1、 v医生网上偷菜导致患儿死亡医生网上偷菜导致患儿死亡未认真查对，手术错误未认真查对，手术错误 潍坊某医院的一次手术中，因为未认真潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响的后果，在全国也造成了极大的影响。主要内容主要内容定义定义v风险风险:指遭受损失的指遭受损失的可能性可能性。v护理风险
2、：护理风险：指医疗领域中因护理行为引起的遭受指医疗领域中因护理行为引起的遭受损失一种可能性。损失一种可能性。风险管理的意义风险管理的意义v体现积极预防的管理原则 v体现以患者为中心的服务宗旨 v有利于管理制度的健全和持续质量改进背背 景景1 1维权意识高维权意识高期望值高期望值高医疗费用高医疗费用高获取医学知识途径多获取医学知识途径多社会因素复杂社会因素复杂求医求医 就医就医 择医择医 医患纠纷医患纠纷背背 景景2 2观念陈旧观念陈旧医院至上医院至上医务人员至上医务人员至上维权意识差维权意识差工作超负荷工作超负荷人员素质人员素质法律意识淡薄法律意识淡薄 录音与医务人员谈话时录音与医务人员谈话时
3、笔记诊疗活动中笔记诊疗活动中录相医务人员操作时录相医务人员操作时隐满病情考医生隐满病情考医生/护士护士现状现状2护理工作的边界不清护理工作的边界不清忽视观察忽视观察忽视生活护理忽视生活护理忽视心理支持忽视心理支持忽视沟通忽视沟通忽视疾病指导忽视疾病指导原因原因 病人因素病人因素：期望值，经济状况：期望值，经济状况护理人员护理人员：主观：主观 法律法律 超负荷超负荷技术技术 服务质量服务质量管理因素管理因素：规章制度不健全、职责不清：规章制度不健全、职责不清时间因素时间因素：情感因素情感因素：设备设备/器械因素器械因素：缺陷：缺陷环境因素环境因素：媒体误导：媒体误导新技术及诊疗方法的更新新技术及
4、诊疗方法的更新对对 策策 护士条例规定护士条例规定-合法护士条件合法护士条件v具有完全民事行为能力具有完全民事行为能力v院校毕业院校毕业v执业考试（执业注册有效期执业考试（执业注册有效期5年）年）v健康标准健康标准 护士条例规定护士条例规定-法定责任和义务法定责任和义务v 遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定（执业不良记录：（执业不良记录：违反以上规定行政处罚、处分）违反以上规定行政处罚、处分）v 发现患者病情危急应当立即通知医师，紧急情况下为抢救发现患者病情危急应当立即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，应先行实施必要的紧急救护患者生命，应先行实施
5、必要的紧急救护v 发现医嘱违反法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定的发现医嘱违反法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定的应向医师提出应向医师提出v 尊重、关心、爱护患者，保护其隐私尊重、关心、爱护患者，保护其隐私v 有义务参加公共卫生、自然灾害、疾病防控工作有义务参加公共卫生、自然灾害、疾病防控工作患者安全十大目标患者安全十大目标v提高对患者身份识别的准确性提高对患者身份识别的准确性v防止手术患者手术部位及术式发生错误防止手术患者手术部位及术式发生错误v提高用药安全提高用药安全v医务人员有效沟通，正确执行医嘱医务人员有效沟通，正确执行医嘱v“危急值危急值”报告制度报告制度 患者安全十大目标患者安
6、全十大目标v严格执行手部卫生，控制院内感染v防范与减少患者跌倒事件的发生v患者压疮的防范v鼓励主动报告医疗安全不良事件v鼓励患者参与医疗安全 v健全完善患者身份识别制度：标本采集、给药、输血等；v至少同时使用两种患者识别方法：禁止仅用房间或床号；v执行医嘱三查八对：摆药后查、给药及处置前、后查。床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期。严格执行严格执行查对制度查对制度，提高对患，提高对患者身份识别的准确性（者身份识别的准确性（1）v使用药品：使用药品：检查质量，标签失效期和批号、过敏史、多种检查质量，标签失效期和批号、过敏史、多种药物的配伍禁忌、毒麻药反复核对药物的配伍禁忌、毒麻药反复
7、核对v取血、输血：取血、输血：两人查对：两人查对：病房、床号、姓名、血型、血量、病房、床号、姓名、血型、血量、交叉配血试验结果、采血日期、血袋号、血液交叉配血试验结果、采血日期、血袋号、血液质量等质量等严格执行查对制度，提高对患者严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性身份识别的准确性（1）重视关键流程中的患者识别措施、重视关键流程中的患者识别措施、交接程序和记录文件交接程序和记录文件v急诊与病房、手术室、急诊与病房、手术室、ICUv手术室与病房、与手术室与病房、与ICUv产房与病房产房与病房v病房与病房病房与病房v使用腕带做为信息载体的识别制度使用腕带做为信息载体的识别制度 实施手术、昏
8、迷、神志不清无自主能力等患者实施手术、昏迷、神志不清无自主能力等患者的辨别的辨别加强手术病人核对安全措施加强手术病人核对安全措施（2）v防止手术患者手术部位及术式发生错误防止手术患者手术部位及术式发生错误 术前医师对手术部位做好体表标识术前医师对手术部位做好体表标识v手术室接病人时、麻醉前、手术切皮前手术室接病人时、麻醉前、手术切皮前 科别、床号、姓名、性别、诊断手术名称、科别、床号、姓名、性别、诊断手术名称、手术部位、术前用药手术部位、术前用药、病历资料，接病人时，、病历资料，接病人时，再三方核对，并查对体表标识再三方核对，并查对体表标识 麻醉前四方核对，再次确认手术部位麻醉前四方核对，再次
9、确认手术部位v体腔和深组织手术术前、术后器械敷料的清点体腔和深组织手术术前、术后器械敷料的清点规范用药规范用药,杜绝隐患（杜绝隐患（3）v毒、麻药品的存放、使用毒、麻药品的存放、使用v风险药品规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛风险药品规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品，单独存放，有醒目标记剂、细胞毒化等药品，单独存放，有醒目标记v对药品有一定识别技能对药品有一定识别技能v注射剂、内服药、外用药严格分开放置注射剂、内服药、外用药严格分开放置v用药医嘱有核对、签字程序用药医嘱有核对、签字程序v配伍禁忌、输液速度、输液反应配伍禁忌、输液速度、输液反应v药物使用后不良反应的观察制度和程序
10、药物使用后不良反应的观察制度和程序医务人员有效沟通，正确执行医嘱（医务人员有效沟通，正确执行医嘱（4）v一般情况不得使用口头医嘱或电话通知；一般情况不得使用口头医嘱或电话通知；v危急患者抢救时口头医嘱护士需重复，并建立抢危急患者抢救时口头医嘱护士需重复，并建立抢救记录登记本，事后准确记录；救记录登记本，事后准确记录；v口头或电话获得的检验结果（危急值等）口头或电话获得的检验结果（危急值等）,要重复要重复确认：完整的检验结果确认：完整的检验结果报告者姓名、电话报告者姓名、电话v特殊病人或病人有特殊情况特殊病人或病人有特殊情况“危急值危急值”报告制度（报告制度（5）v重点报告对象：急诊科、手术室、
11、重症监护病房重点报告对象：急诊科、手术室、重症监护病房等危急重症患者等危急重症患者v根据医院情况认定根据医院情况认定 如：钙、血钾、血糖、血气、白细胞、血小板、如：钙、血钾、血糖、血气、白细胞、血小板、凝血酶原时间等凝血酶原时间等v标本质量控制：标本的采集、储存、运送、交接、标本质量控制：标本的采集、储存、运送、交接、处理处理严格执行手部卫生，控制院内感染（严格执行手部卫生，控制院内感染（6）v洗手重点环节洗手重点环节 接触病人前后接触病人前后 摘除手套后摘除手套后 进行侵入性操作前进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后
12、伤口敷料后 从病人脏的身体部位到干净的部位从病人脏的身体部位到干净的部位 直接接触病人的无生命物体后直接接触病人的无生命物体后v掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果掌握正确的手卫生方法，保证手消毒效果规范操作及处理废弃物规范操作及处理废弃物v保证无菌操作的规范性保证无菌操作的规范性v使用合格的无菌医疗物品使用合格的无菌医疗物品v环境、废弃物符合院内感染要求环境、废弃物符合院内感染要求防范与减少患者跌倒事件的发生（防范与减少患者跌倒事件的发生（7）v建立跌倒报告和伤情认定制度和程序建立跌倒报告和伤情认定制度和程序v认真实施有效的跌倒防范制度和措施认真实施有效的跌倒防范制度和措施v护理人力与服务对
13、象配比合理护理人力与服务对象配比合理患者压疮的防范（患者压疮的防范（8）v建立压疮风险评估与报告制度与程序建立压疮风险评估与报告制度与程序v实施有效的压疮防范制度和措施实施有效的压疮防范制度和措施v有压疮诊疗与护理措施有压疮诊疗与护理措施鼓励主动报告医疗安全不良事件（鼓励主动报告医疗安全不良事件（9）v提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不提倡和鼓励医护人员主动报告威胁病人安全的不良事件的制度和机制良事件的制度和机制v医疗安全文化氛围：非处罚性、不针对个人的方医疗安全文化氛围：非处罚性、不针对个人的方式式v安全信息与医院实际情况结合，持续改进医疗护安全信息与医院实际情况结合，持续改进医疗护
14、理安全理安全鼓励患者参与医疗安全（鼓励患者参与医疗安全（10）v为患者提供健康教育，协助对诊疗的理解和选择为患者提供健康教育，协助对诊疗的理解和选择v主动邀请患者参与安全管理主动邀请患者参与安全管理v教育患者提供真实病情信息教育患者提供真实病情信息v医院有投诉的方式和途径医院有投诉的方式和途径环节与安全环节与安全-安全缺陷无小事安全缺陷无小事 危险危险 制度不健全制度不健全 信息不准确信息不准确 责任心不强责任心不强 发生意外发生意外 技术不过硬技术不过硬 正确应对护理缺陷正确应对护理缺陷 差错差错事故报告系统事故报告系统 公平对待公平对待 改善系统改善系统 成因分析成因分析 曝光曝光 警示他
15、人警示他人确保安全确保安全报告报告公正公正学习学习不良事件主动上报不良事件主动上报v护理不良事件和安全隐患（件数）统计表护理不良事件和安全隐患（件数）统计表v护理给药缺陷（差错）登记表护理给药缺陷（差错）登记表v护理投诉登记表护理投诉登记表v患者皮肤压伤报表患者皮肤压伤报表v住院患者跌倒（坠床）登记表住院患者跌倒（坠床）登记表v患者管路滑脱登记表患者管路滑脱登记表v患者意外事件（自杀、走失、烫伤等）登记表患者意外事件（自杀、走失、烫伤等）登记表v输血输血/输液反应登记表输液反应登记表v医疗护理风险防范（堵漏）登记表医疗护理风险防范（堵漏）登记表安全风险安全风险-重在预防重在预防建立护理紧急风险
16、预案建立护理紧急风险预案-保障病人安全保障病人安全强化护理安全管理关键流程及护理安全保障强化护理安全管理关键流程及护理安全保障重视病人权利重视病人权利护士整体素质是关键护士整体素质是关键努力创造提供促进安全护理服务的工作环境努力创造提供促进安全护理服务的工作环境建立护理紧急风险预案建立护理紧急风险预案-保障病人安全保障病人安全v抢救及特殊事件报告处理制度抢救及特殊事件报告处理制度v住院患者紧急状态时的护理应急程序住院患者紧急状态时的护理应急程序 突然发生病情变化、猝死、有自杀倾向、自杀突然发生病情变化、猝死、有自杀倾向、自杀后、坠床或摔倒、外出或外出不归、输血输液后、坠床或摔倒、外出或外出不归
17、、输血输液反应、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症反应、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状等状等v意外事故紧急状态时的护理应急程序意外事故紧急状态时的护理应急程序 突然停水、泛水、突然停电、失窃、遭遇暴徒、突然停水、泛水、突然停电、失窃、遭遇暴徒、水灾、地震、化学药剂泄漏等水灾、地震、化学药剂泄漏等v住院病人安全管理（出入院、陪护流程）住院病人安全管理（出入院、陪护流程）v住院病人分级护理（病情依据、护理要求等）住院病人分级护理（病情依据、护理要求等）v病室基本安全措施病室基本安全措施（安全规范、制度、医疗仪器（安全规范、制度、医疗仪器安全使用等）安全使用等）v健康教育（形式、内容）健康教育
18、（形式、内容）强化护理安全管理关键流程强化护理安全管理关键流程强化护理安全管理关键流程强化护理安全管理关键流程v 药品安全（请领、分类、保管、发药药品安全（请领、分类、保管、发药）v 消毒隔离（制度、措施）消毒隔离（制度、措施）v 操作安全（制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、操作安全（制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入）急救培训、新技术准入）v 无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及使用后处理）限、使用及使用后处理）v 护理表格书写规范护理表格书写规范v 流行病隔离病区安全流行病隔离病区安全
19、 重视病人权利重视病人权利 v享受医疗护理；平等医疗；知情同意；享受医疗护理；平等医疗；知情同意；隐私；监督隐私；监督v入院评估、入院介绍入院评估、入院介绍v病人告知：重要操作、检查前后、手术病人告知：重要操作、检查前后、手术前后等前后等v出院指导及征求意见出院指导及征求意见v定期召开病人座谈会定期召开病人座谈会v病人满意度病人满意度 重在安全促进，追求护理零缺陷重在安全促进，追求护理零缺陷v分析原因，改善工作环境，改进工作流程分析原因，改善工作环境，改进工作流程v严格执行病人安全保障制度严格执行病人安全保障制度v加强三级检控：加强三级检控：自我检控、逐级检控、监督检控自我检控、逐级检控、监督
20、检控护士整体素质是关键护士整体素质是关键v业务技能业务技能v沟通能力沟通能力v评判性思维评判性思维v教学教学v科研等科研等有效领悟服务理念有效领悟服务理念v领悟护理服务理念领悟护理服务理念 安全、有效、温馨、舒适安全、有效、温馨、舒适v注重服务意识注重服务意识v规范护理行为规范护理行为v追求护理质量追求护理质量v打造护理品牌打造护理品牌提高安全意识及工作技能提高安全意识及工作技能 护理安全的基础护理安全的基础v管理人员培训管理人员培训v新护士培训及考核新护士培训及考核v不同层次护士继续教育不同层次护士继续教育v规范、培训并考核护理技术操作规范、培训并考核护理技术操作v 急救技能训练急救技能训练
21、(CPR心电图心电图除颤除颤)v人文科学：礼仪、法律法规、交流沟通、医患纠人文科学：礼仪、法律法规、交流沟通、医患纠纷处理纷处理v 护理安全教育护理安全教育v 专科护士培养专科护士培养 向服务要价值向服务要价值v-服务中也要渗透专业精神服务中也要渗透专业精神v-无差错服务为目标无差错服务为目标v点滴细节尽显人文关怀点滴细节尽显人文关怀1.微笑暖人心，真情待病人微笑暖人心，真情待病人2.假如我是病人假如我是病人3.爱院如家，爱患如亲爱院如家，爱患如亲努力创造提供促进安全护理服务的工作环境努力创造提供促进安全护理服务的工作环境v护理工作要切实得到医院重视和支持护理工作要切实得到医院重视和支持 强化
22、护理部垂直领导强化护理部垂直领导责权利明确责权利明确 （护士选拔（护士选拔转正转正职称聘任职称聘任;人员统一调配人员统一调配考核考核奖奖惩惩培养等）培养等）v 人员配备到位，人力资源合理利用人员配备到位，人力资源合理利用v 重视劳动价值，提高护士待遇重视劳动价值，提高护士待遇 v 经费支持（培训、科研）经费支持（培训、科研）v 护士高级职称聘任政策倾斜护士高级职称聘任政策倾斜 v坚持以人为本的管理思想坚持以人为本的管理思想 实施带薪休假实施带薪休假 职业暴露防护职业暴露防护v健全后勤支持系统，减少非护理工作健全后勤支持系统，减少非护理工作v建立医疗护理微机网络建立医疗护理微机网络v提供发展和提
23、升的机会和空间提供发展和提升的机会和空间 v不良事件上报奖励制度不良事件上报奖励制度努力创造提供促进安全护理服务的工作环境努力创造提供促进安全护理服务的工作环境讨论：讨论：静脉输液静脉输液真的安全真的安全吗吗？有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故1v01年3月四川彭州某院一名护士长错把酒精当成生理盐水输到孕妇体内。经过院方及时处理，孕妇通过剖腹产生下一正常女婴。但家属要求赔偿150万元。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故2v2019年5月哈尔滨市某院为17名麻疹患儿输入过期药物事件处理结果，包括该院院长在内的5名相关责任人被免职，3名护士被吊销执业证书。200
24、0年年2月月16日日13点，高知红十字医院的一点，高知红十字医院的一名护士为一位名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心跳分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现停止，究其原因发现输液管与静脉留置管输液管与静脉留置管分离、分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往即将患者移往ICU，但患者终因失血，但患者终因失血过多死亡。过多死亡。有关静脉输液导致的医疗事故有关静
25、脉输液导致的医疗事故3 2000年年1月月23日日16点一位点一位76岁的女性岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士置，可这位护士误将经鼻饲管注入误将经鼻饲管注入的营养的营养液液400ml，注入了患者的，注入了患者的静脉滴注通路静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，最好抢救无效死亡。点，患者呼吸停止，最好抢救无效死亡。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故4 患者，女，患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对床。入院后经抗感染、对症治疗
26、等，病情明显好转。住院第症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午天上午9时，时，值班护士做治疗时未进行三查七对，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房误将同病房33床床患者的氨青霉素患者的氨青霉素1.0g，给给32床患者静脉注射，床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。并最终因过敏性休克抢救无效死亡。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故5v患儿李某某，男，患儿李某某，男，3岁。因误服岁。因误服5毫升炉甘石洗剂毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备到某医院急诊。急诊医生准备25硫酸
27、镁硫酸镁20毫升毫升导泻导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25硫酸镁能静脉注射吗硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿似乎不能，但又拿不准。不准。”又想：又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。的责任。”于是于是予以静脉注射予以静脉注射，致使患儿死于高，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。血镁的呼吸麻痹。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故6 2000年年5月月10日，在札幌市中村纪念医院一位日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡
28、。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的其他患者备用的“A”型型血液血液输给了输给了本来是本来是“B”型型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故7v病员病员,女，女，76岁。咳嗽、憋气及发热岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺
29、心病及肺初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。有关静脉输液导致的医疗事故有关静脉输液导致的医疗事故8静脉输液治疗风险管理的方法静脉输液治疗风险管理的方法v护理风险识别护理风险识别 v护理风险评估
30、护理风险评估 v护理风险的控制护理风险的控制 v护理风险效果评价护理风险效果评价 静脉输液护理风险识别静脉输液护理风险识别常见静脉输液治疗风险来源：v患者方面的因素 v疾病方面的因素v护理人员方面的因素v治疗方面的因素v管理方面的因素 静脉输液护理风险识别静脉输液护理风险识别患者方面的因素v在静脉输液治疗过程中，可能出现患者不遵静脉输液治疗的相关要求v例如：随意调节输液速度造成意外事件。v老人及新生儿尤其是早产儿等特殊群体静脉输液护理风险识别静脉输液护理风险识别疾病方面的因素疾病方面的因素v疾病及其相关治疗药物的安全隐患如：疾病及其相关治疗药物的安全隐患如：v药物过敏性休克药物过敏性休克v高渗
31、液体、发泡剂药物渗漏到皮下组织造成坏死高渗液体、发泡剂药物渗漏到皮下组织造成坏死v输液时间过长而造成血管不同程度的损伤，发生输液时间过长而造成血管不同程度的损伤，发生静脉炎、血栓形成、出血、渗漏等情况。静脉炎、血栓形成、出血、渗漏等情况。静脉输液的风险管理静脉输液的风险管理v落实身份识别制度及查对制度，防止输液落实身份识别制度及查对制度，防止输液病人、药物发生错误病人、药物发生错误v落实药品管理及使用制度落实药品管理及使用制度v输液过程中的感染控制输液过程中的感染控制v输液不良反应的应急处理输液不良反应的应急处理体现积极预防的管理原则体现积极预防的管理原则v使护理人员从“怕出错”的消极意识转变v积极思考“何处可能出错”v使护理管理者对不良事件的处理行为改变为对风险的控制行为v将危害管理提高到安全管理的层面患者患者安全安全护士护士v护理安全是护理工作永恒的主题护理安全是护理工作永恒的主题v保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务v注重工作细节，预防和杜绝不安全因素注重工作细节，预防和杜绝不安全因素v遵章守纪、规范化护理服务是关键遵章守纪、规范化护理服务是关键v海尔公司海尔公司“发现不到问题就是大问题发现不到问题就是大问题”共勉！共勉！
