1、质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂的合理应用太原市人民医院消化科太原市人民医院消化科尹学瑞尹学瑞20162016年年6 6月月1515日日一、引言一、引言抗酸药物的变革抗酸药物的变革v 7070年代以前中和胃酸药、抗胆碱年代以前中和胃酸药、抗胆碱药药v 第一次变革第一次变革 70 70年代年代H2RAH2RAv 第二次变革第二次变革 80 80年代年代 PPI PPI不同药物的抑酸能力不同药物的抑酸能力v抗酸药抗酸药 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间仅为时间仅为4 4小时小时vH2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为
2、8 8小时小时v质子泵抑制剂质子泵抑制剂 胃内胃内PHPH大于大于4 4时间为时间为1818小时小时二、什么是质子泵抑制剂二、什么是质子泵抑制剂 质子泵质子泵(proton pump)又称胃酸泵，其又称胃酸泵，其实质是一种实质是一种H+/K+ATP酶，是胃分泌酶，是胃分泌H+的的最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管的细最终共同途径，存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜，借助胞膜，借助ATP降解供能进行降解供能进行H+、K+交换，交换，特异性地将特异性地将H+泵入胃腔，形成胃内强酸状态。泵入胃腔，形成胃内强酸状态。质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)能迅速穿过胃壁细胞膜，能迅速穿过胃壁细胞膜，聚积在强酸
3、性分泌小管中，与聚积在强酸性分泌小管中，与H+/K+ATP酶的巯基共价结合，使质子泵失活，从而抑制酶的巯基共价结合，使质子泵失活，从而抑制胃酸分泌。是迄今抑酸作用最强的药物。胃酸分泌。是迄今抑酸作用最强的药物。PPIPPI作用机制作用机制 质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药”,”,需要在酸性需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+H+ATPK+H+ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分酶），
4、使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用泌均有很强的抑制作用 十二指溃疡 pH3 18h以上/天若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增加和胃内维生素C 浓度降低等有关。食物中的维生素B12 需经胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生素B12 与R 蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后被吸收。第一次变革 70年代H2RA五、如何合理使用PPI第一代奥美拉唑 1988 片剂、注射剂ICU住院时间 1周9%NS
5、 或5%GS 100mlFDA于2011年3月2日发布了对于长期服用处方的PPI类药物可能造成血清镁浓度降低的通告门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血B 对严重创伤 高危人群的预防0胃蛋白酶激活可消化血凝块Pantoprazole 40mg qd 20mg qd长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加4倍。难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。1、PPI是目前最有效的胃酸分泌抑制剂，具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。4、与抗生素联用根除Hp三、质子泵抑制剂种类
6、及特点三、质子泵抑制剂种类及特点 自自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有来，全球已有8个个PPI产品上市。产品上市。第一代奥美拉唑第一代奥美拉唑 1988 片剂、注射剂片剂、注射剂 兰索拉唑兰索拉唑 1991 片剂、注射剂片剂、注射剂 泮托拉唑泮托拉唑 1994 片剂、注射剂片剂、注射剂第二代雷贝拉唑第二代雷贝拉唑 1997 片剂、注射剂片剂、注射剂 埃索美拉唑埃索美拉唑 2000 片剂、注射剂片剂、注射剂 莱米诺拉唑莱米诺拉唑 2007 艾普拉唑艾普拉唑 2008 不同不同PPIPPI的特点的特点vPPIPPI抑酸作用明显强于抑酸作用明显
7、强于H2RAH2RAv第二代第二代PPIPPI较第一代较第一代PPIPPI抑酸、缓抑酸、缓解疼痛快，抑酸持续时间长解疼痛快，抑酸持续时间长v共同特点共同特点v 在酸性胃液中很不稳定，在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制与胃酸接触易于破坏，故口服制剂必须外裹保护膜后方可服用；剂必须外裹保护膜后方可服用；v 均从肠道中吸收，与食物均从肠道中吸收，与食物同服会影响药物吸收速度；同服会影响药物吸收速度；v 小肠吸收后在肝内代谢，小肠吸收后在肝内代谢，由尿中排泄。由尿中排泄。v 四、质子泵抑制剂的药理作用四、质子泵抑制剂的药理作用 -/ATP酶抑制剂酶抑制剂抑制胃酸抑制胃酸抗幽门螺杆菌作用
8、抗幽门螺杆菌作用保护胃黏膜保护胃黏膜五、如何合理使用五、如何合理使用PPIPPI？（一）合理掌握用药指证（一）合理掌握用药指证1、用于酸相关性疾病、用于酸相关性疾病 胃食管反流病、糜烂性胃炎、胃食管反流病、糜烂性胃炎、胃十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌胃十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌(Hp)、卓、卓-艾综合征和上消化道出艾综合征和上消化道出血等。不适于非糜烂性胃炎、功能血等。不适于非糜烂性胃炎、功能性消化不良等。性消化不良等。（1）颅脑手术；）颅脑手术；(2)严重创伤严重创伤大手术；大面积烧伤；大手术；大面积烧伤；器官器官移植术后；移植术后；术后合并休克或持术后合并休克或持续低血压、严重感染、多器官
9、功续低血压、严重感染、多器官功能不全、机械通气、重度黄疸、能不全、机械通气、重度黄疸、凝血机制障碍、应用免疫抑制剂凝血机制障碍、应用免疫抑制剂与胃肠道外营养、高龄或与胃肠道外营养、高龄或1年内有年内有溃疡病史者。溃疡病史者。重大手术前预防术后应激性溃重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用疡时，不建议使用PPI注射剂。注射剂。（术前一周内口服）。经口进食（术前一周内口服）。经口进食后，不建议继续使用后，不建议继续使用PPI注射剂。注射剂。2、重大手术后预防上消化道出血重大手术后预防上消化道出血一般手术术后无一般手术术后无术后禁食者，不术后禁食者，不预防使用预防使用PPI。器官功能衰竭、大器官
10、功能衰竭、大面积脑梗死、脑出血、面积脑梗死、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅严重颅脑外伤、严重颅内感染等通过神经内分内感染等通过神经内分泌和消化系统的作用，泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。形成溃疡。3、预防危重病患者应激性疡预防危重病患者应激性疡（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。不同治疗目的，对胃内最适pH值所需的维持时间也不同艾普拉唑 2008Pantoprazole 40mg
11、qd 20mg qd潜血时间 6 d（大便隐血报告）应用大量皮质醇=250 mg/d氢化可的松多发伤 创伤程度16%抽查的病例中，注射剂的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选择合适的剂型。“头外伤、枕部头皮血肿”患者预防性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。潜血时间 6 d（大便隐血报告）均从肠道中吸收，与食物同服会影响药物吸收速度；铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子后才能被吸收。3、目前临床上存在过度使用、不规范使用等现象。食物中的维生素B12 需经胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生素B12 与R 蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后被吸收。尤其要注意在
12、老年患者中或长期大剂量使用时会出现维生素B12 的吸收减少。泮托拉唑 1994 片剂、注射剂器官移植 部分肝切除 重大复杂困难手术Esoprazole 40mg qd 20mg qd各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异静脉推注、滴注 qdbid4、与抗生素联用根除、与抗生素联用根除Hp四联疗法四联疗法PPI+PPI+铋剂铋剂+二种抗生素，二种抗生素，14d14d；序贯治疗序贯治疗 用于初次治疗失败者。用于初次治疗失败者。4 4周后复查。周后复查。抗生素抗生素阿莫西林阿莫西林 1.0 1.0bidbid甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bid替硝唑替硝唑0.50.5bid
13、bid克拉霉素克拉霉素0.250.250.50.5 bidbid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2 bid 0.2 bid PPI PPI对对HpHp有抑制作用，可能改变了有抑制作用，可能改变了HpHp生存生存的内环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。的内环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。5、预防药物相关胃十二指肠损伤、预防药物相关胃十二指肠损伤 长期服用非甾体抗炎药、抗血长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等引起的胃十小板药、抗凝药等引起的胃十二指肠损伤；化疗所致化学性二指肠损伤；化疗所致化学性胃炎等用胃黏膜保护剂和胃炎等用胃黏膜保护剂和可同时应用口服可同时应用口服PPIPPI。胃食管反流病胃食管反流
14、病消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡NAISD所致胃角溃疡所致胃角溃疡NAISD所致胃体溃疡所致胃体溃疡典型病例典型病例:男，男，7676岁，冠心病患者。服岁，冠心病患者。服ASA300mgASA300mg后后/d/d第第8 8天，胃镜检查显天，胃镜检查显示胃及十二指肠广泛充血及出血。示胃及十二指肠广泛充血及出血。典型病例典型病例:男，男，7878岁，冠心病患者，服岁，冠心病患者，服ASA300mg/dASA300mg/d第第8 8天，胃天，胃镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及溃疡。镜检查显示胃及十二指肠散在糜烂及溃疡。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡PPI治疗前后治疗前后上消化道出血上消
15、化道出血v急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。v以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药炎药(NSAID)(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。物也是引起上消化道出血的重要病因。v内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗出血征象监
16、测出血征象监测液体复苏液体复苏止血措施止血措施 内镜下止血内镜下止血 抑酸药物静脉使用抑酸药物静脉使用PPIPPI.质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（K+H+ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用慎用，严重者日剂量20mg夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22 00 pm 06 00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象（四）注意PPI的不良反应处方医师需要清楚
17、FDA对于这一问题的推荐意见并可能需要考虑在特定患者中检测血清镁浓度。1、静脉推注型PPI用专用溶媒溶解后静脉推注，静脉注射型加入0.不适于非糜烂性胃炎、功能性消化不良等。胃内PH大于4时间仅为4小时五、如何合理使用PPI难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。反流性食管炎愈合和胃内pH 4持续时间的关系治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血具有亲脂性、弱碱性、离解常数高(pKa)和在低pH值时稳定的特点。B 对严重创伤 高危人群的预防Omeprazole 20
18、mg bid 20mg qd难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。如氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等。（一）合理掌握用药指证ICU住院时间 1周凝血机制障碍 血小板计数1.是迄今抑酸作用最强的药物。v止血凝血与止血凝血与PHPH相关相关 PHPH大于大于7.07.0血小板凝聚正常血小板凝聚正常 PHPH小于小于5.45.4血小板不能聚集血小板不能聚集 PHPH小于小于
19、4.04.0胃蛋白酶激活可消化血凝块胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡出血，又可治疗消化性溃疡门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药治疗上以降低门脉压力的药物为主，物为主，PPIPPI使用有助于止使用有助于止血和预防再出血血和预防再出血1、用药剂量、用药剂量口服口服PPI 治疗剂量治疗剂量 维持剂量维持剂量Omepraz
20、ole 20mg bid 20mg qd Lansoprazole 30mg qd 30mg qdPantoprazole 40mg qd 20mg qd Rabeprazole 20mg qd 10mg qd Esoprazole 40mg qd 20mg qd 静脉推注、滴注静脉推注、滴注 qdbid 一般治疗剂量一般治疗剂量46周；维持剂量时间因周；维持剂量时间因不同疾病而定。不同疾病而定。（二）合理掌握用药剂量及方法（二）合理掌握用药剂量及方法不同治疗目的，对胃内最适不同治疗目的，对胃内最适pHpH值所需的维持时值所需的维持时间也不同间也不同 v酸相关性消化不良酸相关性消化不良 pH3
21、 12h以上以上/天天v十二指溃疡十二指溃疡 pH3 18h以上以上/天天v反流性食管炎反流性食管炎 pH4 18h以上以上/天天v根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上以上/天天v上消化道出血上消化道出血 pH6 20h以上以上/天天小时小时胃内胃内 pH 4持续时间持续时间2468101214161820220204060801008周后患者的治愈率周后患者的治愈率%Bell NJ,et al.Gut 1992;33:118-24.反流性食管炎愈合和胃内反流性食管炎愈合和胃内pH 4持续持续时间的关系时间的关系夜间酸突破（夜间酸突破（NABNAB）夜间酸突破（夜间酸突破（NABN
22、AB）指应用质子泵抑）指应用质子泵抑制剂（制剂（PPIs,PPIs,一般指标准剂量）的患者在一般指标准剂量）的患者在夜间（夜间（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 am）胃内）胃内pH pH 值低于值低于4 4 且持续超过且持续超过60 60 分钟的现象分钟的现象 NAB的可能机制的可能机制（1 1）PPIsPPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。间的
23、抑酸作用较白天弱。（2 2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故刺激，激活的质子泵数量少，故PPI PPI 的抑酸作用的抑酸作用降低。降低。（3 3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4 4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。PPIs PPIs 只有作用于食物刺激胃壁细胞处于只有作用于食物刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此因此PPIs PPIs 必须在餐前必须在餐前15 15 60 min60
24、min服用才服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs PPIs 时，时，应每日应每日2 2 次服用，服用时间在早餐和晚次服用，服用时间在早餐和晚餐前餐前常用常用PPIs的临床评价的临床评价v20092009年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中心对心对5 5种（奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、种（奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）雷贝拉唑）7 7个规格个规格PPIsPPIs进行的头对头系统比较进行的头对头系统比较与再评价显示，上述与再评价显示，上述5 5种种PPIsPPIs的抑酸效果与不良的抑酸效果与不良反应并无显著区
25、别。反应并无显著区别。各种各种PPIPPI在最大抑酸强度上没有差别在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度从药理学角度1 1、静脉推注型、静脉推注型PPIPPI用专用溶媒溶解后用专用溶媒溶解后静脉推注，静脉注射型加入静脉推注，静脉注射型加入0.9%0.9%氯化氯化钠钠100ml100ml单独静脉滴注。不宜加入葡萄单独静脉滴注。不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注，不宜与氯化钾等糖注射液静脉滴注，不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注，不宜加入过多液酸性溶液同时滴注，不宜加入过多液体中静脉滴注，免效价降低。体中静脉滴注，免效价降低。（三）合理药物配伍（三）合理药物
26、配伍B 对严重创伤 高危人群的预防Bell NJ,et al.质子泵抑制剂的滥用危害急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。FDA于2011年3月2日发布了对于长期服用处方的PPI类药物可能造成血清镁浓度降低的通告十二指溃疡 pH3 18h以上/天或具备以下2 项以上潜在因素：2009年美国俄勒冈州卫生与科学大学循证医学中心对5种（奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑）7个规格PPIs进行的头对头系统比较与再评价显示，上述5种PPIs的抑酸效果与不良反应并无显著区别。尤其要注意在老年患者中或长期大剂量使用时会出现维生素B12 的吸收减少。（1）颅脑手术
27、；铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子后才能被吸收。胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增加和胃内维生素C 浓度降低等有关。难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。胃食管反流病、糜烂性胃炎、胃十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌(Hp)、卓-艾综合征和上消化道出血等。2、PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。PPI对Hp有抑制作用，可能改变了Hp生存的内环境而增强了抗菌药物的杀菌作用。癌变：长期用
28、药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝酸类物质升高，诱发癌变可能。十二指溃疡 pH3 18h以上/天（三）合理药物配伍（三）合理药物配伍 （三）合理药物配伍（三）合理药物配伍（四）注意（四）注意PPI的不良反应的不良反应胃肠道反应胃肠道反应 ：腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、：腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻，皮肤损害腹泻，皮肤损害 ：皮疹、皮肤瘙痒等症状。：皮疹、皮肤瘙痒等症状。神经内分泌系统神经内分泌系统 ：多出现头痛、头晕、失眠、：多出现头痛、头晕、失眠、疲倦、嗜睡等。其他：可出现肝酶（疲倦、嗜睡等。其他：可出现肝酶（ALTALT）一）一过性增高，白细胞计数暂时性降低。偶有外周过性增高，白
29、细胞计数暂时性降低。偶有外周神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。肾毒性：神经炎、阳痿、男性乳房女性化等。肾毒性：急性间质性肾炎。肌病与骨折。癌变：长期急性间质性肾炎。肌病与骨折。癌变：长期用药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝用药抑制胃酸，可导致胃内细菌过度生长，亚硝酸类物质升高，诱发癌变可能。酸类物质升高，诱发癌变可能。质子泵抑制剂的药动学质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3达峰时间（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸
30、收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（%）95979894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代谢比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代谢比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）肾清除（%）72-8013-14809080CYP2C19基因多态性对代谢的影响基因多态性对代谢的影响参数奥美拉唑(EMS:PMS)兰索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(E
31、MS:PMS)雷贝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.2特殊人群的用药选择特殊人群的用药选择奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳儿童无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用慎用无需调整无需调整无需调整肾功能
32、异常严重者禁用无需调整15mg/日无需调整40mg/日无需调整严重者慎用肝功能异常严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用15mg/日严重者慎用40mg/隔日严重者慎用慎用，严重者日剂量20mg合理预防性使用质子泵抑制剂合理预防性使用质子泵抑制剂预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准预防性注射使用质子泵抑制剂的评价标准评价标准的依据评价标准的依据美国卫生系统药师协会指南（美国卫生系统药师协会指南（American Society of Heaith System Pharmacists，ASHP）中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议中华医学杂志编辑委员会推荐的防治建议预防性使用指征预防性使用指征具有
33、以下一项危险因素以上者可采取预防：具有以下一项危险因素以上者可采取预防：A.呼吸衰竭呼吸衰竭 机械通气超过机械通气超过48h B.凝血机制障碍凝血机制障碍 血小板计数血小板计数1.5C.烧伤面积烧伤面积35%D.器官移植器官移植 部分肝切除部分肝切除 重大复杂困难手术重大复杂困难手术 E.多发伤多发伤 创伤程度创伤程度16%F.肝功能衰竭肝功能衰竭 G.大面积脑梗大面积脑梗 脊髓损伤脊髓损伤预防性使用指征预防性使用指征或具备以下或具备以下2 项以上潜在因素：项以上潜在因素：A.败血症败血症B.ICU住院时间住院时间 1周周 C.潜血时间潜血时间 6 d（大便隐血报告）（大便隐血报告）D.应用大
34、量皮质醇应用大量皮质醇=250 mg/d氢化可的松氢化可的松E.长期伴用激素长期伴用激素 F.长期伴随使用非甾体抗炎药长期伴随使用非甾体抗炎药 G.1 年内有上消化道出血病史年内有上消化道出血病史预防性使用指征预防性使用指征 或者或者 患者长期禁食状态患者长期禁食状态 7 天天(术后短暂禁食不算术后短暂禁食不算)用药时机用药时机A 术前预防术前预防 对拟作重大手术的病人估计术后有并发对拟作重大手术的病人估计术后有并发SU可可能者能者 可在围手术前一周内应用口服可在围手术前一周内应用口服PPI 以提以提高胃高胃pH值值B 对严重创伤对严重创伤 高危人群的预防高危人群的预防 应在疾病发生后静脉滴注
35、应在疾病发生后静脉滴注PPI 使胃内使胃内pH迅速迅速上升至上升至4以上以上停药时机停药时机患者解除高危因素患者解除高危因素可以耐受肠道营养即应停用注射用可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI不合理现象不合理现象1.用药指征不明确用药指征不明确我院慢性脑梗死患者使用质子泵抑制剂预防应激性我院慢性脑梗死患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡欠合理；溃疡欠合理；“头外伤、枕部头皮血肿头外伤、枕部头皮血肿”患者预防患者预防性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应激非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应激性溃疡的高危因素，
36、不建议预防性使用注射用质子性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。泵抑制剂。不合理现象不合理现象2.用药疗程偏长用药疗程偏长 美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征。我院抽查床症状好转或转入普通病房为停药指征。我院抽查病例中部分患者用药疗程偏长，例如：患者术后恢病例中部分患者用药疗程偏长，例如：患者术后恢复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉唑复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉唑至出院。至出院。不合理现象不合理现象3.给药频次欠合理给药频次欠合理 预防使用注射用质子泵抑制剂无相应指征每天给药预
37、防使用注射用质子泵抑制剂无相应指征每天给药2次次.PPIs一般每日给药一般每日给药1次。只有老年患者肝功能异常或大量失次。只有老年患者肝功能异常或大量失血造成血造成PPIs丢失时可补充给药丢失时可补充给药1次。次。对于满足预防需要对于满足预防需要 qd 给药即可，但若是诸如危及生命给药即可，但若是诸如危及生命的严重创伤、重大手术后且具有的严重创伤、重大手术后且具有SU高危因素患者等需要立高危因素患者等需要立即将胃内即将胃内pH值维持在值维持在4 甚至在甚至在6 以上则可以以上则可以bid 给药。给药。不合理现象不合理现象4.药物剂型选择不合理药物剂型选择不合理 PPIs只有在口服治疗效果不佳或
38、是危重症患者只有在口服治疗效果不佳或是危重症患者不宜口服才采用静脉给药。抽查的病例中，注射剂不宜口服才采用静脉给药。抽查的病例中，注射剂的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选的应用明显多于口服剂，医师应根据患者的病情选择合适的剂型。例如：择合适的剂型。例如：“脑梗死、高血压脑梗死、高血压”高龄患高龄患者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应激性溃疡，建议可应用口服制剂给药。激性溃疡，建议可应用口服制剂给药。不合理现象不合理现象5.溶媒选择不当溶媒选择不当药物名称（注射剂）溶媒奥美拉唑（洛赛克）专用溶媒奥美拉唑（奥西康）专用溶媒,0.9%NS
39、 或5%GS 100ml埃索美拉唑0.9%NS 100ml/5ml兰索拉唑0.9%NS 100ml泮托拉唑0.9%NS 100ml质子泵抑制剂的滥用危害质子泵抑制剂的滥用危害滥用危害滥用危害1.1.骨质疏松及骨折骨质疏松及骨折 质子泵抑制剂的抑酸作用会导致肠道钙吸质子泵抑制剂的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼内的稳定状态，长收障碍、从而打破钙在骨骼内的稳定状态，长期使用可引起整个机体的钙的失衡，由此提高期使用可引起整个机体的钙的失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发生率。骨质疏松和骨折的发生率。滥用危害滥用危害2.2.铁缺乏铁缺乏 铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁铁盐必须在胃酸作用下
40、解离成可溶性铁离子后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，离子后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，患者长期高剂量使用后的有机铁和无机铁在患者长期高剂量使用后的有机铁和无机铁在十二直肠的吸收都会减少，可能导致缺铁性十二直肠的吸收都会减少，可能导致缺铁性贫血。贫血。滥用危害滥用危害3.3.维生素维生素B B12 12 缺乏缺乏 食物中的维生素食物中的维生素B B12 12 需经胃酸及胃蛋白酶的需经胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来的维生素的维生素B B12 12 与与R R 蛋白及内因子结合并在到达蛋白及内因子结合并在到达回肠末端后被吸收。
41、质子泵抑制剂会降低胃内回肠末端后被吸收。质子泵抑制剂会降低胃内酸度，可导致食物中维生素酸度，可导致食物中维生素B B1212 的吸收减少。的吸收减少。尤其要注意在老年患者中或长期大剂量使用时尤其要注意在老年患者中或长期大剂量使用时会出现维生素会出现维生素B B1212 的吸收减少。的吸收减少。滥用危害滥用危害4.4.影响维生素影响维生素C C的吸收的吸收 质子泵抑制剂所致高质子泵抑制剂所致高pH pH 环境会降低维生环境会降低维生素素C C 的稳定性，从而降低胃液中维生素的稳定性，从而降低胃液中维生素C C 的的浓度。具有抗氧化作用的维生素浓度。具有抗氧化作用的维生素C C 的减少将的减少将导
42、致胃液中亚硝酸盐水平升高。导致胃液中亚硝酸盐水平升高。滥用危害滥用危害5.5.与与CDAD CDAD 的关系的关系 难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是难辨梭状芽胞杆菌导致的医院获得性感染性腹泻是由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质由于过度使用抗生素引起的，但近年来的研究发现，质子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定子泵抑制剂的使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定的关系。的关系。使用质子泵抑制剂患者的使用质子泵抑制剂患者的CDADCDAD发生率提高了发生率提高了65%65%。滥用危害滥用危害6.6.肺部感染肺部感染 质子泵抑制剂的抑酸作用会导致胃内质子泵抑制剂的抑
43、酸作用会导致胃内pH pH 升升高，使经口摄入的病原体易定植于胃内，造成高，使经口摄入的病原体易定植于胃内，造成胃内细菌过度生长。带菌胃液的反流还可继发胃内细菌过度生长。带菌胃液的反流还可继发性地造成咽部细菌定植。当咽部的分泌物或反性地造成咽部细菌定植。当咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被误吸时，所含细菌就可能进流到咽部的胃液被误吸时，所含细菌就可能进入下呼吸道繁殖、引起肺炎。入下呼吸道繁殖、引起肺炎。滥用危害滥用危害7.7.与萎缩性胃炎、胃息肉、胃癌和类癌的关系与萎缩性胃炎、胃息肉、胃癌和类癌的关系长期使用质子泵抑制剂会增加胃体为主型的萎缩性胃炎发病长期使用质子泵抑制剂会增加胃体为主型的萎缩性
44、胃炎发病风险。风险。长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加长期使用质子泵抑制剂会使胃底腺息肉的发生风险增加4 4倍。倍。胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素胃癌的发生可能与质子泵抑制剂引起的胃体腺萎缩、胃泌素浓度增加和胃内维生素浓度增加和胃内维生素C C 浓度降低等有关。浓度降低等有关。长期使用质子泵抑制剂会引起血清胃泌素浓度的应性升高、长期使用质子泵抑制剂会引起血清胃泌素浓度的应性升高、刺激肠嗜铬样细胞增生，这可能诱发类癌。刺激肠嗜铬样细胞增生，这可能诱发类癌。PPIPPI与低镁血症与低镁血症vFDAFDA于于20112011年年3 3月月2 2日发布了对于长期服用
45、处方日发布了对于长期服用处方的的PPIPPI类药物可能造成血清镁浓度降低的通告类药物可能造成血清镁浓度降低的通告vPPIPPI引起低镁血症的机制目前还不清楚，不过引起低镁血症的机制目前还不清楚，不过与尿液内镁排泄增加无关。与尿液内镁排泄增加无关。v处方医师需要了解长期应用处方医师需要了解长期应用PPIPPI治疗的这种不治疗的这种不良反应，并且在无法解释的低镁血症患者中良反应，并且在无法解释的低镁血症患者中应将应将PPIPPI治疗视为一项可能的因素。治疗视为一项可能的因素。v处方医师需要清楚处方医师需要清楚FDAFDA对于这一问题的推荐对于这一问题的推荐意见并可能需要考虑在特定患者中检测血清意见
46、并可能需要考虑在特定患者中检测血清镁浓度。镁浓度。质子泵抑制剂的发展趋势质子泵抑制剂的发展趋势目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂 莱米诺拉唑莱米诺拉唑 妥泰拉唑妥泰拉唑 艾普拉唑艾普拉唑质子泵抑制剂的发展趋势质子泵抑制剂的发展趋势质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）该类药物通过竞争性地结合该类药物通过竞争性地结合K+K+而抑制而抑制K+/H+K+/H+ATPATP酶的活性酶的活性,因此可称为酸泵阻滞剂。因此可称为酸泵阻滞剂。具有亲脂性、弱碱性、离解常数高具有亲脂性、弱碱性、离解常数高(pKa)(pKa)和在低和在低pHpH值时稳定的特点。值
47、时稳定的特点。在酸性环境下在酸性环境下,立刻离子化立刻离子化,离子化形式通过离子离子化形式通过离子型结合抑制型结合抑制H+/K+ATPH+/K+ATP酶酶,不需要集中于胃壁细不需要集中于胃壁细胞的微囊和微管及酸的激活胞的微囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃内能迅速升高胃内pHpH值值,离解后酶活性恢复。离解后酶活性恢复。v1 1、PPIPPI是目前最有效的胃酸分泌抑制剂是目前最有效的胃酸分泌抑制剂，具有高效、低毒等特点，具有高效、低毒等特点,已成为全球已成为全球最常用的处方药之一最常用的处方药之一 。v2 2、主要用于用于消化性溃疡、根除、主要用于用于消化性溃疡、根除HPHP、卓艾综合征、胃食管反流病和上消化、卓艾综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。道出血等酸相关性疾病的治疗。v3 3、目前临床上存在过度使用、不规范、目前临床上存在过度使用、不规范使用等现象。使用等现象。v4 4、严格掌握、严格掌握PPIPPI适应证、按疗程使用和适应证、按疗程使用和个体化维持使用，可防止个体化维持使用，可防止PPIPPI不良事件不良事件的发生。的发生。小结小结
