1、追追 踪踪 法法前引：前引：这是一位刚通过评审这是一位刚通过评审医院的同仁提供的消息医院的同仁提供的消息现在现场评审的特点：?（一）、检查时间长4天中前3天都在现场检查，后一天查漏补缺，并汇总、通报。（二）重现场检查专家60%-70%的时间在一线，只有30%-40%时间看资料。?（三）、重知晓执行现场提问多、细、广，顺藤摸瓜，环环相扣，层层拨离。重执行、落实、检查、反馈、整改、PDCA循环。（四）、重三基三严。基本理论、基本知识、基本技能、基础管理、基础质量、基础服务是检查重点。淡化医院规模及硬件设备要求。?（五）检查面广，纵横交错。受查科室占全院所有科室总量的 90%以上，被访谈和抽问的人员
2、涉及全院的每个工种，数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专家检查组都要检查全员应知应会的内容。?（六）大量运用追踪法。占现场检查的60%-70%，专家通过看、听、查、问，来发现问题。一定要问什么，答什么，态度要诚恳。?一、为什么要用这个追踪法？?二、追踪法到底是什么？?三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？一、为什么要用这个追踪法？一、为什么要用这个追踪法？?追踪方法学追踪方法学:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患程内质量隐患T M H A 与病人安全T M H A 研究背景一三四T M H A 追踪方法学医院评价T M H A 与传统医院评价的比较及其在地化研究和应用二T M H A
3、历史沿革TMHA研究背景1、医改意见新增“监管机制”为三大机制之一2、医院内外环境发生巨变3、国内少数省市率先应用追踪方法学医院评价取得初步成效与经验4、新医疗机构评审暂行办法出台卫生部医管司委托清华大学开展“TMHA”课题研究。?2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量 的操作标准。?2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCIA。JCAHO（JCI）、T M H A 历史沿革?从从2011年元月生效的美国年元月生效的美国 JCIJCI第四版标准第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的中追
4、踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，成为医院 JCI评价中最主要的评价方法。?国内先后有广东、北京、国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市、南京等省市1212家医院通过家医院通过JCIA?20092009年海南实现追踪方法学在本地化应用年海南实现追踪方法学在本地化应用与推广。与推广。T M H A 与传统评审方法比较（正视历史客观分析）传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。
5、其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。?在新一论医院评审评价中，实施追踪方法学评审评价是医院评审评价模式的首次重要创新，可以避免出现传统医院评审评价过程中出现的一些负面现象，保证医院评审评价的客观、公平和公正，通过PDCA促进医疗质量持续改进。二、追踪法到底是什么？二、追踪法到底是什么？追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤本步骤包括三个方面：包括三个方面：?首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；?其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第
6、一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；?最后在访查过程中，各个评委 以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。?进入PDCA循环。?在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。?追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。?上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将 仅花费少量时间来检查医疗文件。?评价者将利用超过 50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案
7、，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。?灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。?由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。?换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。追踪方法分类1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系
8、统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）个案追踪其他Other环境安全Environmentof Care数据应用Data Use药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControl?A评价者ASurveyor患者CareRecipient?个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿
9、景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质 量 管 理 制度，质 量 改 进 活 动记 录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信
10、息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组追踪地图医院管理22/52评价者评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，
11、用 药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医 护人员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评
12、价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，
13、人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图2、系统追踪、系统追踪其他Other环境安全Environmentof Care数据应用Data Use药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControl?评价者Surveyor?既定的系统要素探查系统设计的标准评估机会系统追踪（追踪系统要素
14、）?系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。?通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。?这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。3、个案追踪与系统追踪的结合应用、个案追踪与系统追踪的结合应用其他Other环境安全Environmentof Care数据应用Data Use药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControl?A评价者 BSurveyor评价者 ASurveyor患者CareRecipient
15、?个案追踪的标准评估机会探查系统设计的标准评估点?既定的系统要素个案追踪与系统追踪的结合应用4、追踪方法学评审标准、流程与分组共分3个组、24大类标准、486个要素管理组：9大类、244项要素（1人）医疗组：8大类、94项 要素（1人）护理组：7大类、148项要素（1人）应用追踪地图、相关访谈、现场观察、查阅资料管理组管理组9大类大类质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流伩 息 管 理医疗组医疗组8大类大类评估病历患者权利，知情同意诊断服务，辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养护理组护理组7大类大类设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感
16、染控制病人安全?三、专家是如何使用追踪法进行现场检查的？踪法进行现场检查的？具体实施绘制路线图：医疗组护理组管理组初步检查1、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组外科ICU 手术室ICU 药品追踪内三科药房内三科核医学科?内科?CCU?急诊科?感染追踪?检验科、CCU、供应室?介入室?内三科（介入手术患者）?门诊护理内科主线医疗外科主线管理环境设备主线?电梯机房、楼顶?制冷机房、配电室?发电机房、医用垃圾站、?太平间、物业危险品仓库、?洗衣房、制氧机房、?安全通道中心供应室、?放射科、后勤库房、?设备科、食堂、餐厅核?医学科、检验科、血库?超声科、门诊、病案室?信息部?时间：主要在第一天?收集信
17、息渠道?第一次会议：院长报告?资料：制度、法规及其他文件?上午1小时初步个案追踪?特点：面宽！?所有看到的情景所有看到的情景?所有见到的人所有见到的人2、初步检查?确定具体检查步骤与方法（抽样信息）?“横向审核”：?按部门作抽样调查?“纵向审核”?按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。?系统追踪初步检查初步检查初步检查-病区的初步检查病区的初步检查?走廊?病房?护士站?治疗室?抢救室?换药室?设备间?污物间?仓库?医生办公室?边看 边问 边听 边记?收集数据找问题?天花板
18、：防火喷头、烟感器、灯、排风口?电梯（安检表示）?时钟（准确？）、呼叫面板?垃圾桶?防火通道门（24小时灯）?所有门（闭门器）?消防设施、紧急按钮?安全出口标识?配电箱?打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）?禁烟标志?平车和轮椅位置，氧气设备病区的初步检查病区的初步检查-走廊走廊?天花板：输液吊塔天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口?床（高低、卧位）?凳子?帘子?治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃?卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门?逃生图病区的初步检查病区的初步检查-病房病房?电脑、打印机、病案柜?患者信息板?桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度?抽屉：放什么东西？是否全部病区都一
19、样？病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站?墙：张贴什么？（规程？）?桌子：摆放什么药品？?抽屉：摆放什么药品？?冰箱：放什么药？温度测量与记录?药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？?垃圾：分类、锐器盒、?水龙头（感应、擦手纸）病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站?床：高低（跌倒）、卧位?氧气?除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？?呼吸机：标签？?急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？?柜子：设备管理?输液吊塔病区的初步检查病区的初步检查-抢救室抢救室案例：抢救车中的药物不统一！案例：抢救车中的药物不统一！?抢救车中的药物没有按照统一的方
20、法保存，具体如下：?一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；?一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查病区的初步检查-案例案例3、个案追踪为系统追踪打基础！?特点：?水平状-横断面-起浮式?以患者角度?对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。?每个人?每个流程?每个项目?每件事情?每个操作每个操作以标准为轴心！?患者选择原则：?本专业诊治数量前五位病种的患者；?当日手术、治疗或检查患者；?当日或隔日出院患者；?接受跨专业治疗的患者；?与感染预防控制及特殊用药的患者；?需门诊随访患
21、者。3.1 个案追踪方法?自由选择检查起点：?以刚住院为起点；?以急诊就诊为起点；?以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；?以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。3.1 个案追踪方法3.1.1 个案追踪案例（护理组）个案追踪案例（护理组）急诊介入CCU病房检查科室患者需求、权利安全过程细节见人就问见事就查人员资质制度药院感环境设备设备3.1.1 案例（护理组）关注点各类知情同意书?有无签署、是否完整、有无替代方案、医护人员签署时间是否早于患者/委托人等查阅健康教育?对象的评估、宣教的内容、自我评估、教育者评估转科/转院评估?转出时间、转出时的评估、转入状况、转入
22、时间出院计划?出院后去处?出院后照料者?交通工具3.1.1 案例（护理组）关注点个案追踪同时关注药品管理患者用药效果与不良反应监测医嘱处理与药物使用流程口头医嘱处理规程危急值报告接收与处理规程需双人核对使用的药物药物管理流程高危药品、高浓度电解质麻醉药物冷藏药物药物采购流程3.1.1 案例（护理组）关注点个案追踪同时关注设施安全病区氧气供应明确氧气总开关位置断氧的应急处理流程病区消防安全消防通道是否通畅安全出口标识是否明显消防栓、灭火器保持备用状态，可随时取用员工对火灾等事件的应急处理能力3.1.1 案例（护理组）关注点病区仪器设备情况是否处于备用状态检测及维护记录是否完善员工对抢救仪器能否熟
23、练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等抢救车管理3.1.1 案例（护理组）关注点?您在交班时得到了患者的哪些信息？?请您介绍患者大致情况?针对患者的您有哪些措施？?如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况？?如何预防导管相关性感染？?感染患者外出检查如何辨识？?如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？?特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？检查中常询问护士的问题检查中常询问护士的问题?入院后有无工作人员告知您的权利和义务？?当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？?您多久能见到您的主管医护人员？?有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？?有无告知您用药的目的、注意事
24、项等？?您认为医院哪些方面是需要改进的？检查中常询问患者的问题检查中常询问患者的问题3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（1）到CCU护理站?与护士长交流，询问科室基本情况。如：?多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？?收治标准（要求看文件）？?病人在什么情况下可以转出 CCU？?谁将病人收治到CCU，病人到CCU后是由谁来负责诊治？?CCU医生的资质？?然后，选择1名新入院患者。?先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；?了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？?患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？3.1.1 个案个案追踪（护理组）CCU（2
25、）到患者床旁?查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；?查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划?3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站?提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况：护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？?查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；?查看输液与微量泵使用情况；问：是否
26、有高浓度电解质，谁负责稀释药液？3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站?再次提问护士：?哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？?医生有无修改医嘱？?而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？?怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；?查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；?查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。3.1.1 个案个案追踪（护理组）CCU（3）到护士站?查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。?询问护士，在哪配制药液？?是药师还是护士配液？如何核对？?是否曾经出现过给药错误？
27、?如何上报和管理？提供相关文件和记录；?问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；3.1.1 个案个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室3.1.1 个案个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室?查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么？?打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师？?是否检查药的效期？?如何保证抢救车完好状态？?检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？3.1.1 个案追踪（护理组）CCU（4）CCU治疗室?入门后?首先检查库房
28、的喷水头是否被遮挡；?询问仪器谁来维修？?如果出现故障怎样处理？?要求提供维修保养记录。3.1.1 个案个案追踪（护理组）CCU（5）CCU库房3.1.1个案追踪（护理组）点评个案追踪（护理组）点评选择优先关注内容：?一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。?二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。?三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。?四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。?五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。?地点：I
29、CU，查一份病案（电子病历）。?先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：?写病历医生、手术医生、麻醉医生等；?时间?药物过敏；?院前用药、入院用药；?诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；?知情同意书?关注?医生能不能看到护士的护理评估？?麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）?查护士记录?要求护士演示护理评估。包括：?住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；生活自理能力评估；营养状况和营养评估。?发现问题：?药物过敏医生记录无，护理交接记录磺胺药过敏；?院前用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林；?查外科、手术部、ICU、跨部门之间
30、交接单记录?查外科进手术前带药?查麻醉与ICU医生、护士交接记录3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）?查入院当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。问：确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。?查看知情同意书（手术、麻醉、输血）?要中心静脉置管是否有知情同意书?查Time Out 记录单?查术前麻醉评估单（ID号、记录时间到分；病历中有无）?术中麻醉记录单，有输血，有出入量。?麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单）问：营养师什么时候来？每天都来。问：还有什么人来？药师每天都来ICU、CCU，普通病房不是每天都去？不是。3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）?到
31、外科，核实医生病历、病程记录时间?问：手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每天记录。?问：医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写病历？?问：昨天看的病历是术后 3小时写的，可以接受吗？可以。?问：需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？?问：看了3份病例，有2个是一小时完成，另一个是 3个小时。?要求查规章制度：要求查规章制度：?问：没有找到患者到达ICU后，有精确的规定。（他认为术后首程应在30分钟或一小时内完成病程记录。）3.1.2 个案追踪案例（医疗组）个案追踪案例（医疗组）?不典型个案追踪?从病案入手，向前推移检查?重点涉及以患者为中心标准?不分医疗、护
32、理和管理不分医疗、护理和管理?查找医疗与护理记录之间的矛盾点?与标准一致性?与规章制度一致性与规章制度一致性?诊疗规范一致性?医院内部一致性3.1.2 个案追踪（医疗组）点评个案追踪（医疗组）点评?选择检查对象：?医生、护士、患者、病案医生、护士、患者、病案3.1.3个案追踪技巧?核实患者、护理记录、病案是否一致?针对患者：提问为主?门诊：住院过程，交待事项?院外诊断过程，用药和治疗经过?住院时患者权利?诊疗过程知情同意?问诊断、手术诊断?问检查结果?问用药、注意事项?护理评估（跌倒、营养、疼痛）?健康教育3.1.3个案追踪技巧?先查护理记录、再查医生病历?针对护理记录：?知情同意?患者评估?
33、心理、文化、?跌倒、营养、自理能力?麻醉、手术?诊疗规范、指南、临床路径?镇静、疼痛?临床药物试验?药品?院内感染?四个重点环节?抗生素预防用药3.1.3个案追踪技巧个案追踪技巧?先查护理记录、再查医生病历?针对医生病案：?页眉：病案号、姓名等基本信息?现病史：院外药物信息、治疗经过信息?知情同意?诊断（所有检查报告时间）?护理评估（跌倒、营养、疼痛等）?医嘱流程（药物治疗过程）?临床路径3.1.3个案追踪技巧?先查护理记录、再查医生病历?针对医生病案：?手术通知单?手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、）?手术记录：手术者记录、诊断、时间?麻醉：术前访谈、麻醉记录（用药、生命监测）、复苏?IC
34、U：交接记录、病情观察、病程记录?健康教育?病程记录（三级检诊、会诊、多长时间记一次病程记录小结等）?出院记录（随访）3.1.3个案追踪技巧?重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；?跨部门之间交接过程中安全情况；?不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；?医疗护理过程中的潜在问题和风险。3.1.4 个案追踪评价重点个案追踪评价重点：?对应评审标准?药品管理和使用?感染预防与控制感染预防与控制?质量改进与患者安全?设施管理与安全3.2 系统追踪以标准为核心！?垂直状-纵断面-钟摆式?从管理角度从管理角度优先关注部门或科室：?药剂科、院感控制科、统计室、后勤、设备等；优先关注内容相关科室：?与感染相
35、关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）?与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、ICU）3.2 系统追踪特点?收集资料：座谈?例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；?在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；?基于个案追踪的基础上，也可单独进行。?评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。3.2 系统追踪方法?从个案追踪中已经获得一定信息?针对问题提问?针对标准从管理角度提问?通过座谈收集信息确定下一步检查对象和内容?优先选择区域和内容?看到什么查什
36、么?遇到什么人问什么人3.2 系统追踪方法?座谈会?参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。?一般性提问：?感染管理委员会组成及年度会议情况；?有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？?四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况？监控措施；?医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；?医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。3.2.1感染管理系统追踪过程感染管理系统追踪过程（护理评审员）?针对医护人员提问：针对医护人员提问：?医院外科手术患者感染率；?是否发现过多重耐药菌感染的病人？?MRSA
37、病人出院后再入院是否能提前知道信息？?是否全院打疫苗？?有否发生锐器伤？如何处理？?接受过哪些培训？3.2.1感染管理系统追踪过程感染管理系统追踪过程（护理评审员）?针对院感科人员提问:?目前医院病人的总感染率；?如何决定重点科室、重点项目、重点环节；?常规工作包括哪些？做过何调查？常规工作包括哪些？做过何调查？?监测项目如何来收集；?呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？?如何追踪多重耐药菌感染的病人？?院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。3.2.1感染管理系统追踪过程感染管理系统追踪过程（护理评审员）3.2.1感染管理系统追踪案例A
38、.到检验科：调阅细菌报告单，选择 ICU住院的1例铜绿甲单孢患者追踪检查绿甲单孢患者追踪检查。B.到ICU：?先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。?重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。?检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。C.到消毒供应室：检查流程和提问到消毒供应室：检查流程和提问。C.选定与临床实践和临床路径有关的优先重点区域?1、AMI,HF,CABG,VSD,ASD。问：如何制定指南?2、检查员选择CABG和VSD，请提供监测分析指标。?提供2010年和2011年
39、CABG和VSD平均住院日及住院总费用。?问：还能提供其他有关质量指标？提供了死亡率和治愈好转率数据。?3、查看临床路径。?4、问：如何保证数据有效性？举例说明。答：将所有PCI患者的住院费用进行统计，会发现这一组数据实际无意义。应分层统计，即分为一个支架、二个支架、三个支架，才能保证数据的可比性，有效性。3.2.2数据系统追踪过程案例?护理组A.案例报告B.国际患者安全目标?1、正确识别患者改进案例（2例给药差错案例）?2、有效沟通（降低科室检验危急值漏极率）?3、高危药品项目质量改进?4、Time Out 合格率?5、外科二次手术改进报告（医疗组）?6、停手术分析与改进（医疗组）?7、手术
40、核对制度落实与改进（医疗组）3.2.3数据系统追踪过程案例?数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化?要求高、要求由良好的理论基础?涉及面广、各类人员?涉及标准面广，重点：?安全目标?临床诊疗?数据与统计?不良事件持续改进系统追踪案例点评系统追踪案例点评?应急管理?按照风险程度分别制定了医疗事件应急管理预案、后勤应急管理预案、设备应急管理预案、信息应急管理预案四个方面的应急预案，定期组织培训，每年组织演练。制定各类应急预案?抽查地震应急预案，审核大型地震时ICU病人处理流程？问：通讯完全中断如何组织救援？?仔细查：?应急预案和医院培训、演练资料?应急分队人员，联络方式应急分队人员，联络方式?通讯
41、中断人员如何组织，建议要考虑应急第二梯队。?关注政府如何组织相关演练。?建议医院应有帐篷准备。3.2.4 环境设备系统追踪过程环境设备系统追踪过程（管理组）?三位评审员将所检查过的部门，如上述门诊、CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室以及物业公司），列出人员名单参加人员资格面谈。?重点：?招聘过程。问：谁负责聘用？上岗过程？?查看住院医师和护士的档案。问：在哪毕业的？怎样核实？各类资格证有效期？?问：年度考核怎么做？哪些客观评价指标？培训情况与记录。?资质与授权管理3.2.5 人力资源管理系统追踪过程人力资源管理系统追踪过程（三位评审员分别进行）侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。3.2.6系统追踪评价重点：系统追踪评价重点：任重而道远！
