1、acid-base disturbances1主要内容主要内容:2机体通过多方面的调节活动使血液机体通过多方面的调节活动使血液pHpH保持在保持在7.357.357.457.45，这种在生理条件下维持体液酸碱度的相对稳，这种在生理条件下维持体液酸碱度的相对稳定性称为酸碱平衡定性称为酸碱平衡(acid-base balance)(acid-base balance)。因酸碱负荷过度或调节机制障碍而导致体液正常酸碱因酸碱负荷过度或调节机制障碍而导致体液正常酸碱度稳定性破坏的基本病理过程，称为酸碱平衡紊乱度稳定性破坏的基本病理过程，称为酸碱平衡紊乱(acid-base disturbance)(ac
2、id-base disturbance)。3pH 7.40挥发酸（挥发酸（volatile acid）：碳酸：碳酸H+HCO3-H2CO3 H2O+CO2 固定酸（固定酸（fixed acid）：）：摄入的酸性物质摄入的酸性物质:体内产生：氨基酸脱氨基产体内产生：氨基酸脱氨基产NH3摄入成碱性食物：蔬菜、水果摄入成碱性食物：蔬菜、水果4（一）缓冲作用（一）缓冲作用1、血浆缓冲系统：、血浆缓冲系统：NaHCO3 Na2HPO4 Na-Pr H2CO3 NaH2PO4 H-Pr2、红细胞缓冲系统：、红细胞缓冲系统：KHCO3 K2HPO4 K-Hb K-HbO2 H2CO3 KH2PO4 H-Hb
3、 H-HbO25缓冲酸缓冲碱H2CO3H+HCO3-H2PO4-H+HPO42-HPrH+Pr-HHbH+Hb-HHbO2H+HbO2-血液缓冲系统的组成注：当体液中H+过多时，反应式向左移动，减少H+浓度增高的幅度，同时缓冲碱的浓度降低；当H+减少时，反应式向右移动，减少H+浓度降低的幅度，同时缓冲碱的浓度增加。67（三）肺的调节（三）肺的调节脑脊液脑脊液H+PaCO2刺激中枢化感器刺激中枢化感器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋刺激外周化感刺激外周化感器器PaCO2 H+PaO2呼吸呼吸8（四）肾的调节作用（四）肾的调节作用肾主要通过泌肾主要通过泌H+、排、排NH4+，排出固定酸，重吸收，排出固定酸
4、，重吸收HCO3，即保碱，来实现对酸碱平衡的调节。，即保碱，来实现对酸碱平衡的调节。9集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔 H2CO3 H2O+CO2Na2HPO4 Na+NaH2PO4HCO3-+H+H+Na+HCO3-Cl-K+Na+1011思考题：12二、常用检测指标二、常用检测指标概念概念:溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。=6.1+1.3=7.413正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.45意义意义:pH:失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒 pH(-)：无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消酸
5、碱中毒并存相互抵消142.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2)partial pressure of carbon dioxide15164.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbomate AB)隔绝空气隔绝空气 实际血氧饱和度、实际血氧饱和度、PCO2175.5.缓冲碱缓冲碱(buffer base BB)186.碱剩余碱剩余(base excess,BE)197.7.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)20 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 代谢性代谢性 呼吸性呼吸性 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱pH 原因原因
6、酸碱丢失状况酸碱丢失状况21四、单纯性酸碱平衡紊乱 (Simple acid-base disturbance)22AG正常性代酸正常性代酸入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒排酸减少排酸减少 急、慢性肾急、慢性肾衰竭衰竭排泄固定酸减少排泄固定酸减少AG增高性代酸增高性代酸233 3机体的代偿调节机体的代偿调节 血浆的缓冲血浆的缓冲:H:H+HCO+HCO3 3-H H2 2COCO3 3 细胞外细胞外H+24 肾的代偿肾的代偿 泌泌H 泌氨泌氨 重吸收重吸收HCO3-尿呈酸性尿呈酸性但在高血钾性酸中
7、毒时但在高血钾性酸中毒时:肾小管肾小管K K+-Na-Na+交换增加交换增加 H H+-Na-Na+交换减少，泌交换减少，泌H H+减少，减少，酸中毒病人排出碱性尿，即酸中毒病人排出碱性尿，即反常性碱性尿。反常性碱性尿。25原发性原发性:pHSBABBB BE负值负值继发性继发性:PaCO2 血血K2627中枢神经系统：中枢神经系统：-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (+)(+)-氨基丁酸氨基丁酸 脑能量生成脑能量生成 28高钾血症高钾血症 机制机制:细胞内外氢钾交换增加；细胞内外氢钾交换增加；肾排氢增多，排钾减少。肾排氢增多，排钾减少。29防治的病理生理基础防治的病理
8、生理基础 防治原发病防治原发病 改善微循环，维持电解质平衡改善微循环，维持电解质平衡 应用碱性药应用碱性药30（二）（二）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis)3132肾的代偿调节肾的代偿调节 慢性呼酸主要代偿。慢性呼酸主要代偿。泌泌H H+泌氨泌氨 HCOHCO3 3-重吸收重吸收 尿尿pHpH33急性急性:pH PaCO:pH PaCO2 2 AB SB AB SB PaCO PaCO2 210mmHg HCO10mmHg HCO3 3代偿性代偿性1mmol/L 1mmol/L 慢性慢性:pH PaCO:pH PaCO2 2 AB SB AB SB PaCO
9、PaCO2 210mmHg HCO10mmHg HCO3 3代偿性代偿性3.5mmol/L 3.5mmol/L 34对机体的影响对机体的影响与代酸相同，但与代酸相同，但CNS症状更明显。因为：症状更明显。因为：35防治的病理生理基础防治的病理生理基础 增加肺泡通气量增加肺泡通气量 慎用碱性药物慎用碱性药物36（三）代谢性碱中毒代谢性碱中毒 (Metabolic alkalosis)概念概念:以血浆以血浆 HCO3-原发性增加原发性增加和和pH升高为特征的酸升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。碱平衡紊乱类型。原因与分类：原因与分类：H+丢失，丢失，HCO3-过量负荷过量负荷。按其发生机制和对生理盐水治
10、按其发生机制和对生理盐水治疗的效果，可分为：疗的效果，可分为：盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒37盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒呕吐、呕吐、胃液吸引胃液吸引H H+、ClCl-、K K+、体液丢失体液丢失碱中毒碱中毒利尿剂利尿剂髓袢升支髓袢升支ClCl-重吸收重吸收远曲小管远曲小管H+-Na+、K+-Na+交换交换HCO3-重吸收重吸收38盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒远曲小管上远曲小管上皮钠水重吸皮钠水重吸收收，K+、H+排出排出泌泌H增加增加（反常性酸性尿）（反常性酸性尿）细胞内外细胞内外K+-H+交换交换碱中毒碱中毒39思考题：40 机体的代偿调节机体
11、的代偿调节41 肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节H+尿尿pH42 pH SB SB、ABAB、BBBB、BEBE均均 PaCOPaCO2 2代偿性代偿性,AB,ABSBSBCNSCNS功能紊乱功能紊乱:烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷43CNSCNS功能紊乱的机制：功能紊乱的机制：H H+脑组织缺氧加重脑组织缺氧加重兴奋兴奋44对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响肌肉应激性升高肌肉应激性升高肌麻痹肌麻痹 45防治原则防治原则 防治原发病，消除病因、合理用药。防治原发病，消除病因、合理用药。氯化物反应性碱中毒氯化物反应性碱中毒轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水；轻症患者，口
12、服或静滴等张或半张的盐水；重症患者可静脉缓输重症患者可静脉缓输0.1mol/L0.1mol/L的盐酸。的盐酸。补钾补钾氯化物抵抗性碱中毒氯化物抵抗性碱中毒抗醛固酮药物抗醛固酮药物补钾补钾碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂代谢性碱中毒时不应补给氯化钾代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是的情况是 A.尿量钾含量减少尿量钾含量减少 B尿量低于尿量低于30ml/h C尿量超过尿量超过60ml/h D尿呈酸性尿呈酸性 E尿呈碱性尿呈碱性 答案：答案：B 46（四）呼吸性碱中毒（四）呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis)(Respiratory alkalosis)以血浆以血浆H2CO3原
13、发性减少和原发性减少和pH升高为升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。特征的酸碱平衡紊乱类型。47呼碱的基本机制是过度通气。呼碱的基本机制是过度通气。精神性过度通气：癔病精神性过度通气：癔病 小儿持续啼哭小儿持续啼哭 乏氧性缺氧：初入高原、胸廓或肺疾患乏氧性缺氧：初入高原、胸廓或肺疾患 机体代谢亢进：高热、甲状腺功能亢进机体代谢亢进：高热、甲状腺功能亢进 人工呼吸过度人工呼吸过度 其他：水杨酸、颅脑疾病、严重肝病其他：水杨酸、颅脑疾病、严重肝病48K+H+红红细细胞胞49 肾代偿调节肾代偿调节慢性时的代偿机制慢性时的代偿机制50 51头痛、头晕、头痛、头晕、易激动易激动52小结：小结：原发改变原发改变
14、继发改变继发改变pHpH代酸代酸HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 代碱代碱HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 呼酸呼酸PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-呼碱呼碱PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-53五、混合型酸碱平衡紊乱五、混合型酸碱平衡紊乱 呼酸呼酸+代酸代酸 呼酸呼酸+代碱代碱 代酸代酸+呼碱呼碱 呼碱呼碱+代碱代碱 代酸代酸+代碱代碱两两重重紊紊乱乱三重酸碱平衡紊乱：三重酸碱平衡紊乱：呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱 例如：例如：（呕吐呕吐 低血容量休克低血容量休克 组织缺氧）组织缺氧）高热合并呕吐高热合并呕吐肝硬化应用利尿
15、剂肝硬化应用利尿剂 慢性肺疾患应用利慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐尿剂或合并呕吐呕吐伴有腹泻呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐肾衰伴呕吐 肺源性心病患者肺源性心病患者水杨酸中毒水杨酸中毒肾衰竭合并通气过度肾衰竭合并通气过度 54酸碱平衡紊乱判定步骤酸碱平衡紊乱判定步骤:1.1.根据根据pHpH判定是酸中毒还是碱中毒判定是酸中毒还是碱中毒2.2.根据根据病史病史、HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2原发改变判断原发改变判断 是代谢性还是呼吸性？是代谢性还是呼吸性？3.3.根据根据代偿公式代偿公式判断是单一性还是混合性？判断是单一性还是混合性？55案例1：56案例案例2 2：57案例案例3 3：某腹
16、泻患者，某腹泻患者，pH=7.3,PaCO2=28mmHg,HCO3-=14mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？该病人发生何种酸碱平衡紊乱？解题提示：解题提示：PaCO2=1.2 HCO3-2122PaCO2 40 PaCO2 281258一位肺心病合并腹泻病人，一位肺心病合并腹泻病人，pH=7.12,PaCO2=84.6mmHg,HCO3-=26.6mmol/L,Na+=137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？该病人发生何种酸碱平衡紊乱？解题提示：计算解题提示：计算AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(26.6+85)=25.4 mmol
17、/L59(13题共用备选答案题共用备选答案)A呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 B代谢性酸中毒代谢性酸中毒 C呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 D代谢性碱中毒代谢性碱中毒 E呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒1幽门梗阻病人可发生幽门梗阻病人可发生答案：答案：D2重度肺气肿病人可发生重度肺气肿病人可发生答案：答案：A3外科临床上最常见的酸碱失衡是外科临床上最常见的酸碱失衡是答案：答案：B 60 女性，女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐起反复呕吐15天人院，测得血钾值为天人院，测得血钾值为3 mmolL，动脉血动脉血pH 7.5，首选补液种类
18、应为，首选补液种类应为 A乳酸、氯化钾溶液乳酸、氯化钾溶液 B氯化钾溶液氯化钾溶液 C.等渗盐水等渗盐水 D葡萄糖盐水葡萄糖盐水 E葡萄糖盐水、氯化钾溶液葡萄糖盐水、氯化钾溶液答案：答案：E 试题点评：患者幽门梗阻引起反试题点评：患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性复呕吐使酸性 胃液大量丢失，可致代胃液大量丢失，可致代谢性碱中毒，目前血钾低，谢性碱中毒，目前血钾低，pH 增高，增高，多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选善，因此首选E。61 掌握四种单纯性酸碱平衡紊乱的概念掌握四种单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因、发病机制、机原因、发病机制、机体代偿性调节体代偿性调节和对机体的主要影响和对机体的主要影响。熟悉熟悉酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡状况的常用指标及其意酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义和分析判断酸碱平衡紊乱的方法；酸碱平衡、酸碱平衡紊义和分析判断酸碱平衡紊乱的方法；酸碱平衡、酸碱平衡紊乱的概念；酸碱平衡紊乱的分类。乱的概念；酸碱平衡紊乱的分类。了解混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因、特点及酸碱了解混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因、特点及酸碱平衡紊乱防治的病理生理学基础。平衡紊乱防治的病理生理学基础。62
