1、1机机 械械 通通 气气北京儿童医院北京儿童医院PICU高恒淼高恒淼2目目 的的q维持适当通气维持适当通气q改善气体交换改善气体交换q减少呼吸功减少呼吸功3分分 类类q常频通气常频通气负压通气负压通气正压通气正压通气正、负压通气正、负压通气q高频通气高频通气高频振荡通气高频振荡通气高频喷射通气高频喷射通气高频阻断通气高频阻断通气4分分 类类q有创通气有创通气n气管插管气管插管n气管切开气管切开q无创通气无创通气n面罩面罩n喉罩喉罩n鼻罩鼻罩n鼻塞鼻塞5呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理q 顺应性顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/P C ：NRDS、ARDS 特点：特
2、点：FRC降低降低 q 气道阻力气道阻力(resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速流速 R ：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 特点：特点：FRC增加增加6呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理q 时间常数时间常数 时间常数时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)3个时间常数时，吸入个时间常数时，吸入 或呼出或呼出VT的的95 5个时间常数时，吸入或呼出个时间常数时，吸入或呼出VT的的99.9快肺泡和慢肺泡快肺泡和慢肺泡 时间常数延长的疾病时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短的疾病：时间常数缩短的疾病：NRDSNRDS、AR
3、DSARDS7呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理肺容量的表示法肺容量的表示法肺总量功能残气量FRC残气量潮气量Vt肺容量肺容量补吸气量补呼气量肺活量8呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理CFRC正常正常ABFRC增加增加FRC降低降低VtVtVtP1P2P3FRC与肺顺应性与肺顺应性肺容量肺容量压力9呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理肺容量跨肺压功能残气量VVPP吸气相吸气相呼气相呼气相肺容量压力环肺容量压力环下拐点下拐点上拐点上拐点010呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理肺容量肺容量压力第一次呼吸潮气量呼吸肺泡萎陷的力学改变肺泡萎陷的力学改变11呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理12
4、呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理PAO2 100mmHgPACO2 40mmHgPAO2 100mmHgPACO2 40mmHgPAO2 100mmHgPACO2 40mmHgPAO2 40mmHgPACO2 50mmHg13呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理20%30%40%50%60%70%80%90%100%FiO2100mmHg200mmHg300mmHg400mmHg PaO20%5%10%15%20%25%30%50%14呼吸生理和病理生理呼吸生理和病理生理肺容量FRC肺血管阻力心肺相互作用心肺相互作用15常常 频频 正正 压压 通通 气气有创通气有创通气16正压通气工作原理
5、正压通气工作原理呼气阀呼气阀吸气阀吸气阀呼吸机呼吸机吸气阀吸气阀呼吸机呼吸机呼气阀呼气阀17适适 应应 证证q各种原因引起的呼吸衰竭各种原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或；或PaCO260mmHg，但上升速度但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHgq 脑水肿所致中枢性呼衰脑水肿所致中枢性呼衰 应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停q 神经肌肉病变所致呼衰神经肌肉病变所致呼衰 RR正常正常2倍；吸气负压倍；吸气负压 25cmH2O；肺活量；肺活量30cmH2Oq I:E：RDS 1:11.5；哮喘；哮喘 1
6、:1.52 43参数的初步设置参数的初步设置q PEEP：调节调节PEEP应同时调节应同时调节PIP 无无 肺肺 部部 病病 变：变：23cmH2O 一般肺部病变：一般肺部病变：35cmH2O 较较 重重 病病 变：变：5cmH2Oq Flow rate：容量控制时与吸气时间决定潮气量容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的压力控制时至少为分钟通气量的2倍倍q FiO2：以最低以最低FiO2维持维持PaO26090mmHg 100氧不应氧不应6h44参数的复调参数的复调q提高提高PaO2的方法的方法 1.提高提高FiO2 2.提高提高MAP：PEEP、PIP、VT、RR、T
7、Iq降低降低PaCO2的方法的方法 1.增加通气量：提高增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低，降低PEEP 2.保证充分的呼气时间，但不应过长保证充分的呼气时间，但不应过长q每次调节每次调节1 12 2个参数，个参数，调节幅度：调节幅度：RR：510次次/分；分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O45停用有创通气指征停用有创通气指征 q原发病已控制或消除原发病已控制或消除q肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强自主呼吸强q心血管和中枢神经系统功能稳定心血管和中枢神经系统
8、功能稳定qFiO25060mmHgqIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常维持血气正常q营养状况改善营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意新生儿和早产儿尤应注意46撤机步骤撤机步骤q先改用辅助通气先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV)，逐渐降低，逐渐降低通气条件通气条件q撤机过程的长短依病情而定撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约自主呼吸强、一般情况好者，约46小时小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长q撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管
9、插管气管插管q拔管后可给拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧或鼻导管吸氧47常常 频频 正正 压压 通通 气气无无 创创 通通 气气Noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV48适适 应应 症症q轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后气后q急性呼衰急性呼衰PaCO245mmHgPaO2/FiO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气夜间低通气49绝绝 对对 禁禁 忌忌 症症q心跳呼吸骤停q昏迷q自主呼吸微弱q误吸可能性高者q合并其他脏器衰竭q面部创伤、畸形q不合作50相相 对对 禁禁 忌忌 症
10、症q气道痰多，排痰困难q严重感染q严重呼衰q上腹部手术后q严重肥胖q上气道机械性梗阻q精神紧张，配合困难51与有创通气的区别与有创通气的区别有创通气有创通气NIPPV连接方法连接方法ET、气管切开、气管切开面罩、鼻罩、鼻塞面罩、鼻罩、鼻塞死腔死腔减小减小增大增大密封性密封性好好较差较差同步性同步性较好较好较差较差吸气相压力吸气相压力可较高可较高较低较低辅助通气保障性辅助通气保障性好好较低较低清除分泌物清除分泌物容易容易困难困难镇静药物使用镇静药物使用可以可以不能不能病人配合病人配合要求低要求低要求高要求高上气道梗阻上气道梗阻无无有有52无创通气常用术语无创通气常用术语q BiPAP(Bi-le
11、vel Positive Airway Pressure)双水平正压双水平正压q EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压呼气气道正压q IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压吸气气道正压q CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压持续气道正压q RR (Respiratory Rate)呼吸频率呼吸频率q 自主呼吸模式自主呼吸模式(Spontaneous,S)q 强制通气强制通气(Time,T)q 自主呼吸自主呼吸/强制呼吸模式
12、强制呼吸模式(S/T)53CPAP54Spontaneous(S)55Spontaneous/Time(S/T)56人机同步57NIPPV参考工作程序参考工作程序q 合适的监护条件合适的监护条件q 病人取坐位或卧位（头高病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅）度以上，注意上气道通畅）q 选择合适的连接器（罩或接口器等）选择合适的连接器（罩或接口器等）q 选择呼吸机选择呼吸机q 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）q 开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机q 开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）开始用低的压力（容量），用
13、自主促发（有后备频率）的模式；的模式；q压力限制型：吸气压压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压，呼气压3-5 cmH2O；q容量限制型：容量限制型：10ml/Kg。58NIPPV参考工作程序参考工作程序q 按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至按照患者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或）或潮气量（至潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。q 注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。q 检查漏气，必
14、要时调整固定带的张力。检查漏气，必要时调整固定带的张力。q 有指征时加用湿化器。有指征时加用湿化器。q 对躁动的病人考虑使用浅镇静剂对躁动的病人考虑使用浅镇静剂q 需要时反复鼓励和检查病人。需要时反复鼓励和检查病人。q 间歇监测血气（开始间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）小时后，以后按需而定）59有效指征有效指征w 呼吸困难减轻呼吸困难减轻w 呼吸频率减慢呼吸频率减慢w PaO2 50mmHg 或或SaO2 90%90%w 心率下降心率下降,血压稳定血压稳定60常见问题及解决方法:不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置
15、不合理调节不合理的参数61高频通气高频振荡通气高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）6263HFOV工作原理工作原理64HFOV通气原理通气原理65HFOV通气原理通气原理66HFOV通气原理通气原理q氧合情况氧合情况qFiO2qMAP(Paw)q通气情况通气情况qDelta P(?P,amplitude)qFrequency67HFOV适应症适应症qFieke YAM Slee-Wijffels et al.Critical Care,2005,9,R274qOI13qOI=100 MAP (FiO2/PaO2)qPplat30
16、cmH2O,FiO20.6,PaO260mmHgqChing-Chia Wang et al.J Formos Med Assoc,2008,107,311q难治性低氧血症伴难治性低氧血症伴 PaO2/FiO2 30cmH2Oq严重气漏严重气漏q持续高碳酸血症，持续高碳酸血症，PaCO2 90mmHg68参数设置及调节参数设置及调节-FiO2q初调与初调与 CMV时相同时相同q尽快降至尽快降至0.6以下以下q0.6后可下调后可下调MAP69参数设置及调节参数设置及调节-MAPqMAP=CDP（continuous distending pressure）qMAP in DAD：维持肺泡开放（：
17、维持肺泡开放（open-lung strategy）qMAP in SAD：保持气道开放（：保持气道开放（open-airway strategy）qMAP FRC70参数设置及调节参数设置及调节-MAP71参数设置及调节参数设置及调节-MAP72参数设置及调节参数设置及调节-MAP73参数设置及调节参数设置及调节-MAP74参数设置及调节参数设置及调节-MAP75参数设置及调节参数设置及调节-MAP76参数设置及调节参数设置及调节-MAPZone of overZone of over-distensiondistensionSafe WindowZone of De-recruitment
18、Zone of overZone of over-distensiondistensionSafe WindowZone of De-recruitment77参数设置及调节参数设置及调节-MAPq监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量q正常：第正常：第89后肋后肋q肺容量低：膈肌在第肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治疗气漏后肋，常用于治疗气漏q肺容量高：膈肌在第肺容量高：膈肌在第10后肋或扁平后肋或扁平78参数设置及调节参数设置及调节-MAPq初调：高于初调：高于CMV时时12cmH2Oq以后每次升高或降低以后每次升高或降低1 cmH20q每次调节后应在每次调节后应
19、在3060分钟观察效果分钟观察效果q逐渐调节逐渐调节MAP至病人稳定至病人稳定79参数设置及调节参数设置及调节-MAPq根据肺容量调节根据肺容量调节MAPq膈肌位于膈肌位于88.5后肋，维持后肋，维持MAPq膈肌在膈肌在99.5后肋，下调后肋，下调MAP 0.51cmH2Oq膈肌在第膈肌在第10后肋或呈扁平状后肋或呈扁平状,降低降低 MAP 12cmH2O80参数设置及调节参数设置及调节-Delta PqVtDelta PqCMV：肺泡通气量：肺泡通气量=FVt qHFOV：肺泡通气量：肺泡通气量=FVt 2qDelta P 是影响是影响PaCO2的主要参数，胸廓振荡幅度是观察的主要参数，胸廓
20、振荡幅度是观察Vt和和Delta P的较好体征的较好体征81参数设置及调节参数设置及调节-Delta P82参数设置及调节参数设置及调节-Delta P随随ETT阻力增加而减低阻力增加而减低q气管内气管内 ETT 管径成正比管径成正比q与与Frequency成反比成反比83参数设置及调节参数设置及调节-Delta Pq提示提示Delta P 适当的指标：适当的指标：q胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段振荡为宜振荡为宜qPaCO284参数设置及调节参数设置及调节-Delta PPaCO2qPaCO2：Delta PqPaCO2：Delta P85参数设置
21、及调节参数设置及调节-Frequency PaCO2 的另一重要参数的另一重要参数qFrequency随体重增加而降低，具体设置应视病随体重增加而降低，具体设置应视病情而定情而定 q 2000 gms15 Hzq211 Kg10 Hzq1214 kg 8 Hzq1519 kg 7 Hzq 20 Kg 6 HZ86参数设置及调节参数设置及调节-I/Eq%Inspiratory Time 同时控制活塞的运动同时控制活塞的运动q大多数病人需设置为大多数病人需设置为 33%q设置为设置为33%可保证呼气时间，避免气体陷闭可保证呼气时间，避免气体陷闭87HFOV过程中需注意的问题过程中需注意的问题q不断
22、评估肺容量不断评估肺容量q观察胸廓振荡幅度观察胸廓振荡幅度q注意注意ETT的位置的位置q保持管道接近直线，不要弯曲保持管道接近直线，不要弯曲q气道管理：及时吸痰气道管理：及时吸痰q注意湿化状态注意湿化状态q断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张q对病人要适当镇静对病人要适当镇静88转换为转换为 CMV 或或 NCPAPqFiO2 0.4qMAP 20 cm H20q断开呼吸机或吸痰时耐受良好断开呼吸机或吸痰时耐受良好89机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响q对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响 正面作用：改善肺通气和换气、改善通气血流比例、降低呼吸功正
23、面作用：改善肺通气和换气、改善通气血流比例、降低呼吸功 负面作用：气压伤、负面作用：气压伤、VAP等等q对心血管系统的影响对心血管系统的影响 对心脏的抑制作用：回对心脏的抑制作用：回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加 对心脏的支持作用：对心脏的支持作用：q其它其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡 90机械通气的并发症机械通气的并发症q与人工气道相关的并发症与人工气道相关的并发症q机械性损伤机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管
24、疤痕形成和狭窄、伤、气管疤痕形成和狭窄、q堵管堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落q脱管脱管q肺不张肺不张：痰堵、插入过深痰堵、插入过深q感染感染：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎 91机械通气的并发症机械通气的并发症q与机械通气相关的并发症与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤q气压伤气压伤q容量损伤容量损伤q闭合伤闭合伤q生物伤生物伤92机械通气患者的监护和护理机械通气患者的监护和护理q体征体征：神志、肌张力、神志、肌张力、HRHR、BPBP、自主呼吸、肺部呼吸音等、自主呼吸、肺部呼吸音等q液体出入量液体出入量q呼吸监测呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气、气道压力、潮气量和分钟通气量量和分钟通气量q呼吸机工作状况、温湿化（呼吸机工作状况、温湿化（3235 C）q气道管理气道管理：拍背吸痰、气道湿化拍背吸痰、气道湿化个人观点供参考，欢迎讨论！
