1、医学全在线BUG4麻麻醉醉常常用用药药麻醉药麻醉药麻醉辅助药麻醉辅助药全身麻醉药全身麻醉药局部麻醉药局部麻醉药吸入全麻药吸入全麻药静脉全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇静催眠与安定药镇静催眠与安定药骨骼肌松驰药骨骼肌松驰药控制性降压药控制性降压药n全身麻醉药全身麻醉药（General anesthetics）可逆地抑制神经传导和/或引起意识消失，消除或减轻手术等伤害刺激引起的情感和反应的药物。吸入麻醉药吸入麻醉药 inhalational anesthetics静脉麻醉药静脉麻醉药 intravenons anestheticsn常用药物常用药物 烷基酚衍生物：异丙酚 苯二氮卓类：咪唑
2、安定 咪唑类：依托咪酯 苯环己哌啶类：氯胺酮 羟丁酸盐类：羟丁酸钠 巴比妥类：硫贲妥钠 美索比妥 硫戊比妥 优点：优点：起效迅速，不刺激呼吸道，诱导无痛苦；使用方便，不需特殊设备；无污染空气，无燃爆危险。缺点：缺点：作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线”。n理想的静脉麻醉药理想的静脉麻醉药：理化性质：麻醉性能：镇镇 痛痛催催 眠眠记忆缺失记忆缺失 苏醒幻觉苏醒幻觉硫贲妥钠硫贲妥钠抗好无无咪唑安定咪唑安定无好好无异丙酚异丙酚无好好无乙托咪酯乙托咪酯无好无无氯胺酮氯胺酮好无好有静脉麻醉药的药理学特征静脉麻醉药的药理学特征药物药物心血管心血管呼吸系统呼吸系统CNSCNS其他其他恶性
3、高热恶性高热卟啉病卟啉病异丙酚异丙酚MAP支气管扩张CBF止吐安全安全血管扩张ICP,CPP苏醒快注射痛氯胺酮氯胺酮MPA和HR轻微抑制CMRO2较好止痛安全安全心肌抑制支气管扩张ICP,CPP噩梦乙托咪酯乙托咪酯MAP轻微的通气CBF,ICP抑制甾类物质安全安全HR抑制CMRO2PONV,注射痛血管扩张CPP硫喷妥钠硫喷妥钠MAP,通气抑制轻CBF,ICP慢诱导安全不安全HRCMRO2术前用药血管扩张CPP协同诱导静脉麻醉药的药代动力学参数静脉麻醉药的药代动力学参数蛋白结合率蛋白结合率 中央室容积中央室容积分布容积分布容积清除率清除率清除半衰期清除半衰期%L/kgL/kgmL/kgminh硫
4、贲妥钠硫贲妥钠830.52.53.411.6异丙酚异丙酚980.1-0.42-1220-280.5-1.5乙托咪酯乙托咪酯650.152.5-4.5182-5咪唑安定咪唑安定960.171.16-102-3氯胺酮氯胺酮120-1.41.4-6.014.201-2 异丙酚异丙酚 Propofol丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征理化特征n不溶于水，pH 6-8.5n 1丙泊酚，10%豆油，1.2%纯化卵磷酯，2.25%甘油溶媒的水溶性乳剂 药理作用药理作用中枢神经系统：中枢神经系统：n脑血管收缩，脑血流，脑氧耗量；n脑血流自动调节能力完整，对CO2反应正常；n有不自主肢体运动和抽搐 呼吸系统呼吸
5、系统n直接扩张支气管平滑肌n呼吸抑制：潮气量呼吸暂停(30-60s)心血管系统心血管系统：n血压下降，心率减慢n抑制心肌收缩力n一过性度型房室传导阻滞n血管平滑肌扩张 止吐作用止吐作用n通过拮抗多巴胺D2受体实现n治疗预防麻醉药物的恶心呕吐治疗化疗后的恶心呕吐有术后高发恶心呕吐的病人诱导用药对心血管影响因素n血药浓度n给药剂量和速度n与其他药物关系n患者一般情况（年龄、性别、体质）n诱导至插管时间n合并心血管疾患 n失血性休克减少用药80-90%，液体复苏后减少40-50%临床应用临床应用n麻醉诱导 1.5-2.0mg/kgn持续静滴维持麻醉 100-300g/kg/minn靶控输注n复合麻醉
6、 75-200g/kg/minnICU镇静 25-75g/kg/minn短小手术麻醉n内窥镜检查 不良反应不良反应n注射部位疼痛：28%-90%n少见副作用：惊厥样反应 代谢性酸中毒 急性胰腺炎 感染 FDAFDA及厂商要求及厂商要求：n抽取药物必须严格无菌操作n药液应在手术间内抽取并尽快使用n安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之咪达唑仑咪达唑仑 midazolam咪唑安定，多美康，力月西理化性质理化性质n临床唯一的水溶性苯二氮草类药物npH 3.3，使用时不能与碱性药物混合 作用机理作用机理通过GABA苯二氮草类受体结合，促进GABA对神经原传导的抑制作用体内过程体内过程n吸收迅速，作用短
7、暂（单次给药）n肌注吸收完全n静注与静滴药代相似，无蓄积现象n经肝脏微粒体代谢，代谢产物无活性n消除半衰期2.40.8小时n对BZ受体结合为安定的两倍，强度为1.5-2倍药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统：n催眠，抗焦虑，顺行性遗忘n脑血流，脑耗氧，颅内压n提高惊厥阈 呼吸系统呼吸系统：n轻度抑制，与剂量和注射速度相关，潮气量降低，分钟通气量减少 n与阿片类药物有协同抑制作用 心血管系统心血管系统：n降低交感神经张力，降低儿茶酚胺释放n轻度血压降低 麻醉诱导：麻醉诱导：n单独用药：0.1-0.4mg/kg，30-60s注入，2min内意识消失n复合诱导：咪唑安定0.1mg/kg+硫贲妥钠
8、3mg/kg 咪唑安定1-5mg+异丙酚1.0-1.6mg/kg(安易醒 Anexate)氟马泽尼1.0mg 依地酸钠1.0mg 氯化钠93mg 乙酸1.0mg 氢氧化钠(1mol/l)注射用水共10ml PH=4n竞争性拮抗苯二氮卓类受体的拮抗剂分布容积：1.02-1.2l/kg，清除率1.14-1.31l/min，血浆结合率40-50%。消除半衰期：50minn静脉注射立即起效，持续90-120分钟。n部分拮抗：0.1-0.2mg/kg全部拮抗：0.4-1.0 mg/kg，乙托咪脂乙托咪脂 etomidate理化特性理化特性 pH 4.25 脂类乳化液（福尔利 依托咪脂脂肪乳注射液）作用机
9、理作用机理 与巴比妥类相似，作用于GABA受体，阻滞与乙酰胆碱相关的突触传递，抑制网状激活系统，对脊髓神经原有易化和脱阻抑作用，对进入丘脑传入纤维和脑干神经元的自发活动有轻微抑制作用。体内过程体内过程分布：三室开放模型蛋白结合率：76%生物半衰期：75min，分布半衰期：2.811.64min。消除半衰期：3.881.11h,血浆浓度半衰期：1.2分钟。主要经肝脂酶水解代谢，代谢水解物80%经肾排除，13%随胆汁排除，2%原形经尿排除。药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统n脑血流颅内压脑耗氧n有抗惊厥及至惊厥样双重作用n单独用药时，较高肌阵挛，震颤，强直心血管系统心血管系统n影响轻微n主要
10、降低外周血管阻力(17%)n心血管併发症患者首选用药n失血性休克时药代和药动学指标稳定 呼吸系统呼吸系统 抑制轻微，增加分钟通气量其他系统其他系统n可降低眼压30%-60%持续5分钟n对肾上腺皮质功能有抑制，不适宜长期用药。n用于中毒性休克、多发性创伤、肾上腺皮质功能低下患者时，应补充氢化考的松。n能轻度增加非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用 临床应用临床应用n主要用于严重心血管并发症患者。老年体弱、休克、冠心病、高血压、颅内高压等。n必须与阿片类药物联合用药或复合麻醉。常用诱导剂量常用诱导剂量：0.150.3 mg/kg 重危体弱患者重危体弱患者：0.1 mg/kg不良反应不良反应 n肌震颤，
11、痉挛，强直，不自主运动（10-65）n注射部位疼痛(20%)n局部静脉炎(8%)n部分恶心、呃逆（3040）n重症糖尿病和高血钾患者禁用 氯胺酮氯胺酮 ketamin作用机理作用机理n抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统n抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，L-谷氨酸)与NMDA受体相互作用产生麻醉作用n阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与阿片受体结合产生镇痛作用 药代动力学：药代动力学：n分布半衰期：11minn消除半衰期：2.52.8hn总身体清除率：12-17ml/kg/minn主要经肝内代谢经P450进行生物转化，分解代谢产物5天尿中排出91%，粪中排出3%。药理作用药理作用中枢神经系
12、统中枢神经系统n脑血流量脑耗氧颅内压n脑电图有时出现癫痫样波型 心血管系统心血管系统n直接抑制心肌n兴奋交感神经中枢兴奋心血管系统 一般病人：心血管系统兴奋 危重病人：心血管系统抑制 呼吸系统呼吸系统n小量抑制轻微,较大剂量可造成呼吸抑制.n支气管平滑肌松驰(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)n呼吸道腺体和唾液分泌量增加n喉痉挛 其他系统其他系统n眼压轻度升高n增加妊娠子宫的收缩强度和频率独特的麻醉状态独特的麻醉状态n木僵、镇静、遗忘、显著镇痛n苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。临床应用临床应用n常用剂量：静脉：0.5-2mg/kg 30-60s起效 持续10-15mi
13、n 肌肉：4-6mg/kg 3-8min起效，持续1-4h。n其他全麻难以实施场所(野战)n烧伤换药 短小手术n小儿：创伤、先心病n小剂量镇痛,亚麻醉剂量0.2-0.5mg/kg 禁忌症禁忌症高血压、肺A高压、肺心病、颅内高压、心功能不全、甲亢、精神病、癫痫、高眼压、饮酒后低血容量不良反应不良反应n具有剂量相关特点（0.2）呼吸暂停、喉痉挛、误吸等n苏醒期精神运动性反应：成人小儿，女性男性，术时短术时长，单纯用药复合用药。部分病人（5%-45%）有精神激动和梦幻现象，如谵妄、呻吟、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为、呕吐、吐涎、中等肌张力增加和颤抖等。主观有飘然感或肢体离断感。梦幻一般持
14、续5-15分钟，有美梦、恶梦和各种奇梦，常十分逼真，可因幻觉而胡言乱语。n个别出现复视，视物变形，一过性失明：小儿成人氯胺酮滥用n氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基础。n氯胺酮可逐渐产生耐受性，但无戒断症状。n长期应用可造成记忆缺失、认知功能损害和精神病。硫贲妥钠硫贲妥钠 thiopental理化性质理化性质 强碱性水溶液 pH10作用机制作用机制n抑制中枢神经系统中多突触传导，包括突触前效应以减少乙酰胆碱释放和突触后效应以减少-氨基丁酸从神经原膜上解离过度，增强GABA作用n抑制网状结构的上行激活系统 n硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度50患者：血药浓度（g/ml)自
15、主运动功能丧失 11.3 对口头指令无反应 15.6 脑电图出现爆发性抑制 30.3 对强直刺激无反应 33.9 对斜方肌紧缩无反应 39.8 对放喉镜无反应 50.7 对气管插管无反应 78.8 药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统n脑血管收缩，脑血流量 颅内压 脑氧耗n剂量依赖性ECG抑制,是一种有效的抗惊厥药物n无镇痛作用，小剂量反而降低痛感，已有疼痛者可燥动n镇静催眠作用明显，苏醒后有“宿醉”感 心血管系统心血管系统n心肌抑制 心率 心室收缩减弱 心耗氧n外周血管扩张 回心血量 血压呼吸系统呼吸系统n与剂量相关的呼吸抑制，频率 潮气量呼吸暂停n咽喉部、支气管平滑肌应激性，易诱发喉痉
16、挛、支气管痉挛其他系统其他系统n肝肾功一过性抑制n贲门括约肌松驰，容易返流误吸n可降低眼压 临床应用临床应用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿56mg/kg控制惊厥抽搐颅脑手术中降低颅压单次和间隔重复静脉注射单次和间隔重复静脉注射02468101214020406080100120140时间时间(min)浓度浓度(ug/ml)血浆浓度血浆浓度效应室浓度效应室浓度不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态 持续静脉注射持续静脉注射
17、0246810020406080100120140时间时间(min)浓度（浓度（ug/ml）持续静脉给药持续静脉给药单次单次+持续静脉给药持续静脉给药02468101214020406080100120140160180时间(m in)浓度(u g/ml)维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和维持恒定的血浆浓度，随意调节，保持血浆浓度和效应室浓度的平衡效应室浓度的平衡靶浓度控制静脉输注（靶浓度控制静脉输注（TCI）效应室效应室中央室中央室1外周室外周室2外周室外周室3KeOKleK12K21K10UK13K31 中央室代表血或血浆，外周室2代表血液充盈多的组织，外周室3代表血液充盈少的组
18、织。K12,K21,K13,K31是房室间分布速率常数，Kle是中央室药物进入效应室的速率常数，KeO是药物从效应室消除的速率常数。K10是药物从中央室消除的速率常数。麻醉医生选择靶浓度麻醉医生选择靶浓度（ng.mg,mgng.mg,mg/ml/ml）病人病人病人数据病人数据（年龄、体重）（年龄、体重）输注泵输注泵内嵌药动力学程内嵌药动力学程序的微处理器序的微处理器靶控输注系统的组成部分靶控输注系统的组成部分 目标浓度目标浓度 目标浓度是根据临床麻醉需要而预设并由目标浓度是根据临床麻醉需要而预设并由计算机执行给药后，在预定的目标组织中计算机执行给药后，在预定的目标组织中达到的药物浓度。目标组织
19、可以是血也可达到的药物浓度。目标组织可以是血也可以是效应部位如中枢神经系统以是效应部位如中枢神经系统效应部位浓度效应部位浓度 效应部位浓度的检测难度很大，通常根效应部位浓度的检测难度很大，通常根据血药浓度推算得出据血药浓度推算得出Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92-7效应室浓度和效应室浓度和血浆浓度血浆浓度以效应室浓度为目标浓度以效应室浓度为目标浓度效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应效应室浓度迅速达到设定值，迅速产生预期的中枢效应血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼
20、吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者心功能良好的患者以血浆浓度为目标浓度以血浆浓度为目标浓度目前目前TCI的使用的使用双双TCITCI泵泵TIVATIVA PropofolPropofol一个泵一个泵 短效镇痛药一个泵短效镇痛药一个泵单泵单泵TIVATIVA 只有只有PropofolPropofol一个泵一个泵 其它药物采用其它方式给药其它药物采用其它方式给药麻醉输注工作站麻醉输注工作站TCI可用药物和模式可用药物和模式麻醉药麻醉药镇静镇静镇痛镇痛丙泊酚丙泊酚苏芬太尼苏芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼MarshSchniderGeptsMinto
