1、血液净化中心质量管理一、医院资质二、设置区域三、内部布局四、水电供应五、人员条件六、设备条件医院资质 原则上应在有肾病内科的二级以上医院设置血液透析室，应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本原则；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度等；医院资质 医疗机构必须设有相关的医技辅助科室，能开展超声心动图、床旁心电图、生化检验、B超、X线、细菌学和血气分析等相关检查，具有麻醉科、重症监护室及内科（心血管、呼吸、血液、内分泌、消化）等的医疗、技术支持。二、设置区域 透析治疗区水处理区候诊区接诊区库房医护办公室和更衣区患者更衣室透析室三、内部布
2、局 各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区、半污染区，污染区之间要有明显分界线。血液透析室按实际需求合理布局，必须具备基本功能区，区分清洁区与污染区。三、内部布局清洁区治疗区透析区水处理区库房水处理间冲洗间透析准备间透析室（一）透析区（1）透析区应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。（一）透析区（2）一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元，透析单元间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有
3、电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心应配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等（一）透析区（3）透析区应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至患者体内。（4）护士站设在便于观察处理病情的地方。备有治疗车（内含血液透析操作必备物品及药品）、抢救车（抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护、吸氧、吸痰）（二）、治疗区 治疗区应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对类环境的要求。透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素、盐水、鱼精蛋白、抗
4、生素等应当在治疗室配制。备用的消毒物品应当在治疗是储存备用；存量较多的透析器、管路、穿刺针等耗材可以在符合医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的其他类环境中存放。（三）、水处理间 水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上，地面承重应符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。透析机供水管路应选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌。（四）工作人员和患者更衣区 工作人员和患者更衣区要
5、分开，患者更衣区的大小应根据透析室的实际患者数量决定，以不拥挤，舒适为度。工作人员在更衣区更换工作服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗区和治疗室。患者更衣区设置椅子（沙发）和更衣柜，患者更换透析室为其准备的病号服和拖鞋后方可进入透析治疗区。病号服和拖鞋专人专用。四、水电供应（一）供水系统 主要供透析机、消毒和生活用水。水处理机进水口应当单独从主自来水管接入，根据用水量选择口径。入水口安装1Mpa压力表，进水口压力0.2Mpa。水处理机安装要求做到布局合理、美观、便于操作和维修。保留消毒口、采样口。安装时避免水流死区，选用UPVC或ABS无毒工程塑料管件，耐压0.4Mpa以上，管径根据透析机台数
6、与用水量确定。四、水电供应（二）排水系统 为防腐应选用PVC塑料排水管件，主要管径75mm或110mm，以保证排水通畅。四、水电供应（三）供电系统 为保证系统可靠性和安全性，每个透析单元安装220V、15A插座一个，另有一个10A插座供其他电器设备用电，并安装15A过流保护及漏电保护器。在电压波动较大地区，可在供透析机一路电压上加装稳压器。供给透析中心总电容量应大于计算容量50%。透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至患者体内。人员条件 持有医师资格证和医师执业证书的医生、有效的执业证书的护士和技师。上述人员应
7、接受过不少于3个月的血液透析专业培训，并接受当地血液透析质量控制和改进中心的考核，合格后方可上岗。人员条件（一）医生 血透室须由副主任以上专业技术职务任职资格的医师专管负责，透析医师应由接受过透析专业培训并取得相应资格的主治医师以上人员担任。人员条件（二）护士 血液透析室应当配备护士长（或组长）和护士。三级医院血液透析室护士长（或组长）应由具备一定透析护理工作经验的具有主管护师职称以上人员担任，二级医院血液透析室护士长（或组长）应由具备一定透析护理工作经验的具有护担任，护士的配备应根据透析机和患者的数量及透析环境等合理安排，以保证血液透析的正常进行和患者的治疗安全。人员条件（三）工程师 设置1
8、0台以上透析机的血液透析室应当配备1名具备机械和电子学知识及一定的医疗知识、熟悉透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术，具有技师或工程师资质的专职技师。（四）护辅人员 血液透析室根据工作需要，可配置其他工作人员。六、设备条件（一）透析机 血透室使用的透析机应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，透析机应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照设备使用手册要求进行操作。此外，透析机还应具备如下基本功能：（1）能作碳酸氢盐透析（2）采用容量控制超滤系统，能平稳准确的除水。六、设备条件（3）机器设有电导率、透析液流量压力、温度、静脉压、漏血、气泡等监测和报警系统。（
9、4）血泵能缓慢地启动（5）肝素泵能自动精确地连续定量注射。（6）具有消毒功能。（7）能自动累计工作时间，对工作大于5000小时的机器必须定期检查、校对相关指标，并记录在案。（8）适用于国际通用标准型号的透析消耗品。（二）水处理机（1）血透室使用的水处理设备生产厂商应具有国家食品药品监督管理局（2）水处理设备应当在设备 规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用，以保证机器正常运行、供应充足的反渗水。（3）血透室水处理系统应包括下列主要设备：前处理：沉淀物过滤器、活性炭吸附、软化等；主处理：单级或多级反渗透、去离子等；后处理：微滤器、超滤器等。（三）复用机 血液透析单位根据自身条件
10、可选用自动复用或半自动复用设备，复用设备必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性试验；用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度。（四）其他辅助设备 血透室必须配备必要的医疗监护与抢救设备，如电子称、吸氧及负压吸引设备、简易呼吸器、空气消毒装置、通风设备系统、抢救车、输液泵、心电监护仪、呼叫系统、冰箱等 血液净化中心管理制度一、工作人员管理制度（一）主任职责及管理（1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制定并实施透
11、析中心的管理规范。（3）负责透析中心人员安排和责任划分。一、工作人员管理制度（一）主任职责及管理（4）负责透析中心的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。（5）定期查房，解决临床疑难问题。（6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。（8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。一、工作人员管理制度（二）、护士长职责与管理（1）负责各项规章制度的执行、组织实施。（2）协助透析中心主任开展日常管理工作。（3）负责各项透析护理操作规程的制订和技术培训。（4）负责透析医疗用品的登记和管理。一、工作人员管理制度（二）、护士长职责与管理（5）负责透析中心
12、的感染控制和管理。（6）负责各种报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。（8）定期对护辅人员进行培训，并做好培训记录。（9）负责护理人员工作安排。（10）负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。一、工作人员管理制度（三）各级医生职责（1）在透析中心主人的领导下，全部负责血液净化中心的日常医疗、教学和科研工作。（2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。（4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。（5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。一、工作人员管理制度（三）各级医生职责（6）严
13、格执行医院感染管理等有关制度。（7）认真记录并保管好病历资料。（8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。（9）负责进修及新进入医师的培训和带教工作。（10）加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。一、工作人员管理制度（四）各级护理人员职责（1）在透析中心主任及护士长的指导下进行工作。（2）认真学习血透技术原理和操作规范，加强操作技能训练。（3）严格执行透析中心各项规章制度和操作规范。（4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，以防差错发生。一、工作人员管理制度（四）各级护理人员职责（5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。（6）透析过程中定期巡视患者，了解
14、病员透析反应，发现问题要及时处理或向医生汇报。（7）认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。（8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。（9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。（10）认真做好有关资料的登记工作。二、环境及空气消毒隔离制度（一）透析用水及透析液消毒制度 按照设备要求定期对反渗机和供水管进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内。二、环境及空气消毒隔离制度（一）透析用水及透析液消毒制度 每月进行透析用水细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml，登记并保留检验结
15、果，每月进行透析液的细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能高于200cfu/ml，登记并保留检验结果。每三个月至少对透析用水和透析液进行内毒素检测一次，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml，登记并保留检验结果二、环境及空气消毒隔离制度（二）机器设备的消毒隔离措施 透析机使用后进行有效的水路消毒，透析机水路中消毒残留量必须小于允许值。透析管路预充后必须4小时内使用，否则要重新预充，隔日使用需要重新消毒。二、环境及空气消毒隔离制度（三）患者消毒隔离制度 患者入室须更鞋方可进入，肺患者用品不能带入室内。普通患者与经血源感染患者应区分进行治疗，艾滋病患者必须转专科医院
16、进行透析。常规进行血透患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、病毒及艾滋病等感染的检查。对于隔离透析的患者必须由专门的医生护士负责，各种治疗车、血压计等专门使用，不可与阴性患者的混用。二、环境及空气消毒隔离制度（四）医护人员消毒隔离制度 医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，医生和护士对患者进行有创性诊断或治疗操作时，应当带工作帽、口罩、一次性无菌手套。对不同患者进行操作，需更换手套。二、环境及空气消毒隔离制度（五）透析器复用消毒隔离制度（1）经批准的一次性血液透析器不得重复使用。（2）由具有复用透析器及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用透析器，医疗单位对规范复用血液透析器负责。（3）
17、有专人负责处理透析器，严格按照操作规程进行复用管理。二、环境及空气消毒隔离制度（五）透析器复用消毒隔离制度（4）乙肝病毒感染阳性或其他传染性疾病者原则上透析器不能复用；丙肝病毒感染阳性者可以复用患者自己的透析器，但使用的复用机与阴性者复用机应严格分开。（5）复用室必须卫生，每日用紫外线照射30分钟，地面每日用消毒液拖洗两遍。（6）复用室要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录。二、环境及空气消毒隔离制度（六）污染物处理消毒隔离制度 透析废液应排入医疗污水系统。严格执行一次性使用物品的规章制度。三、患者知情同意制度 透析单位对所有拟将透析的患者及其家属均由主管医师在透析开展前履行告知义务
18、，并做好签字记录。个透析单位应有专门统一印刷的各种知情同意书文本，这些文本主要包括以下几个方面：（1）血液透析知情同意书（2）连续性肾替代治疗知情同意书（3）特殊血液净化治疗知情同意书（4）选择一次性或复用透析器知情同意书（5）血管通路知情同意书四、排班制度 工作人员排班制度（1）护士长按人力资源搭配合理护理排班（2）所有工作人员应自觉服从主任和护士长的安排，需要加班时随叫随到，备班人员保持24小时通信畅通。（3）主任和护士长负责二备工作，如遇紧急情况或患者病情危重时，二备人员负责指导抢救治疗。（4）医护人员严格按照排班表的班次上班，严禁擅自换班、迟到早退、旷工，特殊情况须经主任、护士长同意方
19、可下班。五、收费管理制度（1）严格执行国家和当地政府物价政策，按规定收费，不准巧立名目乱收费。（2）收入的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具医院统一发票。（3）医保及自费患者每次透析时收费，公费患者每月月初收当月费用，防拖欠款或漏收费。（4）护士长每月核查患者收费情况。六、设备维修保养制度（1）每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒与除钙。（2）根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维护和保养计划，保证正常运行。（3）每次对设备进行维护和保养后，在维护保养日记上记录下进行这项操作的日期和类型。六、设备维修保养制度（4）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并
20、登记，发现问题及时解决。（5）定期进行透析用水及透析液的检测，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。七、应急预案（一）火警七、应急预案 停电七、应急预案突然停水将透析改为旁路或进行单超程序查明原因，通知工程师到场问题解决，恢复透析长时间停水，做好患者解释工作回血下机，暂停治疗，关注恢复供水信息七、应急预案 四、透析器破膜(1)破膜时立即更换透析器。(2)是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果跨膜压在0以上说明破膜较小，膜内为正压，可回输血液。如果跨膜压在0或0以下说明破膜有反超的危险，则废弃血液不可回输血液。七、应急预案（3）单人更换透析器法：当透析器破膜时，夹住动脉管路，打开补液口回输生理盐
21、水，待静脉管路颜色变浅时，停血泵卸下透析器，将新透析器膜外与透析液连接，动脉端与动脉管路连接，静脉端游离向上，开血泵以100ml/min的速度预充透析器，待气泡驱净后关闭补液口，打开动脉管路，使血液引至透析器静脉端时，连接静脉管路，翻转透析器至动脉端向上，开始正常透析。七、应急预案（五）透析管道脱落(1)一旦发现透析管路脱落，立即关闭血泵，夹住动静脉管路，保证透析器脱落端口朝上。(2)将脱落的管路端口严密消毒后与透析器连接。(3)打开动静脉管路夹子，打开血泵，恢复透析。七、应急预案（六）穿刺针脱落（1）一旦发现动静脉压或跨膜压的报警，应立即检查局部穿刺处有无出血、肿胀，穿刺针有无脱落，及整个血
22、管路有无渗血或折叠。七、应急预案（2）如发现穿刺针部分脱落，局部无肿胀，可用碘伏严格消毒穿刺处后，换针在原部位重新刺入。（3）如穿刺针完全脱落及静脉肿胀，应立即停止血泵，夹住针头，压迫止血，如出血量少，患者无不适，可更换穿刺针后重新穿刺透析；如出血量多，患者有低血压症状，应立即回血，给与补液，输血等。七、应急预案（七）管道凝血（1）当透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝块、外壳变硬、液面上有泡沫，静脉压逐渐升高达300-400mmHg，在不停血泵的情况下，立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水，同时将动脉管路夹住停止引血。七、应急预案（七）管道凝血（2）用止血钳敲打透析器动、静脉两端，将血流逐渐降至于100ml/min，当血液回输成功后停血泵。（3）打开动脉管路，回输动脉端的血液，如果凝固，可丢弃动脉管路上的少量血液。（4）如透析器与管路凝血严重，无法回血则将管路、透析器连同血液一起丢弃，禁止强行回血以防血凝块进入体内。
