1、起搏器故障心电图分析起搏器故障心电图分析起搏系统简介起搏系统简介脉冲发生器：脉冲发生器：参数设置不当参数设置不当/电路电路元件故障元件故障/导线连接导线连接不当不当电极相关：电极相关：绝缘层破裂绝缘层破裂/电电极断裂极断裂导线与心肌接触问题：导线脱位/接触不良病人的心律被加工于时间间期特殊功能参数设置“不变”的起搏程序融合成起搏心电图任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是起搏心电图分析起搏心电图分析 感知：过感知或感知不良？感知：过感知或感知不良？起搏：无夺获或无输出？起搏：无夺获或无输出？时间间期：是否与之有关？时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期）（不应期或起搏间期）结论结论:假
2、象？故障？假象？故障？(有条件的话有条件的话,用其他方式再辅助验证用其他方式再辅助验证,如如X X线透视线透视,程控仪测试等程控仪测试等)解释假象或排除故障解释假象或排除故障起搏故起搏故障障心电图分析心电图分析感知不良感知不良VVI/60,VRP 310ms-有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见看见”VVI/60起搏良好，起搏良好，偶有感知偶有感知不良和过不良和过感知现象感知现象感知不良感知不良故障原因感知灵敏度设置不当电极植入急性期电极位置不良绝缘层破裂脉冲发生器感知元件故障故障排除降低感知灵敏度设置（使之更灵敏）等待急性
3、期结束重新放置电极位置重新更换电极更换脉冲发生器过感知过感知-非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”VVI/70AAI/90心房起搏良好，间歇性过感知现象心房低限频率间歇性感知远场R波后重整过感知现象过感知现象心室过感知故障原因感知灵敏度设置不当肌电干扰电极断裂绝缘层破裂脉冲发生器感知元件故障故障排除提高感知灵敏度设置（使之不太灵敏）改为双极感知更换电极更换电极更换脉冲发生器 感知不良,起搏良好,VOO模式VOO模式模式起搏不良起搏不良-在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象心脏除极的现象VVI/60VVI/70,VRP 330ms 感知良好，起搏
4、间歇性不良，SRS起搏间歇性不良起搏间歇性不良心室间歇失夺获心室间歇失夺获故障原因故障原因输出能量低绝缘层破裂药物导致电极脱位故障排除故障排除重新程控输出电压/脉宽在安全倍数范围重新连接平衡药物治疗与起搏器输出能量，必要时调整治疗方案需更换电极位置 心房失夺获故障原因故障原因程控输出过低电极脱位绝缘层破裂药物影响故障排除故障排除增加输出电压/脉宽X线影像观察，必要需更换位置测试电极阻抗，必要时需更换电极平衡药物治疗与起搏器功能，可适当调整起搏器输出 无心房输出(DDD)故障原因故障原因电极断裂脉冲发生器与电极连接不当输出能量太低元件故障故障排除故障排除测量电极阻抗，必要时需更换电极重新连接随访
5、并调整为合适的输出测试脉冲发生器，必要时需更换下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？AOO mode rate 60.DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；3和和4之间的现象为之间的现象为VSP（110ms）下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？起搏器工作正常起搏器工作正常(模式转换模式转换)2：1传导阻滞；传导阻滞；缩短缩短PVARP，尽可能保证文氏传导。，尽可能保证文氏传导。下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正
6、常？起搏器工作正常，出现文氏现象起搏器工作正常，出现文氏现象(窦速窦速)必要时调整必要时调整PVARP。非竞争性心房起搏（非竞争性心房起搏（NCAP）300ms间期DDI起搏，没有心房跟踪起搏，没有心房跟踪有有PAV间期间期;没有没有SAV间期间期文氏现象文氏现象发生表现：发生表现：SAV间期逐渐延长，直至脱落一个P波心房率超过上限跟踪频率解决方案：解决方案：改变不同的上限跟踪频率可调整发生此现象的情况下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？您可能想把什么功能设为您可能想把什么功能设为 On？Normal DDD function.PVC is sensed and restart
7、s the V-A interval.PVC Response is nominally.下图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是否正常？Device is programmed to VVI;rate 60.双腔起搏器心电图分析双腔起搏器心电图分析心房夺获消失心房夺获消失起搏器介导心动过速起搏器介导心动过速双腔起搏器心电图分析双腔起搏器心电图分析 P波未感知波未感知双腔起搏器心电图分析双腔起搏器心电图分析功能性心室不夺获功能性心室不夺获 心房心室感知均消失心房心室感知均消失双腔起搏器心电图分析双腔起搏器心电图分析心房夺获消失心房夺获消失ARAR问题：患者心房率130bpm，III0 AV
8、B，为何AV间期规律延长？病例 1病例 1问题：患者心房率130bpm，III0 AVB，为何规律出现AR？AR:Atrial Refractory 心房不应期感知病例 22：1传导传导病例 2病例 1-2答案：上限频率行为答案：上限频率行为 文氏现象与文氏现象与2:1阻滞阻滞怎样才能使文氏现象首先发生？怎样才能使文氏现象首先发生？确保TARP上限跟踪频率间期，通过：缩短房室间期（缩短房室间期（SAV/PAV）设定频率适应性房室间期设定频率适应性房室间期(RA-AV)缩短心室后心房不应期（缩短心室后心房不应期（PVARP）1:1跟踪跟踪 文氏现象文氏现象 2:1阻滞阻滞 低限频率低限频率 上限
9、跟踪频率上限跟踪频率 2:1阻滞点阻滞点(TARP决定决定)上限频率行为-文氏现象和 2:1 阻滞低限频率心房率心房率心室率心室率上限跟踪频率上限跟踪频率心室率心室率1:1跟踪心房跟踪心房文氏点文氏点2:1阻滞点阻滞点PVARP文氏现象文氏现象上限跟踪频率间期低限频率间期期ASASARAPVPVPVPTARPSAVPAVPVARP SAVPVARP不应期感知，不触发心室跟踪心室起搏受上限跟踪频率限制心电图表现为AV间期延长TARPTARPSAV感知的AV间期PAV起搏的AV间期PVARP 心室后心房空白期每隔一个 P 波都会进入不应期且不触发心室起搏上限跟踪频率间期低限频率间期期ASASVPV
10、PARARSAVPVARPSAV PVARPTARPTARP2:1 阻滞上限频率行为产生原理1:1房室跟踪2:1现象心房率更快，相隔一个P波落入不应期，不引发心室起搏。文氏现象DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms问题：为何Ap 和Vp脉冲之间总会出现QRS波？病例 3心室安全起搏心室安全起搏Ventricular Safety Pacing(VSP)心室安全起搏（VSP）临床问题：临床问题：交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应。例如，假抑制有的起搏器反应。例如，假抑制假抑制假抑制心室安全起搏（VS
11、P）原理：从心房起搏到心室激动的传导时间通常长于110ms目的：防止“噪音”干扰引起的抑制如何工作：在一个心房起搏后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。PAVPAV110ms110msVSP的心电图特点PVARPAVPVARPPVARPAV110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏起搏房室间期起搏房室间期PAVPAV为为110ms110ms切记：VSPVSP一定是有心房脉冲发放下才会运作的功能。问题：1、为何出现快速的心室起搏？2、为何AR（P波感知）后会出现AP?病例 4起搏器介导心动过速干预(P
12、acemaker Medium Tachy Intervention)病例 4 起搏器介导心动过速发生机制起搏器介导心动过速发生机制起搏器介导心动过速干预起搏器介导心动过速干预(PMT)起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通常较快，它是由心室事件逆传给心房产生的。较快，它是由心室事件逆传给心房产生的。起搏器介导的心动过速可由下面导致房室失同起搏器介导的心动过速可由下面导致房室失同步的事件引起：步的事件引起：室性早搏 心房感知不良 心房过感知起搏器介导心动过速干预起搏器介导心动过速干预(PMT)设计阻断起搏器介导的心动过速设计阻断起搏器介导的心动过速:在连
13、续在连续 8 8 个个Vp-As Vp-As 的间期的间期(即即VA400ms)VA400ms)自动将自动将PVARP PVARP 延长到延长到 400ms 1400ms 1次，使逆传的次，使逆传的P P波落入不应期，不引发心室跟踪起搏。波落入不应期，不引发心室跟踪起搏。DDD/60/120VA400msVA8/16VP发生，因此AV间期回到默认值。病例病例 6还是这位女性患者，在重新放置心房导线后，第二天又作了Holter，心电图似乎又出现了异常情况？心室阈值管理测试搜索过程，每三次支持事件后会测试一次；Ap后，跟随Test Vp及Backup Vp；Test Vp与Backup Vp相距1
14、10ms。之所以会有如此多的测试失夺获，可能之前VCM后的阈值较低，起搏器在较低输出或2.5v，但此次搜索时心室导线脱位，造成每次LOC后均要增加一档，直至5v。自动阈值搜索过程自动阈值搜索过程Support EventsTest PaceBackupPace特殊治疗功能特殊治疗功能A、频率滞后、频率滞后B、频率骤降反应功能、频率骤降反应功能C、模式转换、模式转换D、睡眠功能、睡眠功能心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60 ppm 滞后滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50 ppm 频率滞后频率滞后 打开滞后功
15、能会允许感知事件之后发生较低频率，打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是：鼓励自身心律目的是：鼓励自身心律。下限频率下限频率 70 ppm滞后频率滞后频率 50 ppm噪声转换噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60 连续的不应期感知连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏的频率起搏单腔噪声转换示意图单腔噪声转换示意图双腔噪声转换示意图双腔噪声转换示意图 噪音噪音转换转换 磁铁作用磁铁作用 放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步放置磁铁引起以设计的磁铁频率非同步起搏起搏磁铁频率磁铁频率发生表现：起搏器上放置磁铁
16、时发生旧款起搏器会一直持续磁铁频率，直至拿开磁铁目前大多起搏器在磁铁放上后会持续几跳的磁铁频率起搏，然后自动终止解决方案：拿开磁铁双腔起搏器特殊功能心电图双腔起搏器特殊功能心电图1，心室安全起搏，心室安全起搏2，模式转换，模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的带传感器改变心室后心房不应期的 DDIR3，起搏器介导心动过速的干预，起搏器介导心动过速的干预4，室性早搏反应，室性早搏反应5，非竞争性心房起搏，非竞争性心房起搏6，神经介导性昏厥（频率骤降反应），神经介导性昏厥（频率骤降反应）7，窦性优势，窦性优势8，睡眠功能，睡眠功能交叉感知交叉感知 交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺交叉感知是感知
17、对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应，例激，它会导致不应有的起搏器反应，例如，如，假抑制假抑制DDD/70/120 模式转换模式转换 适应于患适应于患 III AVB 的病人的病人 当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到 DDIR（非跟踪模式）心室起搏与心房事件分离，但频率适应性起搏要与新陈代谢的需要相匹配 模式转换模式转换 设备通过将间期不断地与设定的模式转换检设备通过将间期不断地与设定的模式转换检测频率相比较来检测房性心律失常测频率相比较来检测房性心律失常DDD/60/120 模式转换模式转换 ON起搏器介导的心动过速的干预，启动起搏器介导的心动过
18、速的干预，启动PMT治疗治疗 起搏器抗起搏器抗PMT功能：功能：在连续 8 个AS-VP 工作模式之后，起搏器将测定 VP-AS间期，若测得的VA400ms,起搏器将在第9个VP之后将PVARP 延长到 400msDDD/60/120400ms 室性早搏反应室性早搏反应 起搏器对室性早搏的定义：起搏器对室性早搏的定义：之前没有心房起搏之前没有心房起搏/感知事件的感知事件的心室感知为室性早搏心室感知为室性早搏 起搏器的对策：起搏器的对策：-PVC之后，之后，PVARP自动延长到自动延长到 400 ms，防止感知逆传防止感知逆传P波波AVPVARPPVARPPVARP室性早搏逆传 P 波AVPVA
19、RP延长到延长到400ms 室性早搏反应室性早搏反应DDD/60/120/310 由竞争性心房起搏引起的房性心律失常由竞争性心房起搏引起的房性心律失常 如图：自身心房活动落在如图：自身心房活动落在PVARPPVARP中中,心房电极仍按时发心房电极仍按时发放心房脉冲放心房脉冲,该脉冲如正好落在前个自身房波的相对不该脉冲如正好落在前个自身房波的相对不应期内应期内,容易引起房性心律失常容易引起房性心律失常APVPPAV PVARPDDDR/60/120 NCAP offVPVP房颤房颤PACAPPAV PVARPPAV PVARPAP频率适应性房室间期延迟频率适应性房室间期延迟房室间期随频率增加而缩
20、短房室间期随频率增加而缩短无身体活动时起搏房室间期延迟：无身体活动时起搏房室间期延迟：150 毫秒毫秒身体活动时起搏房室间期：身体活动时起搏房室间期：120 毫秒毫秒传感器传感器-可变的心室后心房不应期可变的心室后心房不应期sensor-varied PVARP 心室后心房不应期随频率增加而缩短心室后心房不应期随频率增加而缩短身体不活动身体不活动 身体活动量增加身体活动量增加 B、频率骤降反应频率骤降反应在频率偶尔发生骤降时，发放高频起搏在频率偶尔发生骤降时，发放高频起搏 起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的病人解决疑难起搏心电图解决疑难起搏心电图“三宝三宝”感知情况？感知情况？良好良好/不良不良/过感知过感知 起搏情况？起搏情况？良好良好/不良不良是否打开特殊的治疗功能？是否打开特殊的治疗功能？谢谢！谢谢！谢谢谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
