1、小儿危重创伤的评估小儿危重创伤的评估小儿创伤概况小儿创伤概况l儿童受伤死亡的五大原因儿童受伤死亡的五大原因l 1.车祸：每年有大约车祸：每年有大约1千万儿童车祸受伤，有千万儿童车祸受伤，有26万儿童万儿童死于车祸。车祸是死于车祸。车祸是10-19岁孩子主要死亡残疾原因。岁孩子主要死亡残疾原因。l2.溺水：每年有溺水：每年有300万儿童溺水，有万儿童溺水，有17.5万名儿童溺死。万名儿童溺死。l3.烧伤灼伤：每年有烧伤灼伤：每年有9.6万儿童因被烧伤或灼伤而死万儿童因被烧伤或灼伤而死亡，亡，低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收入国家的入国家的11倍
2、。倍。l4.摔落：每年有数十万计儿童摔伤，有摔落：每年有数十万计儿童摔伤，有4.7万儿童摔万儿童摔死。死。l5.中毒：每年有中毒：每年有4.5万多名儿童死于意外中毒。万多名儿童死于意外中毒。（2019年世界预防儿童伤害报告年世界预防儿童伤害报告）小儿创伤概况小儿创伤概况l目前中国目前中国1414岁以下的儿童有岁以下的儿童有3 3亿多，据最亿多，据最新研究显示，中国每年有新研究显示，中国每年有10001000万左右儿童万左右儿童发生意外伤害，有发生意外伤害，有1010万左右儿童因伤害死万左右儿童因伤害死亡，有亡，有4040万左右儿童因伤害而致残。万左右儿童因伤害而致残。小儿创伤概况小儿创伤概况l
3、中国儿童伤害的死亡率和致残率较高，报中国儿童伤害的死亡率和致残率较高，报告显示：儿童意外伤害已成为目前我国告显示：儿童意外伤害已成为目前我国1414岁以下儿童的第一位死因岁以下儿童的第一位死因 ，占儿童死亡，占儿童死亡数的数的50%50%。儿童伤害残疾概况儿童伤害残疾概况l017017岁儿童伤害残疾发生率为岁儿童伤害残疾发生率为65.1/1065.1/10万。万。跌伤（第一位）跌伤（第一位）37.54%37.54%道路交通伤（第二位）道路交通伤（第二位）26.58%26.58%。儿童致死性伤害发生概况儿童致死性伤害发生概况l117岁儿童致死性伤害发生率为岁儿童致死性伤害发生率为53.7/10万
4、，万，伤害死因占全部死因的伤害死因占全部死因的69.44%。14岁组岁组99.4/10万万59岁组岁组56.8/10万万1014岁组岁组31.5/10万万1517岁组岁组21.1/10万万l男性：女性男性：女性1：2.5溺水（第一位）溺水（第一位）68%道路交通伤（第二位）道路交通伤（第二位）20%儿童非致死性伤害类型分布儿童非致死性伤害类型分布l0岁组：岁组：跌伤、烧烫伤、动物致伤跌伤、烧烫伤、动物致伤l14岁组：岁组：动物致伤、跌伤、烧烫伤动物致伤、跌伤、烧烫伤l59岁组：岁组：动物致伤、跌伤、道路交通伤动物致伤、跌伤、道路交通伤l1014岁组：岁组：动物致伤、跌伤、道路交通伤动物致伤、跌
5、伤、道路交通伤l1517岁组：岁组：跌伤、道路交通伤、动物致伤跌伤、道路交通伤、动物致伤小儿严重创伤的特点小儿严重创伤的特点l1.致伤能量大，可涉及多系统、多脏器、多部致伤能量大，可涉及多系统、多脏器、多部位。位。l2.伤情变化快。伤情变化快。l3.常伴有严重生理紊乱和病理改变（尤其是钝常伴有严重生理紊乱和病理改变（尤其是钝性伤能量大，病理生理变化更为显著）。性伤能量大，病理生理变化更为显著）。l4.患儿配合能力差（主诉不准确）。患儿配合能力差（主诉不准确）。l5.容易漏诊（皮下组织疏松，常合并软组织严容易漏诊（皮下组织疏松，常合并软组织严重损伤）。重损伤）。小儿严重创伤的特点小儿严重创伤的特
6、点l多发伤常见多发伤常见l体表面积大，能量和热量丢失多（需求大）体表面积大，能量和热量丢失多（需求大）l头、颈部外伤更严重头、颈部外伤更严重l肺功能储备差（易缺氧）肺功能储备差（易缺氧）l实质性脏器（肝、脾、胰、肾）易受损实质性脏器（肝、脾、胰、肾）易受损l四肢易受伤，但脊柱、脊髓损伤少见四肢易受伤，但脊柱、脊髓损伤少见l再生、恢复能力强再生、恢复能力强初次评估与复苏（初次评估与复苏（ABCDEF）lAirway气道和颈椎气道和颈椎lBreathing呼吸和通气呼吸和通气lCirculation循环和出血循环和出血lDisability神经系统和功能评估神经系统和功能评估lExposure充分
7、暴露和全面检查充分暴露和全面检查lFamily咨询家长获取信息咨询家长获取信息Airway气道和颈椎气道和颈椎l气道部分或完全阻塞征象：喘鸣、发声障碍、喘息、呼气道部分或完全阻塞征象：喘鸣、发声障碍、喘息、呼吸频率过高或过低、意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷）。吸频率过高或过低、意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷）。l气道开放：双手托颌法，面罩高浓度给氧，固定颈椎。气道开放：双手托颌法，面罩高浓度给氧，固定颈椎。l气管插管指征：气管插管指征：1.气道内存在血性液或呕吐物气道内存在血性液或呕吐物2.颜面部、颈部创伤导致气道阻塞颜面部、颈部创伤导致气道阻塞3.顽固性低血氧（顽固性低血氧（PaO250mmHg）4
8、.休克休克5.GCS评分评分9分分Breathing呼吸和通气呼吸和通气l1.呼吸频率呼吸频率呼吸衰竭呼吸衰竭面罩给氧或气管插管；频率过快面罩给氧或气管插管；频率过快休克或严重疼痛休克或严重疼痛l2.气管位置气管位置气管移位气管移位张力性气胸：尽快放置胸腔引流管张力性气胸：尽快放置胸腔引流管l3.反常呼吸反常呼吸胸部挫伤胸部挫伤/连枷胸：呼吸过快或连枷胸：呼吸过快或PaO250mmHg需气管插管。需气管插管。Breathing呼吸和通气呼吸和通气l4.胸壁运动胸壁运动严重的血气胸放置胸腔引流管。手术指征：初严重的血气胸放置胸腔引流管。手术指征：初始引流量始引流量20ml/kg或持续引流量或持续
9、引流量2ml/kg/h。l5.开放性伤口开放性伤口创面压迫止血创面压迫止血l6.低血氧低血氧若由于膈肌上移或（哭闹）胃胀气所致，留置若由于膈肌上移或（哭闹）胃胀气所致，留置胃管及减压。胃管及减压。l气管插管指征同前。气管插管指征同前。Circulation循环和出血循环和出血l儿童对儿童对2530%以内的血容量丢失都有较好的以内的血容量丢失都有较好的耐受性，低血压可能是儿童创伤性休克最后出耐受性，低血压可能是儿童创伤性休克最后出现的征象，因此创伤后儿童可出现突发性心跳现的征象，因此创伤后儿童可出现突发性心跳骤停。骤停。l正常血压：正常血压：l新生儿新生儿(028日龄日龄)60mmHgl婴儿（婴
10、儿（112月龄）月龄）70mmHgl儿童（儿童（110岁）岁）70mmHg+（2mmHg年年龄）龄）Circulation循环和出血循环和出血l儿童休克征象：意识状态、皮肤改变（苍白、儿童休克征象：意识状态、皮肤改变（苍白、出汗、发绀），毛细血管充盈延迟（正常出汗、发绀），毛细血管充盈延迟（正常2s）外周动脉搏动减弱，少尿等。外周动脉搏动减弱，少尿等。l处理：建立两条静脉通道，快速输注处理：建立两条静脉通道，快速输注20ml/kg晶体液（最快晶体液（最快60ml/kg）；必要时输注）；必要时输注10ml/kg浓缩红细胞，持续监测呼吸、心率、血压、血浓缩红细胞，持续监测呼吸、心率、血压、血氧变化
11、。氧变化。l开放性活动性出血加压包扎，四肢活动性出血开放性活动性出血加压包扎，四肢活动性出血可用止血带。可用止血带。Disability神经系统和功能评估神经系统和功能评估l对于创伤患儿要求快速评估其神经系统，对于创伤患儿要求快速评估其神经系统，包括意识状态、视乳头水肿情况、瞳孔大包括意识状态、视乳头水肿情况、瞳孔大小及反射、肢体运动和协调性、血糖水平。小及反射、肢体运动和协调性、血糖水平。l常采用的量表包括常采用的量表包括GCS评分、评分、AVPU评分、评分、PCS评分（改良版的评分（改良版的GCS)。Disability神经系统和功能评估神经系统和功能评估AVPU评分评分lA觉醒觉醒lV语
12、言刺激有反应语言刺激有反应lP疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应lU无反应无反应Disability神经系统和功能评估神经系统和功能评估l1.AVPU评分或评分或GCS评分评分头部外伤且头部外伤且GCS评分评分9分：气管插管、头部分：气管插管、头部CT、神外会诊；若血压正常予甘露醇（神外会诊；若血压正常予甘露醇（0.250.5g/kg）脱水，保持）脱水，保持PaCO235mmHg。l2.瞳孔大小和反应瞳孔大小和反应若有脑疝表现保持若有脑疝表现保持PaCO23035mmHgl3.肢体运动和协调性肢体运动和协调性保持脊柱稳定，若有脊髓损伤考虑使用甲泼龙保持脊柱稳定，若有脊髓损伤考虑使用甲泼龙30mg/k
13、g静推，再静推，再5.4mg/kg/h维持维持23h。Exposure充分暴露和全面检查充分暴露和全面检查l充分暴露充分暴露l全面检查全面检查快速全面检查，注意保温快速全面检查，注意保温Family咨询家长获取信息咨询家长获取信息l咨询患儿家长或监护人或目击者了解更多咨询患儿家长或监护人或目击者了解更多详细病史及信息。详细病史及信息。二次评估二次评估病史（病史（AMPLE法）法）lAllergies过敏史过敏史lMedications用药情况用药情况lPastmedicalhistory既往病史既往病史lLastmeal最后用餐时间最后用餐时间lEnvironment、events周围环境与事
14、件周围环境与事件二次评估注意事项二次评估注意事项l全面检查全面检查l破伤风免疫破伤风免疫l抗生素抗生素l生命体征生命体征l尿量尿量复苏无效时重点评估复苏无效时重点评估5个部位个部位l1.胸部损伤：是否存在延迟性胸腔出血，有无胸部损伤：是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等。心脏压塞等。l2.腹膜后损伤：是否存在腹膜后血管、脏器损腹膜后损伤：是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿。伤导致血肿。l3.腹腔内损伤：肝、脾及胃肠道等出血是否有腹腔内损伤：肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制。效控制。l4.下肢长骨骨折：可能因为昏迷或脊髓损伤无下肢长骨骨折：可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，因对照检查两侧
15、肢体。感觉而无症状，因对照检查两侧肢体。l5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否稳定。骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否稳定。生命体征稳定后评估生命体征稳定后评估l多发伤儿童以多发伤儿童以CRASHPLAN指导查体，指导查体，防止漏诊。防止漏诊。Cardiac心脏和循环心脏和循环l小儿总体液量及血容量绝对值小，少量失小儿总体液量及血容量绝对值小，少量失血即可影响血容量，且组织液进入血管内血即可影响血容量，且组织液进入血管内恢复血容量的代偿功能差，临床有时观察恢复血容量的代偿功能差，临床有时观察不到休克的代偿期。不到休克的代偿期。l要及早防治休克，以免休克发展到失代偿要及早防治休克，以免休克发展到失
16、代偿期而难以救治。期而难以救治。Respiratory呼吸和胸部呼吸和胸部小儿胸部损伤特点：小儿胸部损伤特点：l肋骨骨折少肋骨骨折少l多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折l易发生支气管损伤易发生支气管损伤呼吸困难是小儿胸部损伤的突出表现，伤呼吸困难是小儿胸部损伤的突出表现，伤后即出现不同程度的呼吸窘迫则应考虑有肺挫后即出现不同程度的呼吸窘迫则应考虑有肺挫伤可能。伤可能。Abdomen腹部腹部l在儿童创伤死因中腹部损伤继头部和胸部在儿童创伤死因中腹部损伤继头部和胸部损伤之后位居第三，小儿腹部损伤极易漏损伤之后位居第三，小儿腹部损伤极易漏诊。诊。l小儿腹部损伤主要征象包括：受损的膈
17、肌小儿腹部损伤主要征象包括：受损的膈肌运动所致的呼吸急促、腹部触痛、淤斑和运动所致的呼吸急促、腹部触痛、淤斑和休克。休克。l对于可疑小儿腹部损伤建议对于可疑小儿腹部损伤建议CT检查。检查。Spinal脊柱和脊髓脊柱和脊髓l单纯小儿脊柱和脊髓损伤少见，多发伤时单纯小儿脊柱和脊髓损伤少见，多发伤时应排除脊柱和脊髓损伤。应排除脊柱和脊髓损伤。l注意局部触痛和脊柱畸形。注意局部触痛和脊柱畸形。l是否存在完全或不完全的感觉或运动障碍。是否存在完全或不完全的感觉或运动障碍。Head头部头部l小儿头部损伤最为常见，是主要死因。小儿头部损伤最为常见，是主要死因。l评估患儿头部损伤情况时仍需遵循评估患儿头部损伤
18、情况时仍需遵循ABC原则，即首先确保患儿的气道、呼吸和容原则，即首先确保患儿的气道、呼吸和容量，以保证足够的脑灌注和氧供。量，以保证足够的脑灌注和氧供。l评估患儿头部损伤可使用评估患儿头部损伤可使用AVPU和和GCS评评分。分。l任何头部损伤都应警惕合并颈椎损伤。任何头部损伤都应警惕合并颈椎损伤。Pelvis骨盆骨盆l儿童骨盆骨折常合并尿道损伤、失血性休儿童骨盆骨折常合并尿道损伤、失血性休克等。克等。l注意是否有骨盆变形或不对称，双下肢不注意是否有骨盆变形或不对称，双下肢不等长？等长？l是否有触痛？是否有触痛？l髋关节活动情况。髋关节活动情况。l是否有腹股沟区或阴囊处巨大血肿，直肠是否有腹股沟
19、区或阴囊处巨大血肿，直肠指诊是否触及骨性隆起或血肿？指诊是否触及骨性隆起或血肿？Limbs四肢四肢l有无肢体不等长、旋转、成角畸形，有无有无肢体不等长、旋转、成角畸形，有无关节脱位征象，或者患儿哭闹不安，不愿关节脱位征象，或者患儿哭闹不安，不愿活动某一侧肢体？活动某一侧肢体？l怀疑一侧肢体骨折或关节脱位时应同时拍怀疑一侧肢体骨折或关节脱位时应同时拍摄摄X光片以做对比。光片以做对比。Arteries动脉动脉l血管损伤往往意味着严重创伤。血管损伤往往意味着严重创伤。l顽固性低血压时应考虑是否有胸腹腔、盆顽固性低血压时应考虑是否有胸腹腔、盆腔大血管损伤。腔大血管损伤。l检查四肢时应常规触诊末梢动脉搏
20、动情况。检查四肢时应常规触诊末梢动脉搏动情况。Nerve神经神经l小儿神经损伤大多由于骨折损伤相应神经，小儿神经损伤大多由于骨折损伤相应神经，应根据相应肢体的感觉、运动障碍情况判应根据相应肢体的感觉、运动障碍情况判断神经损伤情况，并注意有无骨折。断神经损伤情况，并注意有无骨折。多次动态检查全面评估多次动态检查全面评估l小儿危重创伤应强调全身检查小儿危重创伤应强调全身检查3次次l1.初次评估：重点是气道、呼吸、循环等威胁生命的损初次评估：重点是气道、呼吸、循环等威胁生命的损伤。伤。l2.二次评估：明确身体各部位明星的、需要急诊手术的二次评估：明确身体各部位明星的、需要急诊手术的损伤。损伤。l3.三次评估：急诊手术后转三次评估：急诊手术后转ICU或外科病房后应从头到或外科病房后应从头到脚检查，常能发现在急诊室遗漏的微小损伤（有时是大脚检查，常能发现在急诊室遗漏的微小损伤（有时是大多损伤），临床上小的骨折或韧带损伤常是功能障碍的多损伤），临床上小的骨折或韧带损伤常是功能障碍的重要原因。重要原因。谢谢谢谢
