1、12/16/20221胸腔积液诊断与处理胸腔积液诊断与处理12/16/20222胸腔积液诊断中的几个问题在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用在病因诊断中最有价值的指标有哪些诊断结核性胸膜炎哪些指标最好充分认识肺炎性（旁）积液的诊断12/16/20223胸腔积液病因和发病机制 1、胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
2、等，产生胸腔渗出液。3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。12/16/20224寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。12/16/20225寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因：（一）结核性胸膜炎：
3、为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞5%；蛋白质多40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率高。PPD试验强阳性。12/16/20226寻找胸腔积液的病因（二）类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。12/16/20227外观 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018；渗出液可呈多种
4、颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018血性血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸。巧克力巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色黑色胸水可能为曲霉菌感染。黄绿色黄绿色胸水见于风湿性关节炎。12/16/20228细胞 胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液的细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的细胞数常超过500106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。脓胸时白细胞多达10000106/L以上。，恶性胸水中约有40%90%可查到恶性
5、肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。12/16/20229PH 正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.4）PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。12/16/202210病原体 胸水化验查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。12/16/202211蛋白质 渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。12/16/202
6、212类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染呈红色。甘油三酯含量1.24mmol/L。胆固醇不高。假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸水呈淡黄或暗褐色。甘油三酯含量正常。含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L。12/16/202213葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而结核和恶性胸腔积液中可明显降低，含量可3.3mmol/L。12/16/202214酶 LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6.LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发
7、细菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高,结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。12/16/202215免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素200g/ml。恶性胸水：T淋巴细胞增高。系统性红斑狼疮胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上。类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。12/16/202216肿瘤标志物 癌胚抗原（CE
8、A）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%60%，特异性为70%88%。端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。12/16/202217区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液外观清澈透明、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白质30g/L30g/L细胞数500106/L500106/L胸腔积液/血清蛋白0.50.5胸腔积液/血清
9、LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/312/16/202218 明确有无胸腔积液 临床表现影像学检查 胸液分析 胸腔穿刺实验室检查 渗出液 漏出液 第一步 进一步检查 结合临床 第二步 明确病因 做出诊断 胸腔积液的诊断步骤Light之二部法12/16/202219英国胸科学会：单侧胸腔积液诊断指南-诊断流程病史 临床检查 影像学 临床表现提示漏出液？如左心衰、低蛋白血症、透析治疗病因缓解是停止不是 胸腔穿刺（超声引导）查：细胞学、蛋白、LDH、PH 革蓝染色培养和药敏AFB和培养 疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？是 乳糜胸 胆固醇甘油
10、三酯不是 血胸 红细胞压积是漏出液吗？是治疗病因 脓胸 离心 不是 12/16/202220 胸液分析能明确诊断？是给予治疗 不能 进行胸部增强CT 考虑局麻下胸腔镜 考虑胸膜活检+/-置管引流缓解症状或VATS 发现病因？是给予相应治疗 不是 重新考虑可治疗的疾病 如PE TB 慢性心衰 淋巴瘤 密切观察下等待通常是合适的 12/16/202221指南要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应 在临床评估中应采集准确的用药史 很多药物能引起胸腔积液 如 胺碘酮 呋喃妥因等12/16/202222指南要点胸穿 用50毫升细针头（21G)注射器抽液，液体
11、(20毫升)应放置 在无菌小瓶和血培养瓶中；查：蛋白、LDH、PH、革兰染色、AFB、细胞学、病原菌 培养胸液分析 胸液外观、气味应给予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液12/16/202223指南之要点PH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，PH7.2是胸导管引流的指证葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L,RA的可能性很小淀粉酶如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检查淀粉酶12/16/202224指南要点乳糜胸和假乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假乳糜胸，应检测甘油三酯和胆固醇乳糜胸的常见病因：肿瘤：淋巴瘤 转移瘤 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌瘤病 肝硬
12、化 中心静脉阻塞 淀粉样变性假乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸12/16/202225乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别 假乳糜胸 乳糜胸甘油三酯 1.24mmol/L胆固醇 5.18mmol/L 10万 恶性肿瘤、创伤、肺栓塞 WBC 1万 化脓性炎症 N%50 急性胸膜炎 GLU(mg/dl)1000 肺炎性积液 恶性肿瘤 PH 45 结核 RA 脓胸 血胸 淋巴瘤12/16/202228典型病例女，29岁，发热胸痛一个月 双侧胸腔积液，左侧为著胸液分析 黄色微浊 比重1.026 李氏反应（+）细胞总数 8320 WBC 820 单核75%LDH 320 U/L 蛋白 42 g/L ADA
13、 43 U/L 反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）免疫检查；ANA ENA ANCA (-)实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.538.5，双侧胸液反 复出现12/16/202229典型病例行内科胸腔镜检查 病理：肉芽肿 ，抗酸染色（-）诊断结核，出院继续给予抗痨治疗出院后胸液反复出现，每周抽液两次同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减少两个月后复查超声，极少量积液12/16/202230肺炎性积液的概念肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸 腔积液脓胸:胸膜腔内脓液复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性 积液或细菌培养阳性的肺炎性积液12/16/202231典型病例患者，男性，40
14、岁主诉:咳嗽10天，发热、胸痛3天胸片：左侧胸腔积液超声：左侧包裹性积液，多个分隔胸液分析：黄色微浊 比重1.020 细胞数4000 白细胞3600 多核90%蛋白46.0g/L GLU 0.97mmol/L LDH 1552 U/L ADA 35U/L12/16/202232肺炎性积液概况英国57%的肺炎患者发生胸腔积液大多数胸腔感染与CAP和HAP有关，或为医源性；也可发生与没有肺炎证据时，即所谓原发性胸腔感染。细菌种类：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、假单孢菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、厌氧菌等。12/16/202233肺炎性积液概况进展过程：单纯性肺炎性积液（单纯的渗出 液）复
15、杂性肺炎性积液(有感染的特征但不是脓性）脓胸。诊断与评估：积液的解剖特征、积液的细菌学特征、积液的化学性检查12/16/202234肺炎性积液的特征阶段 大体观 积液分析 说明单纯性 清亮 PH7.2 一般仅用抗菌素即 LDH2.2mmol/L 引流缓解症状 培养无细菌复杂性 清亮或 PH1000iu/L GLU2.2mmol/L 革兰染色/培养可阳性 脓胸 脓 革兰染色/培养阳性 需引流 胸液不需生化检查 12/16/202235胸腔感染诊治流程病史、体检和CXR 胸腔积液以及感染证据?是 抗生素 超声引导 取样失败？考虑CT并 诊断性胸穿取样 积液太少？在影像引导 再次穿刺 脓胸？12/1
16、6/202236脓液？胸液PH和微生物学 不是 重复胸液取样 革兰染色和/或 是 培养阳性和/或 PH7.2 临床反应差胸腔置管 观察 除非临床有 置管指证 是 不是 12/16/202237患者病情好转（液体被引流脓毒症状改善）拔除胸管第57天 拍CXR检查胸管位置增强CT检查评估胸管 继续抗菌治疗门诊复查和残留积液尽早与胸外科合作病人适合根治疗法吗 不是外科治疗 考虑大口径引流管保守治疗 12/16/202238肺炎性积液的处理原则1、肺炎性积液患者中哪些需要诊断性胸穿取样?所有患者2、何时进行胸腔置管引流？脓性积液或浑浊积液应立即置管引流 非脓性积液中革兰染色或培养发现病菌 所有非脓性积
17、液怀疑感染时应检测PH值 如果PH7.2应予以置管引流3、不符合以上置管条件的肺炎积液如果临床改善满意，只用 抗菌素治疗。如果 临床改善不佳，应重新评估，很可能需要置管引流。12/16/2022394、胸腔置管引流 引流管管径大小并没有统一认识 如果使用小口径可弯曲导管建议定期冲洗以 免堵塞，如果是脓液建议使用大口径导管 置管位置准确比管径更重要 置管引流后24小时，临床和影响表现明显改 善，否则考虑：引流不满意；抗菌素选用不合理。12/16/202240抗菌素应用原则 所有患者都应接受抗菌素治疗 只要有可能应根据细菌培养结果知道用药 如果培养阴性，抗生素应覆盖社区获得性病原菌和厌氧菌 医院获
18、得性脓胸需要更广谱的抗生素覆盖 青霉素和头孢类对胸膜腔都有很好的渗透性，不需要把抗生素直接注入胸腔 青霉素类对很多需氧菌和厌氧菌耐药 应避免使用氨基甙类抗生素，其对胸膜腔的渗透性差，在酸性环境中可能没有活性 12/16/202241 抗生素治疗疗程 没有临床试验证据，仍存在争议大约需要数周，如果引流好，治疗3周比较合适 如果需要长期治疗，在退热和脓毒综合征消退后，通常改为口服联合用药 12/16/202242培养阴性胸膜腔感染的初始抗生素方案感染起源 静脉抗生素治疗 口服抗生素治疗社区获得性 头孢夫辛1.5g tid iv+甲硝唑 400mgtidpo 阿莫西林1g tid+或500mgtid iv 克拉维酸125mg tid 青霉素G1.2g qid iv+环丙沙星400mg bid iv 阿莫西林 1g tid+美罗培南1g tid+甲硝唑400mgtid 甲硝唑400mg tid po 或者500mg tid iv 克林霉素300mg qid医院获得性 哌拉西林+他唑巴坦4.5gtid iv 头孢他定 2g tid iv 美罗培南1g tid iv+甲硝唑12/16/202243
