1、重庆医科大学北碚附属医院重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室课件外科学教研室课件1急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎Acute suppuative peritonitis王王 佾佾医学硕士、主任医师医学硕士、主任医师重庆市第九人民医院外科学教研室重庆市第九人民医院外科学教研室重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室主要内容主要内容第一部份第一部份 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 1.1.腹膜的解剖及生理腹膜的解剖及生理 2.2.腹膜炎的分类腹膜炎的分类 病理生理病理生理 临床表现及诊治临床表现及诊治第二部份第二部份 腹腔脓肿腹腔脓肿 1.1.膈下脓肿膈下脓肿
2、2.2.盆腔脓肿盆腔脓肿 3.3.肠间脓肿肠间脓肿目的要求目的要求掌握掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。现和诊断。掌握掌握 诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。疗指征。熟悉熟悉常见腹腔脓肿的治疗。常见腹腔脓肿的治疗。腹膜的解剖及生理腹膜的解剖及生理腹膜的解剖腹膜的解剖(一一)v腹膜腹膜 是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。v脏层腹膜脏层腹膜 覆盖内脏表面，形成浆膜层以覆盖内脏表面，形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官v壁层腹膜壁层腹膜 覆盖于腹
3、壁、横膈脏面、盆壁覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面内面神经支配神经支配v壁腹膜壁腹膜体神经体神经(肋间神经和腰神经的分肋间神经和腰神经的分支支)支配，对各种刺激敏感，定位准确。支配，对各种刺激敏感，定位准确。v 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。主要的临床依据。v 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。神经支配神经支配v脏腹膜脏腹膜自主神经自主神经支配，来自交感神经支
4、配，来自交感神经和迷走神经末梢。和迷走神经末梢。v 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。较差，多感觉局限于脐周腹中部。v 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。肠麻痹。大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。丰富的血液供应丰富的血液供应大量的脂肪组织大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变腹膜腔分大、小腹腔，即腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹腔和网
5、膜囊两者经两者经网膜孔网膜孔相通相通腹膜腔男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通(二二)腹膜的生理功能腹膜的生理功能1、分泌功能分泌功能 每日约分泌每日约分泌150 ml150 ml液体润滑内脏，液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。当受刺激时分泌增多。2 2、吸收功能吸收功能 有强大的吸收作用可吸收积液、有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。血液、空气。上腹大于下腹。上腹大于下腹。3 3、防御功能防御功能 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。侵入的细菌异物。下腹大于上腹。下腹大于上腹。4 4、修复功能修复功能 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出当腹膜受损
6、时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。织。但广泛粘连易引起肠梗阻。急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 (Acute diffuse peritonitis)(一)概述 由于细菌感染、损伤或消化由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。腹膜急性炎症。是外科常见危重疾病，是外科常见危重疾病，多需手术治疗多需手术治疗才能挽救病人生命。才能挽救病人生命。(二)分类(1).(1).按发病机制分类：按发病机制分类：a.a.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary perito
7、nitis)(Secondary peritonitis)：最常见最常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。炎症的腹膜急性炎症。b.b.原发性腹膜炎原发性腹膜炎(Primary peritonitis)(Primary peritonitis)：少少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎。炎。(二)分类(2).(2).按病因分类：按病因分类：a.a.非细菌性非细菌性 肝破裂、大血管破裂出血早肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但期无细菌，但6 6一一8 8小时后均要继发细菌感小时后均要继发细菌感染；染；b.
8、b.细菌性细菌性 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。几乎所有的腹膜炎都是细菌性。(3).(3).按临床经过分类：按临床经过分类：急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性(二)分类(4).(4).按累及范围分类：按累及范围分类：a.a.局限性局限性 病变局限于腹病变局限于腹部一个象限部一个象限(即即1/4)1/4)。b.b.弥漫性弥漫性 病变已超过腹病变已超过腹部一个象限。部一个象限。继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)v定义：定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的整
9、个腹膜炎的98%98%。v 病原菌：病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。厌氧拟杆菌，多为混合感染。继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)病因：病因：v空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；肠伤寒等；v空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；v腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；炎；v手术污染及并发症：术
10、中腹腔污染、胃肠道、胆手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。管吻合口漏。继发性腹膜炎常见原因 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 (primary peritonitis)v定义：定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于1010岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%2%。v病原菌：病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、视原发病而异，多为溶血性链球菌、
11、肺炎双球菌或大肠杆菌。肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔途径细菌进入腹腔途径1.1.血源性：血源性：上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染菌血症菌血症腹膜腹膜炎炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。2.2.逆行性感染逆行性感染:由生殖道进入腹腔、如淋病性腹由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。膜炎。3.3.直接扩散：直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。直接扩散至腹膜腔。4.4.透壁性感染：透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进
12、入腹腔。养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。急性腹膜炎的病理 (一一).).分泌作用分泌作用-消化液消化液,粪便细菌等入腹粪便细菌等入腹腔腔刺激腹膜分泌大量液体刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性同时伴反射性呕吐呕吐)导致失水电解质紊乱导致失水电解质紊乱,有效循环血有效循环血量锐减量锐减,低血容量性休克低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖腹腔内细菌繁殖.(二二).).腹膜吸收腹膜吸收-吸收腹腔液时吸收腹腔液时,细菌和毒素细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及如不及时处理可导致病人死亡时处理可导致病人死亡.(三三).).肠麻痹肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈
13、肌引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能影响心肺功能,加重休克加重休克.急性腹膜炎的病理生理 急性腹膜炎临床表现急性腹膜炎临床表现 (clinical situation)（一）症状（1 1）.腹痛：腹痛：持续性剧痛，是最主要的临床持续性剧痛，是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。位开始，随炎症扩散而延及全腹。（2 2）.呕吐：呕吐：早期为反射性呕吐早期为反射性呕吐(胃内
14、容物胃内容物)，后期为麻痹性肠梗阻所致后期为麻痹性肠梗阻所致(黄绿色胆汁，黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物甚至中褐色粪样内容物)。（一）症状（3 3）.体温、脉搏：体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一这是病情恶化的征象之一。（4 4）.全身反应：全身反应：表情痛苦，烦燥不安，卷表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热曲卧位，发热;口干，眼眶凹陷，
15、皮肤弹性口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等重度脱水，差，呼吸脉搏增快，血压下降等重度脱水，代谢性酸中毒，休克表现代谢性酸中毒，休克表现。（二）腹部体征 腹部检查一般按腹部检查一般按视、触、叩、听视、触、叩、听的顺序进行。的顺序进行。急腹症时可按急腹症时可按视、听、叩、触视、听、叩、触顺顺序进行，以避免因腹部触诊影响肠序进行，以避免因腹部触诊影响肠鸣音的听诊。鸣音的听诊。腹部触诊：由浅入深，先健后患，腹部触诊：由浅入深，先健后患，左下方按逆时针方向进行。左下方按逆时针方向进行。（二）腹部体征（1 1）视：）视：腹胀腹胀,腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失;腹胀加重是病情恶化的
16、一项重要标志。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。（2 2）听：）听：肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。（3 3）叩：）叩：胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性浊音。浊音。（4 4）触：腹膜刺激征）触：腹膜刺激征 即压痛即压痛 反跳痛反跳痛 腹腹肌紧张肌紧张;肌紧张重者可有板状腹肌紧张重者可有板状腹(胃肠或胆胃肠或胆囊穿孔囊穿孔)。（5 5）直肠指检：）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。（三）辅助检查 1.1.血常规：血
17、常规：白细胞计数及中性粒细胞比白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。毒颗粒出现。（三）辅助检查 2.2.腹部立位平片：腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。气体。（三）辅助检查 3.B3.B超检查：超检查：可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。4.4.腹穿腹穿:部位部位:两侧下腹部髂前上棘内下方。两侧
18、下腹部髂前上棘内下方。注意注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺。（三）辅助检查穿刺液性质穿刺液性质病因病因草绿色透明腹水草绿色透明腹水结核性腹膜炎结核性腹膜炎不凝鲜血不凝鲜血肝脾血管破裂出血肝脾血管破裂出血紫暗色血性液紫暗色血性液坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死死脓性脓性阑尾炎，肝脓肿破裂阑尾炎，肝脓肿破裂含胆汁含胆汁胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔肠穿孔有食物残渣有食物残渣胃穿孔胃穿孔有小肠液粪便有小肠液粪便肠穿孔肠穿孔4.腹穿腹穿:（三）辅助检查5.CT5.CT：腹腔内实质脏器病变。腹腔内实质脏器病变。
19、（四）辅助检查6.6.直肠指检：直肠指检：直肠前壁饱满触痛提直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。7.7.阴道检查或后穹隆穿刺。阴道检查或后穹隆穿刺。诊 断 (diagnosis)1.1.有无腹膜炎存在有无腹膜炎存在(1)(1)症状：腹痛，呕吐，发热；症状：腹痛，呕吐，发热；(2)(2)体征：腹膜刺激征，腹部压痛，反跳痛，肌体征：腹膜刺激征，腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）；抽出脓性液体（性质如上述）；(3)(3)血象血象:白细胞总数和中性粒细胞增高。白细胞总
20、数和中性粒细胞增高。诊 断 (diagnosis)2.2.性质性质 ()继发性继发性:病变局限于腹部病变局限于腹部-腹痛先局限腹痛先局限后弥漫，逐渐加重。先腹痛后发热。腹穿后弥漫，逐渐加重。先腹痛后发热。腹穿液细菌涂片可查出液细菌涂片可查出G G-大肠杆菌为主的细菌；大肠杆菌为主的细菌；(2)(2)原发性原发性:先有上感或其他感染病史先有上感或其他感染病史,先先发热后腹痛，腹穿细菌涂片可查见以溶血发热后腹痛，腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。性链球菌为主的细菌。3.3.原发病变部位原发病变部位根据病史，查体，辅助检查可确诊。根据病史，查体，辅助检查可确诊。治治 疗疗(treatmen
21、t)一非手术疗法一非手术疗法 适应症：适应症：病情较轻、或病史较长超过病情较轻、或病史较长超过2424小时，小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l l）体位：半卧位）体位：半卧位 （2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：（3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：（4 4）抗生素：）抗生素：（5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养：（6 6）镇定、止痛、吸氧）镇定、止痛、吸氧：治治 疗疗(treatment)二二.手术治疗手术治疗1.1.手术疗法指征：手术疗法指征：（1 1）经非手术治疗）经非手术治疗6868小时后（一般不超过小时后（一般不超过12
22、12小小时），症状及体征不缓解反而加重者；时），症状及体征不缓解反而加重者；（2 2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3 3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。严重，尤其是有休克表现者。（4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。治治 疗疗(treatment)2.2.手术治疗方法手术治疗方法 （1
23、1）麻醉方法：）麻醉方法：（2 2）处理原发病：）处理原发病：（3 3）清理腹腔：）清理腹腔：（4 4）引流：）引流：治治 疗疗(treatment)（2 2）处理原发病：）处理原发病：切口选择：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。连。治治 疗疗(treatment)处理方法：处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过1212小时，可做胃大部切除术。小时，可做
24、胃大部切除术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。肠段外置。治治 疗疗(treatment)（3 3）清理腹腔：）清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓
25、液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用洁。病人高热时可用4 41010生理盐水灌洗，生理盐水灌洗，有助于降温。是否放入抗生素？有助于降温。是否放入抗生素？腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。应予清除以利引流。治治 疗疗(treatment)（4 4）充分引流：）充分引流：目的：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。
26、引流物：引流物：硅管；乳胶管；烟卷等。硅管；乳胶管；烟卷等。引流指征：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。腹腹 腔腔 脓脓 肿肿 abdominal abscess概述概述 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎形成腹腔脓肿
27、。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。或腹腔内手术，原发性感染少见。概述概述膈下脓肿膈下脓肿(subphrenic abscess)盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvic abscess)肠间脓肿肠间脓肿(interloop abscess)其它脓肿：其它脓肿：膈下脓肿膈下脓肿 subphrenic abscessv定义：定义：脓液积聚在一侧或两侧的脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜以上的间膈肌下，横结肠及其系膜以上的间隙内者，通称膈下脓肿。隙内者，通称膈下脓肿。膈下脓肿膈下脓肿 subphrenic abscess 左肝上间隙左肝上间隙 肝上间隙肝上间隙 右肝上间隙右肝上间
28、隙膈下间隙膈下间隙 左肝下前左肝下前 左肝下间隙左肝下间隙 肝下间隙肝下间隙 左肝下后左肝下后 右肝下间隙右肝下间隙 腹膜外间隙腹膜外间隙脓液积聚在膈肌下，横结肠脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上及其系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿腹腔脓肿病理腹腔脓肿病理1.1.感染途径感染途径（1 1）积聚）积聚（2 2）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.2.发生率发生率 70%70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；腹腔内的脓液被完全吸收；30%30%发生局限性脓肿。发生局限性脓肿。3.3.脓肿的位置脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔
29、、胆管化脓性疾病、阑尾十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。术后感染，脓肿常发生在左膈下。腹腔脓肿病理腹腔脓肿病理4.4.转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而个别的可穿透结肠形成内屡而“
30、自家自家”引流。引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。症。腹腔脓肿临床表现（一）腹腔脓肿临床表现（一）全身症状：全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。比例增加。腹腔脓肿临床表现（二）腹腔脓肿临床表现（二）局
31、部症状：局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。胸腔发生脓胸。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（一）腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（一）1.1.病史：病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症急性腹膜炎或腹
32、腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。出现发热腹痛。2.X2.X线透视：线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。限或消失，肋膈角模糊，积液。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（二）腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（二）3.X3.X线摄片线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；分不张等；膈下可见占位阴影。膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。脓肿含气者可有液气平面。4.B4.B超检查：超检查：
33、可发现液性平段及脓肿的部位和大小。可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT5.CT检查检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。的关系。腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（三）腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（三）6.6.在在CT CT、B B超或超或X X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，三者早期不易区别，治治 疗疗1.1.经皮穿刺插管引
34、流术经皮穿刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小；手术创伤小；可在局麻下施行；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。引流效果好。适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房与体壁贴近的、局限的单房脓肿脓肿 。治治 疗疗2.2.切开引流术：切开引流术：（1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口 （1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口适应证：适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。缺点：缺点：膈下脓肿多数偏后方，此
35、法引流不畅。膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。加用负压袋吸引可弥补其不足。（2 2）经后腰部切口）经后腰部切口适应证：适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：方法：在第在第1212肋下缘做切口。切除第肋下缘做切口。切除第1212肋，平第肋，平第1 1腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后
36、再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。腔。经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿 盆盆 腔腔 脓脓 肿肿 pelvic abscess盆腔脓肿临床表现及诊断病史：病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。又升高。盆腔脓肿临床表现及诊断症状：症状：直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状里急后重、里急后重
37、、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：体征：腹部无阳性体征腹部无阳性体征直肠指诊：直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：腹部腹部B B超或直肠超或直肠B B超：超：CTCT盆腔脓肿治疗1.1.较小或未形成时较小或未形成时非手术治疗：非手术治疗：抗生抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.2.脓肿较大者脓肿较大者手术治疗手术治疗 肠肠 间间 脓脓 肿肿 interloop absc
38、ess肠间脓肿临床表现v指脓液被包围在肠管、肠系膜与网指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。膜之间的脓肿。v可单发，可多发，可出现粘连性肠可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。梗阻。v病人出现化脓感染的症状，并有腹病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。v脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。脓液随大小便排出。肠间脓肿诊断X X线检查：线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气肠壁间距增宽，局部肠袢积气B B超：超：CTCT：肠间脓肿治疗1.1.非手术治疗非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.2.手术手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B3.B超引导下经皮穿刺插管引流术超引导下经皮穿刺插管引流术重庆市第九人民医院普外科重庆市第九人民医院普外科电话：电话：023-68865605023-68865605
