1、连续性血液净化在老年危重症连续性血液净化在老年危重症患者中的应用患者中的应用首都医科大学附属北京世纪坛医院张京慧1977年年Kramer首先应用连续性动脉静脉血首先应用连续性动脉静脉血液滤过（液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力梯度差使血液通备简单。利用动静脉之间的压力梯度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法。需要血泵。此后派生出许多治疗方法。起源及发展史起源及发
2、展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD起源及发展史1986Continuo
3、us arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA起源及发展史l 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。l CRRT治疗用于非肾脏
4、疾病，命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）l 体外循环血液净化（extracorporeal blood purification treatment）lRonco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位CRRT的今天l国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。血液净化溶质清除原理l弥散 Diffusionl对流 Convect
5、ionl吸附 AdsorptionCVVH 模式图缓慢连续性超滤(SCUF)连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)各种模式应用比例图CVVH/血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化
6、学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CB
7、P清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附CRRT的优点l血流动力学稳定l容易根据需要控制液体量l个体化的置换液补充l持续而平稳地控制氮质水平l清除炎性介质 Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis （Peak Concentration Hypothesis）CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflam
8、matory MediatorsSIRSCARSCRRT的优点l为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡l稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件l创造了良好的营养支持条件CRRT与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+CBP的适应症一、容量负荷过多l维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿l少尿而又需要大量补液时l慢性水肿，如腹水、肾性水肿二、清除溶质l急性肾衰伴有心血管功能障
9、碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症（髙钾、酸中毒，脓毒血症等）需要静脉营养急性肾衰透析指征l实验室检查血钾6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/Ll临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有l体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水l恶心、呕吐l神经、精神症状三、酸碱和电解质紊乱l代谢性酸中毒l代谢性碱中毒l高或低钠血症l高或低钾血症l其他四、非肾脏疾病lSIRS、ARDS、MODSl急性坏死性胰腺炎l挤压综合征l心肺旁路l药物或毒物中毒、肝性脑病l降温、复温老年多器官功能衰竭(multiple organ failur
10、e in the elderly,MOFE)l定义：老年人(60 岁)由于增龄而致器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多种慢性疾患的基础上,当存在创伤、手术、感染、心血管急症等诱因时,短时间内出现2 个或2 个以上器官序贯或同时衰竭老年多器官功能衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)特点l病情复杂多变病情复杂多变器官功能逐渐衰退反应性差,起病之初病情隐匿,往往缺乏典型的症状和体征轻微的诱因和应激反应(如感冒、消化道出血),也可能导致严重的后果,病死率高l治疗中的矛盾突出治疗中的矛盾突出需要使用的药物和治疗措施繁多治疗MOFE 的措施也是加
11、重病情的诱因CBP在MOFE 治疗中的作用l血流动力学稳定、心功能改善、患者耐受好l保持内环境稳定、促进肾功能恢复l清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能l改善营养状况治疗时机（2110年血液净化标准操作规程）l 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；l 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRTl 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等CBP的禁忌证禁忌证l无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血CBP临床实施l建立血管通路l血泵应用l血液滤过器l置换液l抗凝l液体平衡的管理液体平衡的管理l每小时计算液体平衡l平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）l平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握
