针对心肌cTnI和cTnT研制的特异性抗体和定量分析方法,用于临床研究。27高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志
11、物检查。肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。动脉夹层（AD）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。28张力性气胸 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸
12、部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。29ST段抬高AMI的危险性评估 此类患者中90%为斑块破裂诱发闭塞性血栓所致，紧急血运重建是最有效的治疗，对于高危患者收益则更大，具有以下任何一项者可被确定为高危患者：年龄70岁；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指两个部位以上，如下壁+后壁+右室等）；伴有血流动力学不稳定如低血压，窦性心动过速100次/分，严重室性心律失常，快速心房颤动，肺水肿或心源性休克等；左，
13、右束支传导阻滞源于AMI；既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制的高血压。30非ST段抬高AMI的危险分层 非ST段抬高AMI与ST段抬高AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-30%），非ST段抬高AMI较ST段抬高AMI有更宽的临床谱，不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。临床上主要根据患者症状、体征，心电图以及血流动力学指标对其进行危险分层；低危险组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者；中危险组:伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：不伴有心电图改变或ST段压低1mm；ST段压低1mm；高
14、压险组:并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。31不稳定性心绞痛临床危险分层 低危组:初发，恶化劳力型，无休息时发作，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）。中危组:1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或轻度升高。高危组A：48h内反复发作静息心绞痛，发作时ST幅度1mm，肌钙蛋白T或I（一）或升高。高危组B：梗死后心绞痛 32工作流程 急性冠脉综合症筛查和处理程序：急性胸痛患者，10分钟内完成评价初始18导联心电图，ST段抬高开始再灌注治疗。目标：30min内开始溶栓或90 min内开始作急诊PCI。心电图高度怀疑缺血（ST段下移，T
15、波倒置），入院，开始抗缺血治疗。正常或非特征性心电图，在急诊科继续观察、评价和治疗，床旁监测：血清心肌标记物浓度，考虑作二维超声心图，有无缺血/梗死证据，观察12-24h。33工作流程 急性肺栓塞筛查和处理程序：临床表现（胸痛呼吸困难、咳嗽、咳血、晕厥，呼吸加快(20/分)，心动过速(100/分)，DV体征，发热，紫绀，血压变化）。危险因素 （创伤/骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、血液粘滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖高龄。疑 诊 肺 栓 塞，
16、心电图，胸片，血气分析，D二聚体，下肢静脉超声，增强螺旋CT，MRI，明确诊断及治疗。34工作流程 动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。35急性冠脉综合征院前急救 国际指南要求：所有急症医疗服务体系（EMSS）和调度系统队伍的人都应经过培训和具有奉献精神，能对心脏急症可以作出快速反应的人员。36 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF）VF的主要危险发生在症状发作后最初4h内急性冠脉综合征院前急救37关注ACS病人治疗延误的三个时期 从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延
17、误，ACS病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间2小时）38室颤的院外发生率高 救护车配备 除颤器 熟练使用除颤器的人员 体外自动除颤器（AED）已广泛、安全、有效地被第一目击者使用。39心肌存活 心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关心肌存活对抢救时间的依赖性特强，最初数小时特别关键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注键，院外、院内抢救时间的延误可显著延长心肌再灌注时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。时间，从而减少了溶栓治疗的疗效，并增加死亡率。40院内治疗院内治疗的四个关键点（4D）：D（door）：病人到达医院大门时的资料
18、D（data）：从资料（ECG）作出分析 D（decision）：作出决定 D（drug）：从决定到药物的应用 医生应向病人宣传地区EMSS和鼓励他们 报告有预警意义的症状和采取必要行动。医生应向病人介绍硝酸甘油、阿司匹林的快速使用方法，EMSS启动及就近急救医院地址。41关于院外溶栓 临床试验大量资料已显示出缺血性胸痛症状 发作后尽早开始溶栓治疗的益处。因为最大可能挽救心肌的时间是在AMI的极 早期，因而开展了院外溶栓治疗的研究。42稳定动脉斑块 稳定动脉粥样硬化斑块 他汀类药物治疗：这是近五年来治疗CHD的重大突破。他汀类药物治疗CHD主要不是调节血脂，而是稳定动脉粥样斑块。血脂并非降得越
19、低越好。43鸡尾酒式治疗方案 总之ACS的治疗策略应该是将溶栓、抗凝、抗血小板以及他汀类药物治疗与介入治疗有机结合，发挥协同作用，才能达到最佳的临床效果。这种复合干预措施，有人称之谓“鸡尾酒”式治疗方案。44抗血栓形成 抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板（易混淆）抗血栓形成：包括两个方面即抗凝和抗血小板（易混淆）抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情抗血小板药物：阿司匹林、氯吡雷格、抵克利得（主张在急性情况和介入手术前后联合用药可减少并发症）况和介入手术前后联合用药可减少并发症）抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、抗凝药物：低分子肝素可显著降低死亡、MIMI、再发心绞痛
20、三者发、再发心绞痛三者发生率。是否比常规肝素好、尚有争论。生率。是否比常规肝素好、尚有争论。45结论性意见 对院外溶栓的结论性意见对院外溶栓的结论性意见若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，若转送时间过长，则院前进行溶栓治疗，可减少死亡率。可减少死亡率。国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在国际指南推荐院外溶栓治疗只有在医生在 场，或转送时间场，或转送时间6060分钟时使用。分钟时使用。对院外溶栓试验的观察结果显示，多数对院外溶栓试验的观察结果显示，多数 EMSSEMSS应当明确早期诊断和迅速转送而非应当明确早期诊断和迅速转送而非 进行治疗。进行治疗。46控制心肌缺血 控制心肌缺血：常用的三大类药
21、物控制心肌缺血：常用的三大类药物 硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服或气雾剂，5 5分钟内可重分钟内可重复复 2 2次。次。阻滞剂：阻滞剂：钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮剂不主张用在ACSACS病人，而病人，而可用于降低血压。应该使用长效药通常和可用于降低血压。应该使用长效药通常和 阻滞剂合用，阻滞剂合用，绝对不要用短效药，如心痛定等。绝对不要用短效药，如心痛定等。47特殊治疗 溶栓药的使用：进门溶栓药的使用：进门进针时间进针时间30min30min内使用内使用 直接直接PCIPCI（经皮冠脉成形术）：进行（经皮冠脉成形术）：进行扩张时
22、间（扩张时间（90903030）minmin内内进行支架植入。进行支架植入。48对ACS初期一般措施 对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静对怀疑缺血性胸痛的病人应立即开始心电监护，建立静脉通道。脉通道。吗啡吗啡24mg24mg，510min510min可重复可重复 吸氧，吸氧，4L/min4L/min 硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴硝酸甘油，舌下或气雾剂或静滴 阿司匹林，阿司匹林，160325mg160325mg（嚼服或吞服（嚼服或吞服）49ACS病人治疗的主要目标（国际指南）75000ACS75000ACS病人随机研究结论病人随机研究结论减少演变中的减少演变中的AMIAMI病人的心肌坏死病人的心肌坏死预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等）预防主要不良的心脏事件的发生（死亡、非致命性梗死等）当有室颤（当有室颤（VFVF）发生时迅速除颤）发生时迅速除颤5051
