1、腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理腹腔镜手术泌尿系损伤及处理腹腔镜手术泌尿系损伤及处理解放军总医院妇产科腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理泌尿系统与妇科手术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理输尿管的解剖输尿管的解剖 输尿管为一细长的肌性管道，长约2030cm，分为三段 即腹段、盆段、壁内段 腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理广泛子宫切除术 -盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损伤壁内段腹主动脉旁淋巴结清扫术 -腹段输尿管 输尿管解剖输尿管解剖 及其与妇科手术及其与妇科手术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理膀胱与妇科手术 膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙腹
2、腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理膀胱旁间隙 构成阔韧带前叶膀胱腹膜盆腔侧壁的壁层腹膜 解剖步骤切断圆韧带横向打开膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此间隙腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理膀胱宫颈间隙 膀胱和宫颈见疏松结缔组织打开膀胱返折腹膜分离膀胱宫颈间隙下推膀胱至阴道壁301Hospital腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理腹腔镜手术损伤发生的特点腹腔镜手术损伤发生的特点 热损伤性热损伤性 损伤的迟发表现性损伤的迟发表现性-术后术后2 2周周左右左右 处理损伤时间的处理损伤时间的“尴尬性尴尬性”术后炎症反应对修补成功的影响术后炎症反应对修补成功的影响损伤对患者日常生活的影响损伤对患者日常生活的影响
3、腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理损伤的发生损伤的发生输尿管损伤一输尿管损伤一 输尿管隧道附近输尿管隧道附近腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 膀胱损伤一 腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 膀胱损伤二腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理如何发现术中损伤之-输尿管腹腔镜手术例数腹腔镜手术例数输尿管损伤情况输尿管损伤情况Mac-CordickMac-Cordick 523523（所有妇科腔镜手术）（所有妇科腔镜手术）1 1（0.19%0.19%）ParkPark5252（宫颈癌根治术）（宫颈癌根治术）2 2（3.8%3.8%）我院我
4、院220220（宫颈癌根治术）（宫颈癌根治术）5 5（2.2%2.2%）腹腔镜手术中输尿管损伤情况腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 术中发现的原因术中发现的原因l手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端-相邻的两个 尿管是否扩张、增粗 沿途有无“漏水处”（小的破口很难发现）沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处l“出血”（术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血或渗血）所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理常见输尿管损伤发生的原因广泛手术打输尿管隧道时高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时剖宫产致使粘连，输尿管走
5、形改变深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 尿袋有无充气“出血”所谓“血”的性状有无血块、是否为稀水样尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处如何发现术中损伤之-膀胱腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理盆腔盆腔“血水血水”腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 修补损伤修补损伤 输尿管植入术输尿管植入术.mpg.mpg修补损伤之-输尿管腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理经腹输尿管损伤修补经腹输尿管损伤修补腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理腹腔镜手术中泌尿系损伤的预
6、防及处理腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理修补方法修补方法腹腔镜下膀胱损伤的修补腹腔镜下膀胱损伤的修补腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后损伤的发现术后损伤的发现腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后发现的损伤术后发现的损伤-间接损伤间接损伤 间接性损伤间接性损伤:多为超声刀、双极电凝误灼盆腔多为超声刀、双极电凝误灼盆腔脏器所致脏器所致,发生缺血、坏死，多在术后发生缺血、坏死，多在术后10-15d10-15d出现出现,是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、直肠瘘直肠瘘 间接性发现损伤：即某些
7、损伤可能术中已发间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发生，但并未及时发现，术后导致相关体征的生，但并未及时发现，术后导致相关体征的出现，可于术后出现，可于术后7 7天左右出现天左右出现腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后警惕术后警惕:腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热术后第？天术后第？天输尿管？输尿管？膀胱？膀胱？腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理膀胱注入美兰实验膀胱注入美兰实验膀胱镜检查膀胱镜检查逆行输尿管造影逆行输尿管造影静脉肾盂造影静脉肾盂造影输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘阴道排液？阴道排液？膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理膀胱阴道瘘膀
8、胱阴道瘘输尿管阴道瘘输尿管阴道瘘三月后三月后行修补行修补阴式修补术阴式修补术开腹修补术开腹修补术腹腔镜修补腹腔镜修补超声引导下肾盂穿刺造瘘：超声引导下肾盂穿刺造瘘：减少尿液对损伤处的刺激，利于修补减少尿液对损伤处的刺激，利于修补成功成功膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，膀胱及输尿管小的破口可自行愈合，避免再次手术避免再次手术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理病例一病例一 主主 诉：接触性出血半年。诉：接触性出血半年。现病史：我院宫颈活检：宫颈中现病史：我院宫颈活检：宫颈中-低分化鳞状细低分化鳞状细胞癌胞癌 辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱超声未
9、见异常超声未见异常 诊断：诊断：1.1.宫颈中宫颈中-低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ib1Ib1期期 2.2.子宫肌瘤子宫肌瘤 手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后天数体温尿量引流量d137度1700ml190mld236.9度4550ml135mld338.3度d6测残余尿为5ml，成功拔除尿管d9诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致d12诉阴道排小便膀胱镜：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距明显 变小，未见瘘口及新生物输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管3cm受阻d14静脉肾盂造影：提示右侧输尿管阴道瘘膀胱镜
10、下行右侧输尿管双J管植入术失败d15腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术术后情况术后情况腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理病例二病例二 主诉：绝经主诉：绝经2121年，阴道不规则出血年，阴道不规则出血4 4月余月余 现病史：绝经现病史：绝经2121年，阴道出血，诊刮病理为：年，阴道出血，诊刮病理为：子宫内膜癌子宫内膜癌 手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术手术：腹腔镜下子宫内膜癌根治术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后情况术后情况d8d8测残余尿为测残余尿为5ml5ml，给予拔除尿管，给予拔除尿管d17d17阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿阴道排液；膀胱美兰试验未见异常，考虑为输尿管阴道瘘管阴道
11、瘘d19d19膀胱镜膀胱镜-膀胱内壁完整，膀胱内壁完整，两侧均未见喷尿两侧均未见喷尿输尿管导管插管输尿管导管插管-两侧均失败两侧均失败诊断诊断双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）双侧输尿管阴道瘘（泌尿科建议三月后手术）处理处理结局结局超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘三月后自行愈合三月后自行愈合腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理病例三病例三 主主 诉：阴道接触出血诉：阴道接触出血1 1年，发现宫颈病变年，发现宫颈病变1 1月月 现病史：绝经现病史：绝经1010年，出现少许血水样阴道分泌年，出现少许血水样阴道分泌物物1 1月，宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌月，宫颈活检病
12、理结果为宫颈中低分化鳞癌 辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常辅助检查：双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断：宫颈中分化鳞癌诊断：宫颈中分化鳞癌IIbIIb期期 手术：腹腔镜下宫颈癌根治术手术：腹腔镜下宫颈癌根治术 术前准备：上级医师查房建议术前行术前准备：上级医师查房建议术前行双侧双侧输尿输尿管双管双J J管植入术管植入术 实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双实际操作：膀胱镜下行右侧输尿管双J J管植入术管植入术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后天数术后天数体温体温尿量尿量引流量引流量d1d136.536.5/淡红淡红100m100mld2d236.636.6/淡红淡红25ml25mld3d33
13、6.836.83800ml10ml10mld4d437.237.20ml0mld6d6373710ml10ml诉活动后出现阴道流液诉活动后出现阴道流液淡黄，约淡黄，约200ml200mld7-8d7-835m35ml未诉阴道排液未诉阴道排液d9d9850ml1950/1950/淡黄（活动后出现）淡黄（活动后出现）引流液：尿酸引流液：尿酸632.8632.8、尿素、尿素93.7693.76、肌酐、肌酐1523.61523.6（umol/Lumol/L）怀疑为输尿管瘘怀疑为输尿管瘘d10d101520ml1520ml635ml635mld11d1136.636.61080ml1080ml990ml
14、990mld13d1337.637.6550ml550ml1900ml1900mld14d1436.636.6400ml/400ml/暗红暗红910ml/910ml/暗红暗红考虑为输尿管瘘考虑为输尿管瘘泌尿科会诊意见：术后泌尿科会诊意见：术后2 2周，不适合行修补术周，不适合行修补术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后天数术后天数d17超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术d41泌尿科会诊建议行膀胱镜检查+左侧肾盂造影肾盂造影：左侧输尿管显影清晰，全程无造影剂外渗；输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出。考虑输尿管瘘已自行愈合腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之输尿管损伤之输尿管损伤腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 术后输尿管膀胱移植术术后输尿管膀胱移植术.mpg.mpg腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理术后发现的损伤处理术后发现的损伤处理之膀胱损伤之膀胱损伤腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理经阴膀胱阴道瘘修补术经阴膀胱阴道瘘修补术腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺！Te Lindes腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理谢 谢！
