1、2021/2/612021/2/62急性冠状动脉综合症（ACS）Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e426-e5792021/2/63n在美国在美国,ACS发病的平均年龄是发病的平均年龄是68岁，男女比例为岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是是冠心病（冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次个美国公民会遭受一次ACS，其中近，其中近70%的人演的人演变成变成NSTE-ACS患者。而且患者。而且NSTE-ACS患者的合患者的合并症比并症比
2、ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）多。）多。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2021/2/64UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST
3、段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS ACS病理基础:血栓形成 2021/2/65斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞 ACS病理基础:血小板的作用 2021/2/66ACS非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注注:“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性ACS的分类和命名2021/2/67NSTE-ACS的早期识别与诊断2021/2/681、临床特点n静息时心绞痛发作20min以上;初发性心绞痛
4、（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级或级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重,且具有至少CCS 级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。加拿大心血管病分会（CCS）的心绞痛分级2021/2/692、体格检查n绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时,可有新出现的肺部啰啰音或啰啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。2021/2/6103、心电图检查n静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态
5、变化是最有诊断价值的表现:症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1mV）,症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。2021/2/611n对于症状显示为对于症状显示为ACS的患者的患者,应快速确定应快速确定ACS的可的可能性，在能性，在10min之内行之内行12导联导联ECG检查。检查。n对于初始无诊断性对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每结果但有症状的患者，每隔隔15min到到30min行行ECG检查检查n对于初始无诊断性对
6、于初始无诊断性ECG结果但有中结果但有中/高风险高风险ACS的的患者，需补充做患者，需补充做V7、V8、V9导联导联n对于初始无诊断性对于初始无诊断性ECG结果但有中结果但有中/高风险高风险ACS的的患者，可以考虑持续采用患者，可以考虑持续采用12导联导联ECG进行监控进行监控2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart
7、 Association Task Force on Practice Guidelines2021/2/6124、心肌损伤标记物检测ncTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一,与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。2021/2/613n对所有症状符合对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)n对于所有
8、疑似对于所有疑似ACS的患者的患者,症状发生的时候和症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)n对于对于MI患者，每隔患者，每隔3-4d重测重测1次肌钙蛋白值，评估次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况梗死和坏死情况n运用当今的肌钙蛋白检测技术，运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋和肌红蛋白都无益于诊断白都无益于诊断ACSn对于疑似对于疑似ACS的患者，可以考虑用的患者，可以考虑用BNP或或NTpro-BNP评估风险评估风险2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
9、With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2021/2/6143、影像学检查nUCG可发现缺血时LVEF减低和心肌节段性运动减弱,甚至消失。UCG对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。2021/
10、2/615（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括管性病因包括:肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）精神障碍精神障碍其他病因（链状细胞危象、带状疱疹
11、等）其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）NSTE-ACS鉴别诊断2021/2/616危险评估2021/2/617TIMI 缺血积分 该系统包括7项指标,即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心衰和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e42
12、6-e5792021/2/618GRACE 缺血积分Anderson J L et al.Circulation 2011;123:e426-e579GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估,但需电脑软件或上网测得（http:/）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨。2021/2/619GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险2021/2/620出血评分及风险分级2021/2/621早期危险分层2021/2/622治疗策略2021/2/623起始治疗策略的选择:有创 vs.保守策略n心肌血运重建可使患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其
13、指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。2021/2/624一、侵入性策略（CAG/PCI）n1.高危患者:主张于症状发生最初72h内行诊断性CAG,然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能减退（LVEF40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分。n对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，
14、C）。对GRACE积分140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A）。2021/2/625n2.早期稳定患者:尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确,但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（，A）。对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗（b，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（b，C）。2021/2/626n3.低至中危患者:对低至中危且无症状复
15、发的患者,行无创性心肌缺血评估（，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（，C）。急性患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。2021/2/627n4.严重并存疾病患者:肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者,因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性CAG和血运重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（，C）。2021/2/628二、CAB
16、Gn约10%患者需行CABG,常在内科治疗病情稳定数日后进行。血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（，B）。LM或者三支病变且LVEF50%者（尤其合并DM时），CABG后生存率获益优于PCI（，A）;二支病变且累及LDA近段伴LVEF50%或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（，B）。急诊手术时，需注意出血并发症。2021/2/629药物治疗2021/2/630一、早期医院常规治疗推荐2021/2/6312021/2/632无论是偶尔还是规律使用无论是偶尔还是规律使用,硝酸酯类药物（包括
17、单硝酸异山梨醇酯、硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。2021/2/6332021/2/6342021/2/6352021/2/6362021/2/637二、抗栓治疗2021/2/638抗栓不溶栓n抗血栓药包括:抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）,抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）
18、。n抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。n研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。2021/2/639抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷
19、氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 2021/2/640对确诊或疑似对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始患者行初始抗血小板抗血小板/抗凝治疗的推荐抗凝治疗的推荐2021/2/641P2Y12抑制剂抑制剂2021/2/642GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂2021/2/643非口服的抗凝和纤溶治疗非口服的抗凝和纤溶治疗2021/2/644n简单易记的简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指治疗方案仍然可以有效指导治疗导治疗二级预防2021/2/645nA阿司匹林、血管
20、紧张素转换酶抑制剂阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂nB降压、降压、-受体阻滞剂受体阻滞剂nC戒烟、降低胆固醇戒烟、降低胆固醇nD合理饮食、控制糖尿病合理饮食、控制糖尿病nE运动、教育运动、教育2021/2/646n新指南采用了新的名称和术语新指南采用了新的名称和术语,用用NSTE-ACS替代替代了不稳定型心绞痛和非了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007版版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型
21、心绞痛和非ST段抬高段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。新指南强调不稳定型心绞痛和。新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。理方面是连续的，其临床表现无异。2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa
22、tion Task Force on Practice Guidelines2021/2/647n用用“缺血指导策略缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了）这一术语代替了“初始保守管理初始保守管理”（initial conservative management）n 疑似疑似ACS的患者应该基于的患者应该基于ACS可能性和不良预后可能性和不良预后进行危险分层进行危险分层,来决定是否需要住院治疗并帮助进来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。行治疗方案的选择。n 对于胸痛患者或者其他症状提示对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应的患者，应该
23、进行该进行12导联心电图检查，在到达急诊的导联心电图检查，在到达急诊的10分钟分钟内评估缺血改变。内评估缺血改变。2021/2/648n所有出现与所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或或 T）水平）水平,并在症状并在症状出现后出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。或下降模式。n没有下列任何情况的患者应该在首个没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口小时内口服服受体阻滞剂受体阻滞剂:（1）心衰征象）心衰征象;（2）低输出量的）低输出量的证据；（证据；（
24、3）心源性休克风险增加；（）心源性休克风险增加；（4）其他）其他受受体阻滞剂的禁忌症（例如，体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期间期0.24s，II或或III心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。哮喘，或气道反应性疾病）。2021/2/649n所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。高强度他汀类药物治疗。n所有无禁忌症的所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略介入治疗还是缺血指导的治疗策略,均应给予均应给予P2Y12抑
25、制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗林治疗12个月。接受冠脉个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的指导策略的NSTE-ACS患者，在选用患者，在选用P2Y12抑制抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用患者，在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（抑制剂
26、时普拉格雷（PCI期间开始使用）优期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。先于氯吡格雷是合理的。2021/2/650n无论初始治疗策略如何无论初始治疗策略如何,所有所有NSTE-ACS患者均推患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于NSTE-ACS患者，患者，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。服的理由需要继续该治疗。n难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急紧急/直接介入策略。
27、对于临床实践风险升高、初直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的期稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者荐用于以下患者:（1）有广泛的并发症者，如肝、）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者肾、肺衰竭及癌症患者;（2）血运重建风险及并发）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（症可能超过获益的患者；（3）肌钙蛋白阴性、）肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。2021/2/651n所有符合适应
28、证的所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应该在出院患者均应该在出院前或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复前或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计划。计划。n应提供给应提供给NSTE-ACS患者一个基于证据的管理计患者一个基于证据的管理计划（例如划（例如,指南指导的药物治疗），包括改善药物指南指导的药物治疗），包括改善药物治疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运治疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的动以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，详细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活例如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可动是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。以恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。2021/2/652谢 谢!
