1、输血严重危害（SHOT）兰德斯坦发现ABO血型 罗伯特发明血液保存技术 直接输血法 血管吻合术血管吻合术 直接输血法直接输血法 用于血管吻合的用于血管吻合的M-G器 直接输血法直接输血法 血管Landon吻合器 间接输血法间接输血法 抗凝输血法抗凝输血法 采血 排气 输血 抗凝输血法抗凝输血法?SHOT的演变过程的演变过程?致死性NISHOTsNISHOTs及应对策略?预防SHOT的思考 拟讨论的的内容拟讨论的的内容 1900年人类ABO血型系统被发现，开启了安全输血的历史。20世纪70年代初期，临床输血由全血输注过渡到成分输血，成为输血医学发展中的一个里程碑和现代输血的重要标志。一个多世纪以
2、来，全血和各种血液成分的输注成为临床抢救和治疗的重要措施。SHOTSHOT的演变过程的演变过程 无论是全血还是成分血，异体输血都会带来一定的输血风险，即发生输血不良反应风险。输血不良反应也称输血并发症，是指在输血过程中或输血后发生了用原来疾病不能解释的新症状或体征。输血不良反应有时非常严重，甚至致命。SHOT的演变过程的演变过程 1990年，欧洲国家认识到输血安全信息严重缺乏；1992年法国学者首先提出了血液预警系统一词，用于描述监测输血不良反应的系列相关活动；1994年在法国建立了世界上首个血液预警系统，执法部门规定报告输血反应是法定的义务，负责监督预警系统的运行、输血反应的研究以及监控纠正
3、措施的实施。SHOTSHOT的演变过程的演变过程 Williamson L，et a1The Serious Hazards of Transfusion(SHOT)initiative：the UK approach to haemovigilanceJVox Sang，2000，78 Suppl 2：291 1996年11月，英国启动了输血严重危害(SHOT)报告系统，用来收集和报告各所医院自愿报告的与血液成分输注相关的主要不良事件。SHOT系统即为英国的血液预警系统，从建立之日起就致力于持续完善，因而被公认为血液预警的国际“金标准”，成为世界各国建立血液预警系统的典范；至2004年，年，
4、英国99的医院每年报告SHOT事件，包括零报告。SHOTSHOT的演变过程的演变过程 Williamson L，et a16 Years of shot reportingits influence on UK blood safetyTransfusApher Sci，2004，31(2)：123-131 英国SHOT分类：IBCT、I&U、HSE、anti-D、ATR、HTR、TRALI、TACO、TAD、PTP、TAGVHD、TTI。SHOT的演变过程的演变过程 Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SH
5、OT)report.2011.http/www.shotuk.org 年度 IBCT I&U HSE Anti-D ATR HTR TRALI TACO TAD PTP TAGVHD TTI 2010 200 110 239 241 510 58 15 40 35 1 0 0 2009 282 92 196 186 400 47 21 34 4 0 0 3 2008 262 76 139 137 300 55 17 18 1 1 0 6 2007 164 50 118 63 114 23 24 0 0 2 0 3 2006 198 51 74 77 85 34 10 0 0 0 0 3 200
6、5 252 67 79 87 68 28 23 0 0 2 0 5 2004 262 56 54 67 34 43 23 0 0 0 0 2 2003 252 29 43 24 39 25 36 0 0 1 0 9 2001/02 303 0 0 43 48 47 33 0 0 3 0 6 2000/01 173 0 0 17 31 39 13 0 0 3 1 6 1999/00 188 0 0 12 33 24 18 0 0 6 2 6 1998/99 131 0 0 5 34 30 16 0 0 11 3 9 1997/98 107 0 0 3 24 25 14 0 0 9 3 3 199
7、6/97 62 0 0 0 24 23 9 0 0 11 4 8 总数 2837 531 942 962 1744 501 272 92 40 50 13 69%35 6.5 11.6 11.9 21.5 6.2 3.4 1.1 0.5 0.6 0.2 0.9 死亡 27 6 0 0 22 12 43 11 0 2 13 15 1996年至年至2010年SHOT的年度报告汇总 发病共8053例，死亡共151例 Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/www.shotuk
8、.org SHOT的演变过程 美国尽管没有建立全国统一的血液预警系统，但一些公共卫生部门和行业协会对血液安全的监控已经有很长的历史。如美国食品药品管理局(FDA)从1976年起就建立了输血相关死亡事件的报告制度。SHOT的演变过程的演变过程 Vamvakas ECTransfusionrelated mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their preventionJ】Blood，20091 13(15)：3406 随着医疗技术的发展，2000
9、年AABB首先提出了NISHOTs这一概念，并把NISHOTs分为免疫介导和非免疫介导两大类。SHOT的演变过程的演变过程 Hendrickson JENoninfectious serious hazards of transfusionAnesth Analg，2009，108(3)：759 免疫介导NISHOTs：HTR、FNHTR、TRALI、PTP、TAGVHD、TRIM。非免疫介导NISHOTs：脓毒症性输血反应、非免疫性溶血反应、循环超负荷、代谢紊乱、凝血障碍、储存损害、输血不足或过量、铁过载。NISHOTs 已成为输血的首要并发症已成为输血的首要并发症 SHOTSHOT的演变过
10、程的演变过程 英国SHOT系统从1996年建立以来14年共报告了8117例SHOT病例，其中TTI仅69例，包括43例细菌性TTI；法国的血液预警系统从 1994年至2008年共122例输血相关的死亡，病毒和寄生虫感染仅占4.9；欧盟12个参加国际血液预警的国家在2003和2004年共报告9501例输血不良反应，其中病毒感染仅14例；AABB的输血分析报告显示，患者发生 NISHOTs的可能性比TTI高1000倍。10年的数据显示仅HTR导致的死亡就是所有TTI导致死亡的2倍。输注红细胞限制组与开放组输注红细胞限制组与开放组30d30d死亡率的比较死亡率的比较 Hebert PC,et al.
11、A ulti-center,randomized,controlled clinical trial of transfusion requirementsin critical care.N Eng J Med,1999,340(6)?SHOT的演变过程?致死性NISHOTs及应对策略?预防SHOT的思考 拟讨论的的内容 年度 IBCT I&U HSE Anti-D ATR HTR TRALI TACO TAD PTP TAGVHD TTI 2010 200 110 239 241 510 58 15 40 35 1 0 0 2009 282 92 196 186 400 47 21 34
12、4 0 0 3 2008 262 76 139 137 300 55 17 18 1 1 0 6 2007 164 50 118 63 114 23 24 0 0 2 0 3 2006 198 51 74 77 85 34 10 0 0 0 0 3 2005 252 67 79 87 68 28 23 0 0 2 0 5 2004 262 56 54 67 34 43 23 0 0 0 0 2 2003 252 29 43 24 39 25 36 0 0 1 0 9 2001/02 303 0 0 43 48 47 33 0 0 3 0 6 2000/01 173 0 0 17 31 39 1
13、3 0 0 3 1 6 1999/00 188 0 0 12 33 24 18 0 0 6 2 6 1998/99 131 0 0 5 34 30 16 0 0 11 3 9 1997/98 107 0 0 3 24 25 14 0 0 9 3 3 1996/97 62 0 0 0 24 23 9 0 0 11 4 8 总数 2837 531 942 962 1744 501 272 92 40 50 13 69%35 6.5 11.6 11.9 21.5 6.2 3.4 1.1 0.5 0.6 0.2 0.9 死亡 27 6 0 0 22 12 43 11 0 2 13 15 1996年至年
14、至2010年SHOT的年度报告汇总 发病共8053例，死亡共151例 Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/www.shotuk.org SHOTSHOT的演变过程的演变过程 英国数据显示：SHOT系统死亡病例超过 10例的分别是TRALI、IBCT、ATR、TTI、TACO、HTR和TAGVHD；法国血液预警系统在 1994年至2008年报告了 122例SHOT死亡，居前的分别是：TACO、HTR、TAS、TRALI。致死性NISHOTs及应对策略 美国FDA报告的
15、异体输血相关死因居前的分别是：TRALI、HTR、TAS、TACO、过敏性输血反应和TAGVHD；1.TRALI1.TRALI TRALI于20世纪80年代首次报道后，并没有引起关注。随着输血的传染性危害显著降低，1992年FDA报道了首例TRALI死亡病例，TRALI才受到输血界的关注。致死性NISHOTs及应对策略 TRALI是指输血中或输血后 6h内新出现的急性肺损伤，表现为输血后突然发生呼吸困难、泡沫痰、严重肺水肿，可伴发热，出现严重低氧血症，类似于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。1.TRALI1.TRALI 致死性NISHOTs及应对策略 2006年FDA报告了35例TRALI死亡病
16、例，占当年报告的50.7，是ABT的首要死因。当时解释的发病机制是供者体内白细胞抗体。随后，美国只采用男性供者制备血浆，TRALI的发病率显著下降；英国在2003、2004年采用男性供浆，TRALI的发病从2003年的36例降至2004年的23例，2004年后因TRALI死亡的病例也降至每年02例；并非在所有 TRALI病例中能检测到白细胞抗体，二次打击学说的提出。Vamvakas ECTransfusionrelated mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategi
17、es for their preventionJ】Blood，20091 13(15)：3406 1.TRALI1.TRALI 致死性NISHOTs及应对策略 及时诊断、停止输血以及吸氧等支持治疗是TRALI的关键治疗措施。利尿剂和激素可能无效或会加重病情。妥善处理后患者一般96h内即能恢复正常，病死率仅5%10%。只采用男性或未妊娠女性供者的血浆以及限制不必要的输血可减少TRALI的发生。Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201 1,115(3):635?过敏性输血反应；?超负
18、荷循环；?细菌污染。1.TRALI-鉴别诊断 致死性NISHOTs及应对策略?补充氧；?插管法/机械换气；?大部分病人如果治疗迅速在48-96小时内临床缓解。1.TRALI-治疗 致死性NISHOTs及应对策略 2.HTR2.HTR 致死性NISHOTs及应对策略 患者体内如存在针对输入红细胞的抗体，就会导致HTR。HTR包括输血后24h内发生的AHTR和输血后710d发生的DHTR；Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201 1,115(3):635 AHTR表现：发热、寒战、呼
19、吸困难、面部潮红、胸痛、背痛、腹痛、低血压、血红蛋白尿、肾功能衰竭、DIC等，ABO、Rh血型不合的输血是最常见的原因；DHTR死亡的病例比较罕见。IgG引起（Rh和Kidd），症状比较轻微，诊断 DHTR通常通过血清学检测而不是临床表现。2.HTR 致死性NISHOTs及应对策略 1976年至1985年FDA报告了158例AHTR死亡病例。其中131例死于ABO血型不合；26例DHTR死亡病例，多数是由于 anti-c和anti-Jka异体抗体所致；错误输血或IBCT是HTR的主要原因，这些输错血液事件主要是人为差错所致，在血液标本采集、血液成分领取、运送或输注环节，发生患者身份核对差错。郭
20、永建.英国血液成分输注指南及其对我国输血安全的启示.中国输血杂志，2010，23(11)：990 Gilliss BM.Reducingnoninfectious risks of blood transfusion.Anesthesiology,201 1,115(3):635 2.HTR-预防 致死性NISHOTs及应对策略 血液的安全输注涉及输血决定、申请、采样（抽错血标本的几率是1/2900）、取血、输注和监护全过程。包括：输血过程所有环节的患者身份核对、签署知情同意书、输血前记录输血指征、输血医嘱、输血申请、输血前标本采集检测、血液制品的领取和送达、输血前的最后核对、血液离开保存温度
21、后 4h内输注完毕、整个输血过程的巡视监护记录、输血后24h内观察有无迟发性输血反应等是关键的控制点。致死性NISHOTs及应对策略 致死性NISHOTs及应对策略?发热发寒 81%?僵直?焦急、感觉不幸?脸发红?腹、背或腰疼 12%?头晕、恶心 7%?呼吸困难 12%?低血压/心动过速 16%?输血部位疼痛 36%?尿少/无尿 36%?弥漫性出血(DIC)8%2.HTR-AHTR症状 致死性NISHOTs及应对策略 1、停止输血；2、维持静脉通路；3、利尿；4、输液；5、维持血压；6、监测肾功能；7、监测凝血状态；8、避免输注抗原阳性血。2.HTR-AHTR治疗 致死性NISHOTs及应对策
22、略 1、停止输血；2、取血标本、尿标本；3、检查是否有笔误；4、进行直接抗球蛋白试验；5、观察血浆的溶血状况或黄疸；6、如果怀疑溶血反应，重复相容性实验。2.HTR-AHTR调查 致死性NISHOTs及应对策略 2.HTR-DHTR时间变化 致死性NISHOTs及应对策略 天 事件 原因 0 试验阴性 抗体不可被检测 1 细胞输注 3-10 临床溶血 红细胞破坏加速 10-21 直抗阳性 滴度增加，细胞致敏 21 直抗阴性 致敏细胞被清除?症状：?虚弱?不舒服?头疼?体征?红细胞压积降低?黄疸（高胆红素血症）?发热?直抗试验阳性*很多病人可能没有症状 2.HTR-DHTR症状 致死性NISHO
23、Ts及应对策略 TACO是由于输血量或速度超过了患者循环系统的耐受，发生急性肺水肿，继而发生充血性心力衰竭，并非由抗体介导；婴儿、慢性贫血、老年人、肾功能不全、心肺功能代偿期患者是TACO的高危人群；临床表现为突发性呼吸困难、呼吸急促、颈静脉怒张、心动过速、收缩压升高、进行性加重的肺水肿等。3.TACO TACO Eder AF.Noninfectious complications of blood transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708 SHOT系统2010年报告了13例死亡病例，因 TACO死亡的就有6例。由于TACO也在输血后6h
24、内发生，容易与TRALI混淆。该诊断的混淆会造成治疗失当，TACO需要利尿剂治疗，而TRALI用利尿剂可能加重病情。钠尿肽(BNP)的检测有助于TACO的诊断。对高危人群适当减慢输血速度和控制输血量有助于预防TACO的发生。3.TACO TACO Eder AF.Noninfectious complications of blood transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708?呼吸困难?心动过速?端坐呼吸?血压增高?紫绀?下肢水肿 3.TACO-症状 TACO Eder AF.Noninfectious complications of b
25、lood transfusion.Arch Pathol Lab Med，2007，131(5)：708?确定易感者：年老、小病人、有心脏病史、输液过量、慢性贫血等；?输血速度减慢：每公斤体重每小时输1ml；?分离血液成份；?密切监测症状；3.TACO-预防 TACO Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/www.shotuk.org TAGVHD是指输注含有具有活性的淋巴细胞血液成分所引发的一种罕见的致死性输血并发症。常见于免疫功能受抑制的患者，但也可能发生在免疫功
26、能正常的患者，尤其是所输注的血液成分是来自HLA半相合非亲缘供者或家庭成员时。4.TAGVHD TAGVHD Knowles S.The 2010 annual the Serious Hazards of Transfusion(SHOT)report.2011.http/www.shotuk.org TAGVHD是指输注含有具有活性的淋巴细胞血液成分所引发的一种罕见的致死性输血并发症。常见于免疫功能受抑制的患者，但也可能发生在免疫功能正常的患者，尤其是所输注的血液成分是来自HLA半相合非亲缘供者或家庭成员时；尽管TAGVHD罕见且并非急性输血的并发症，但其相关病死率高达90以上。SHOT系
27、统14年共报告TAGVHD13例，病死率100。4.TAGVHD TAGVHD Hendrickson JENoninfectious serious hazards of transfusionAnesth Analg，2009，108(3)：759?经典的症状：输血后1-6周内出现发热、皮疹、肝功能损害、腹泻、全血细胞减少等；?诊断的依据：皮肤、肠或肝脏活组织检查(活检)发现供者淋巴细胞；4.TAGVHD-症状 TAGVHD?宫内输血；?年幼儿童、年老体弱患者输血；?先天免疫缺陷的病人；?获得性免疫抑制、癌症、接受免疫抑制治疗的病人；?亲缘性输血的受血者。4.TAGVHD-高危人群 TAG
28、VHD 发生TAGVHD风险的高低取决于血液成分中残留淋巴细胞的数量和活性、受血者免疫系统对移植物的敏感性以及供者与受血者之间免疫系统(HLA)的差异程度；?适当剂量的辐照损坏淋巴细胞的再生能力，因此可减少输血相关移植物抗宿主病的风险；?去白是不够的，因为非常少量的活的白细胞仍旧可以造成输血相关移植物抗宿主病；?自2001年英国采用输注辐照血液制品后，再也没有该输血并发症的报告。4.TAGVHD-预防 TAGVHD 郭永建.英国血液成分输注指南及其对我国输血安全的启示.中国输血杂志，2010，23(11)：990 过敏性输血反应是指已致敏的患者对供者血浆中含有的各种蛋白质过敏所产生的反应。经典
29、的过敏反应是指IgE介导的对异体蛋白的反应；类过敏样反应：IgA缺陷发生的过敏样输血反应；消毒灭菌的化学药品、供者服用的药物如阿司匹林等过敏以及含血浆的血液制品中血小板膜衍生颗粒也会引起某种过敏反应。5.过敏性输血反应过敏性输血反应 过敏性输血反应 郭永建.英国血液成分输注指南及其对我国输血安全的启示.中国输血杂志，2010，23(11)：990 过敏性输血反应是指已致敏的患者对供者血浆中含有的各种蛋白质过敏所产生的反应。经典的过敏反应是指IgE介导的对异体蛋白的反应；类过敏样反应：IgA缺陷发生的过敏样输血反应；消毒灭菌的化学药品、供者服用的药物如阿司匹林等过敏以及含血浆的血液制品中血小板膜
30、衍生颗粒也会引起某种过敏反应。5.过敏性输血反应过敏性输血反应 过敏性输血反应 郭永建.英国血液成分输注指南及其对我国输血安全的启示.中国输血杂志，2010，23(11)：990 轻度症状:红斑、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿等；重度症状:支气管痉挛、喘鸣、低血压、心动过速、胸痛、胃肠道症状等，严重者可致休克、心跳骤停或死亡。轻度反应常见，发生率约13，输注血浆、血小板等制剂较输注红细胞多见，抗组胺药治疗效果好；重度反应较罕见，发生率约 1/5万，英国复苏委员会建议，无论何种原因，肾上腺素肌肉注射是过敏反应的一线治疗。5.过敏性输血反应-症状 过敏性输血反应 输血对机体的免疫功能具有抑制作用，这种抑
31、制可能产生一系列重要临床后果，使移植物存活期延长等是其有利的，而输血促进术后感染、肿瘤复发、器官功能衰竭等并发症的发生，提醒临床工作者必须审慎利用输血，因此有必要重新评价和修订输血标准。6.TRIM TRIM 输血导致的免疫功能抑制，主要包括:1）抑制巨噬细胞对异物的清除能力；2）输血后淋巴细胞减少，显著抑制淋巴细胞功能；3）外周血T淋巴细胞的辅助/抑制细胞比率下降；4）NK细胞活性降低及混合淋巴细胞反应性下降;5）脾细胞和T辅助细胞合成IL-2的能力降低，使高度依赖于IL-2的NK细胞活性降低。Weiss HJ，et al.Blood，1997；89(5):1599-1611.6.TRIM-
32、理论基础 TRIM 各项临床研究均发现异体输血可增加术后感染率和病死率。通过对接受输血的外科手术、胃肠疾患、创伤等多组病人研究，发现输血是引起非恶性疾病术后感染的一个独立的危险因素。6.TRIM-术后感染 TRIM 在髋关节或脊柱手术患者中研究表明，围术期输异体血患者，其术后感染率是输自体血或不输血患者的 710倍，术后感染率与输血显著相关，并呈量效关系。Blumberg N.Semin Hematol 1997;34(3 Suppl 2):23-40 一项研究发现，肿瘤外科围术期输注异体血，术后细菌感染明显增加，而且与输注血制品的种类及输血量有关 Blajch MA.Transfusion，
33、1997;37(2):121-125 6.TRIM-术后感染 TRIM 研究发现输血量与术后感染发生率有剂量相关性。感染率随着输血量的增加而增加。Pinto V，et al.Transfusion，1991;；31(2):114-118 研究表明输血时间与术后感染有相关性，术中输血比术前术后输血具有更大的危险性。Ford CD，et al.Surgery，1993;113(6):603-607 一项对胃肠癌根治术后感染率研究，发现输血组为28%，未输血组为4.6%。Quintiliani，et al.Haematologica，1997;82(3):318-323 6.TRIM-术后感染 TR
34、IM 研究证实输血可使肿瘤复发率增高。输血可致受血者免疫抑制，可阻碍机体对肿瘤的免疫应答，从而促进肿瘤的生长与复发。对不同类肿瘤的病人进行了研究，包括结肠癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、头颈部癌、肾癌、宫颈癌、前列腺癌、四肢软组织癌的病人，研究结果表明，输血的病人较不输血的病人预后差，肿瘤复发率高，肿瘤复发率与输血量呈正相关。6.TRIM-肿瘤复发 TRIM 一项对直肠癌、肺癌、肾癌、乳腺癌及各种软组织肉瘤等输血后的研究认为，除乳腺癌外，其他癌症病人中异体输血均与早期或经常的癌症复发密切相关。Blumberg，et al.Am J Med，1996;101(2):299-308 一项研究认为，肝细胞抗
35、肿瘤活力高于脾细胞，并且肝组织富含淋巴细胞及NK细胞，但是输血后上述肝细胞抗肿瘤活力下降，说明输血对局部肝免疫比外周淋巴细胞的影响更大，易导致输血后肝转移。Okuno，et al.Am J Surg，1994;168(4):340-344 6.TRIM-肿瘤复发 TRIM 输入全血、血浆甚至血浆成分与肿瘤术后复发及病人存活均有明显关联。只接受小量红细胞的病人其复发率和存活率与未接受输血患者完全相同。接受 1单位全血的肿瘤病人的预后要差于接受 3单位红细胞的同类病人。这与全血内存在诱导机体免疫功能抑制的物质有关。Blumberg，et al.Transfusion，1990;30(4):291-
36、294 6.TRIM-肿瘤复发 TRIM?SHOT的演变过程?致死性NISHOTs及应对策略?预防SHOT的思考 拟讨论的的内容?很多输血的不利作用都直接由于血站、输血服务、或医院、临床的差错。?发现输血反应、尝试纠正差错可防止其他病人发生输血反应。?开展成份血液可减少输血不良反应的风险。?减少差错是输血医学的重要关注点。预防SHOT的思考 NISHOTs是今后一段时间最主要的输血风险，临床医师应对NISHOTs有充分的认识和警惕，有责任、有必要对NISHOTs的致病原因和发病机制进行基础和临床研究。目前，国内尚未建立全国统一的血液预警系统，对NISHOTs的报告、调查、分析缺乏系统性和完整性。希望能通过建立国家血液预警系统，收集到更多输血不良反应报告，并通过该系统发布纠正和预防的措施以及监控这些措施的执行情况。严格遵循输血指征，加强输血风险管理，以提高输血的安全性。预防SHOT的思考
