1、 中国医疗卫生改革30年历程邵玮 郭帅三项改革（2019）医疗保险制度改革医疗卫生体制改革药品生产流通体制改革 四大体系（改革框架）公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 医疗卫生体制改革 第一阶段：第一阶段：19781984年年 第二阶段：第二阶段：19851992年年 第三阶段：第三阶段：19922000年年 第四阶段：第四阶段：20002019年年 第五阶段：第五阶段：2019年至今年至今 第一阶段：第一阶段：19781984年年 在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、
2、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设，是恢复与改革之间的过渡时期 第二阶段：第二阶段：19851992年年 1985年是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。标志：一、1985年1月召开的全国卫生局厅长会 议，贯彻中共十二届三中全会关于经济体 制改革的决定精神，部署全面开展城市卫 生改革工作；二、1985年4月，
3、国务院批转卫生部关于 卫生工作改革若干政策问题的报告提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多 方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工 作搞好”。从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部于成立中国卫生发展与改革纲要(19912000)起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，
4、同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。阶段特点：这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。第三阶段：第三阶段：19922000年年 1992年9月，国务院下发关于深化卫生医疗体制改革的几点意见，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。优点：刺激了医院创收；弥补收入不足。缺点：影响了医
5、疗机构公益性的发挥；酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。2019年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。2019年1月，中共中央、国务院出台关于卫生改革与发展的决定，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了
6、推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。第四阶段：第四阶段：20002019年年 2019年中共十六大，提出了全面建设小康社会的奋斗目标，将社会更加和谐，人民生活更加殷实作为小康社会的重要指标。2019年中共十六届三中全会召开，提出科学发展观。2019年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出
7、了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。关于卫生改革与发展的决定 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见 关于城镇医疗机构分类管理的实施意见 关于卫生事业补助政策的意见 医院药品收支两条线管理暂行办法 关于医疗机构有关税收政策的通知 关于改革药品价格管理的意见 关于改革医疗服务价格管理的意见 医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定 药品招标代理机构资格认定及监督管理办法 关于病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见 关于开展区域卫生规划工作的指导意见 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 关于卫生监督体制改革的意见 关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见
8、 本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。三改并举也在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。第五阶段：第五阶段：2019年至今年至今 2019年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的
9、问题。随着这一问题的逐渐凸现，卫生部开始尝试制定关于深化城市医疗体制改革试点指导意见，其中关注较多的是2019年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，虽然这两稿都没有对外公布，只是在内部征求意见，但是参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即更加强调公立医疗机构的公益性质。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2019年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备
10、，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。医疗保障制度改革进程医疗保障制度改革进程 城镇基本医疗保障制城镇基本医疗保障制度的改革历程度的改革历程 第一阶段(19782019年)第二阶段(2019年)第三阶段(20192019年)第四阶段(2019年)农村医疗保障制度改农村医疗保障制度改革历程革历程 第一阶段(19782019年)第二阶段：(2019年至今)城镇基本医疗保障制度的改革城镇基本医疗保障制度的改革 第一阶段(19782019年)：医疗保障改革试点。医疗费用定额包干或仅对超
11、支部分按一定比例报销，以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等，这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。第二阶段(2019年)：城镇基本医疗保险制度的确立。2019年12月，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求2019年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。第三阶段(20192019年)：城镇多层次医疗保障体系的探索1
12、.基本医疗保险制度的扩容 2.医疗救助体系的开展 3.补充医疗保险的发展 目前，我国已出现的补充医疗保险有以下几种形式：一是国家对公务员实行的医疗补助二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险 三是商业保险公司开办的补充医疗保险 第四阶段(2019年)：城镇居民医疗保险制度试点 “扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2019年的十六届六中全会通过的中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2019年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度，并在2019年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时，
13、一些由地方主导的试点也在陆续展开。农村医疗保障制度改革历程农村医疗保障制度改革历程第一阶段(19782019年)农村合作医疗改革。20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。2019年，农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%，覆盖率为9
14、.6%，但全国发展极不平衡，主要集中在经济比较发达的沿海省市，如上海、江苏、广东、浙江、山东等省份，而且大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。卫生部1993年和2019年的卫生服务调查显示，1993年，农村合作医疗的覆盖率为9.8%，2019年为6.6%，虽然比最低时的4.8%有所上升，但是总体情况并不理想。根据卫生部第三次卫生服务调查，2019年，我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%，仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险。第二阶段：(2019年至今)新型农村合作医疗改革 伴随着集体经济的解体，原有的农村合作医疗失去了经济基础，备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。农村医疗保障的缺位，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”，与此同时随着经济发展和生活水平的提高，一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”，农民对健康更加关注，而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。城镇地区医疗保障制度的逐渐完善，也不断推动着农村地区新的医疗保险制度的建立。随着建设社会主义新农村政策的推进，中央和各级政府财政投入向农村倾斜，新型农村合作医疗将得到更多的政策优惠，它的进一步发展有了宏观环境的保证。谢谢观赏
