1、胜利油田中心医院呼吸内科 冯涛冯涛 定义定义 流行病学流行病学 经济负担经济负担 危险因素危险因素 发病机制、病理、病理生理发病机制、病理、病理生理 COPDCOPD是一种可以预防、可以治疗的是一种可以预防、可以治疗的疾病，疾病，以气流受限为特征，气流受限不以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。炎症反应有关。COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引起全主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应身（或称肺外）的不良效应正常正常COPDCOPD 最新的最
2、新的COPDCOPD定义强调定义强调COPDCOPD是是可以预防和可以治疗可以预防和可以治疗的的COPDCOPD主要累及肺，也可以主要累及肺，也可以引起全身的引起全身的不良效应不良效应为战胜为战胜COPDCOPD建立信心建立信心采取更积极的态度采取更积极的态度COPDCOPD是个全身是个全身系统疾病系统疾病 全身炎症全身炎症 全身氧化负荷异常全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺源性心脏病肺源性心脏病 以前，很多以前，很多COPDCOPD的定义总是强调的定
3、义总是强调“肺气肿肺气肿”和和“慢性支气管慢性支气管炎炎”肺气肿，只是一个病理术语，但常在临床中应用是不正肺气肿，只是一个病理术语，但常在临床中应用是不正确的确的慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其并不能反映与并不能反映与COPDCOPD患者致残率和病死率密切相关的气流患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况受限情况 慢性支气管炎是慢性支气管炎是COPDCOPD最常见的原因，但不是所有最常见的原因，但不是所有CBCB均均一定发展为一
4、定发展为COPDCOPD。支气管哮喘（哮喘）不是支气管哮喘（哮喘）不是COPDCOPD，虽然二者都，虽然二者都 是是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPDCOPD的关的关键特征键特征 部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPDCOPD很难鉴别很难鉴别 COPDCOPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二
5、者都是常见病、多发病，这种概率并不低常见病、多发病，这种概率并不低 一些已知病因或具有特征病理表现的气一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于细支气管炎等，均不属于COPDCOPD死亡人数死亡人数 1000 1000缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source:Murray&Lopez.Lancet 1997 危险因素增多危险因素增多 年
6、龄结构改变（老龄化）年龄结构改变（老龄化）花费极高花费极高 直接花费（用于疾病诊断、治疗的的直接医疗消耗）直接花费（用于疾病诊断、治疗的的直接医疗消耗）间接花费（疾病造成的致残、误工、早亡、家庭花费间接花费（疾病造成的致残、误工、早亡、家庭花费等）等）美国美国20022002年年COPDCOPD的直接花费是的直接花费是180180亿美金，间接亿美金，间接花费是花费是 141141亿美金亿美金 19921992年美国，年美国，6565岁以上岁以上COPDCOPD患者每人每年花费患者每人每年花费（8,482 8,482 美金），是非美金），是非CODCOD患者（患者（3,5113,511美金）的美
7、金）的2.52.5倍倍 19901990年和年和20202020年世界年世界DALYDALY疾病疾病19901990年年排名排名总总DALYDALY丧失丧失（）（）20202020年年排名排名总总DALYDALY丧失丧失（）（）下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻疾病腹泻疾病围产期疾病围产期疾病忧郁症忧郁症缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病结核结核交通意外交通意外COPDCOPD1 12 23 34 45 56 67 79 912128.28.27.27.26.76.73.73.73.43.42.82.82.82.82.52.52.12.16 69 911112 21 14 47 73 35
8、 53.13.12.72.72.52.55.75.75.95.94.44.43.13.15.15.14.14.1DALYDALY（伤残（伤残-校正生存年数），这一指标是指对致残后带残生存年数和早校正生存年数），这一指标是指对致残后带残生存年数和早年死亡所失去的生存年数的总和，用于衡量某一疾病的社会负担年死亡所失去的生存年数的总和，用于衡量某一疾病的社会负担 l国家十五攻关项目l沈阳、北京、天津、广州、上海、重庆、西安40岁 20245人 lCOPD 患病率 8.2 从以上流行病学资料可以看出：从以上流行病学资料可以看出：民众和政府对民众和政府对COPD的重视不够的重视不够 同时同时COPD患病
9、率和死亡率有逐年上升趋势患病率和死亡率有逐年上升趋势营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏（抗胰蛋白酶缺乏 支气管哮喘和气道高反应性是支气管哮喘和气道高反应性是COPD的的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关）l女性患者 危险因素分析 调查 5111人 COPD 277人 患病率 5.4l广东省农村女性 吸烟率最低 0.5l生活条件差 柴草为燃料 55.7厨房通风差l多因素分析显示 厨房无通风设备是COPD危险因素之一 危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果危险因素均归因于遗传与环境的共
10、同作用结果同样有吸烟史，并非均会发展为同样有吸烟史，并非均会发展为COPDCOPD 危险因素相互关联危险因素相互关联性别可能影响个体是否吸烟，职业或环境暴露性别可能影响个体是否吸烟，职业或环境暴露社会经济状态可能影响婴儿的出生体重（肺脏的生长与发育）社会经济状态可能影响婴儿的出生体重（肺脏的生长与发育）存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等 中央气道中央气道（气管、内径（气管、内径2mm2mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘
11、液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2mmCD CD 4+4+）纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管 炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生
12、炎症炎症 气流受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空患者的肺泡排
13、空正常人的呼吸正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环COPD患者的呼吸患者的呼吸COPD COPD 患者呼吸时气流受患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭限，导致气体陷闭1症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常
14、患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：COPD COPD 伴有全身性症状，伴有全身性症状，体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退
15、、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。2病史特征：(1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。(2)(2)职业性、环境有害物质接触史：职业性、环境有害物质接触史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。(4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)(5)慢
16、性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。衰竭。3体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)(1)视诊及触诊：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；缩唇呼吸；前倾坐位
17、；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、重复性好，对
18、诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限程度判断：气流受限程度判断：（1 1）FEVFEVl l（2 2）FEVFEVl lFVCFVC之比之比 (FEVFEVl lFVC%)FVC%)的降低值。的降低值。FEVFEVl lFVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流是一项敏感指标，可检出轻度气流受限。受限。FEVFEVl l占预计值的百分比是中、重度气流受限的占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功肺功能检查的基本项目。能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后吸入
19、支气管扩张剂后FEVFEVl lFVCFVC7070，可，可确定为不能完全可逆的气流受限。确定为不能完全可逆的气流受限。气流受限:导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容量增高，肺活量减低。深吸气量(IC)：减少。残气容量肺总量：增高。一氧化碳弥散量(DLCO)降低：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；肺气肿改变主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气：肺过度充气：肺
20、容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。3胸部CT检查：不作为常规检查。HRCTHRCT对辨别小叶
21、中心型或全小叶型肺气肿及确对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿4血气检查：FEVFEVl l4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动
22、脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO2 2)60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC0(PaC02 2)50 mm Hg50 mm Hg。5其他实验室检查：低氧血症：低氧血症：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克
23、雷伯杆卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。6.生活质量评估目的：评价病情严重程度、药物治疗的疗效、评价病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效（如肺康复治疗、手非药物治疗的疗效（如肺康复治疗、手 术）和急性发作的影响等。术）和急性发作的影响等。用途：预测死亡风险，而与年龄、预测死亡风险，而与年龄、FEVFEV1 1及体重及体重 指数无关。指数无关。评价：作为一独立指标或辅助性指标用于评价作为一独立指标或辅助性指标用于评价 COPDCOPD患者的病情严重程度和治疗反应。患者的病情严重程度和治疗反应。Stang P et al.Chest 2000;117:354S56-85%COPD56-85%
24、COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊诊断诊断 COPD COPD 时首先应进行临床评估，时首先应进行临床评估，病史采集，包括症状、既往史和系统回病史采集，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。顾、接触史。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。症状：慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史：既往史：童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸童年时哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）；道疾病（如结核）；COPDCOPD和呼吸系统疾病家族史；和呼吸系统疾病家族史；COPDCOPD急性加重和住院史；急性加重和住院史；其他疾病史其他疾病史:如心脏、外周血管和神经系统疾病；如心脏、外周血管和神经系统疾病；非特
25、异性症状非特异性症状:喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接吸烟史（以包年计算）及职业、环境有害物质接触史。触史。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难以症状为基础以症状为基础*气道高反应性的症状：慢性咳嗽、咳痰（慢性慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有咳嗽：开始间歇性进展每日咳嗽，很少仅有夜间咳嗽）夜间咳嗽）*肺结构改变的症状：呼吸困难（进行性、持续呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）、喘鸣和胸性、活动后加
26、重、感染后加重）、喘鸣和胸痛痛。具有危险因素的病史吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质烹调、油烟、燃料、烟雾烹调、油烟、燃料、烟雾个体因素：个体因素：1 1抗胰蛋白酶缺乏，肺发育抗胰蛋白酶缺乏，肺发育受影响受影响 因素，感染、经济地位因素，感染、经济地位 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于不属于 COPD COPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDCOPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流受已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、限疾病，如肺结核、囊性纤维化
27、、DPBDPB、闭塞、闭塞性细支气管炎不属于性细支气管炎不属于 COPDCOPD 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用（用力肺活量）力肺活量）70%70%，FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。COPDCOPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD
28、COPD的必备的必备条件。条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可确定可确定为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史运动后呼吸困难运动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分哮喘家族史
29、气流受限大部分可逆可逆 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早年发病早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；听诊肺基底部可闻细啰音；X X线胸片示心脏扩大、肺水肿；线胸片
30、示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X X线胸片线胸片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所有年龄均可发病；所有年龄均可发病；X X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史
31、或烟雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X X线胸片和线胸片和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级(表)。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度 COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。是一个
32、渐进性疾病，早期防范尤为重要。20012001年年GOLDGOLD的的COPDCOPD严重程度分级：有危险因素严重程度分级：有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为定为0 0级，高危患者。级，高危患者。这是基于不少这是基于不少COPDCOPD患者在慢性咳嗽、咳痰症状患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。的。对这部分患者应定期进行肺功能监测，及早发对这部分患者应定期进行肺功能监测，及早发现气流受限。现气流受限。分级分级特征特征I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/F
33、VC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级I级：轻 度轻 度 C O P DC O
34、P D，特 征 为 轻 度 气 流 受 限，特 征 为 轻 度 气 流 受 限（FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%但但FEVFEV1 180%80%预计值），通预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。本人未不认识到自己的肺功能是异常的。II级：中度中度COPDCOPD，特征为气流受限进一步恶化，特征为气流受限进一步恶化（50%FEV50%FEV1 180%80%预计值）并伴有症状的预计值）并伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重
35、，患者常常会去由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。医院就诊。III 级：重度重度COPDCOPD，特征为气流受限更进一步，特征为气流受限更进一步恶化（恶化（30%FEV30%FEV1 150%50%预计值），气短加剧，预计值），气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 级：极重度极重度COPDCOPD，特征为严重的气流受限，特征为严重的气流受限（FEVFEV1 130%30%预计值）或者合并有慢性呼吸预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。急性加
36、重则可能有生命危险。优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前瞻性研究发现，呼吸困难程度前瞻性研究发现，呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患及生活质量评分更能准确预测患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关*FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用;*但 FEV1并不能完全反映C
37、OPD复杂的严重情况;*除 FEV1以外，已证明体重指数（BMI）和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。FEV1：反映气流阻塞反映气流阻塞（obstruction）的指标，的指标，呼吸困难（Dyspnea）分级：作为症状的指标作为症状的指标，BMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标作为反映营养状况的指标，6分钟步行距离：运动耐力运动耐力（exercise）的指标的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标预后的标准。准。lB：Body mass
38、 index lO：Obstructive index（FEV1%）lD：Dyspnea（MMRC dyspnea scale）lE：Exercise Capacity（6MWT）BMI BMI 体重体重 /（身高）（身高）2 2 体重（体重（KgKg）身高（身高（m m）注注:BMIBMI等于体重（以等于体重（以KgKg为单位）除以身高的平方（以为单位）除以身高的平方（以m m2 2为单位），为单位），BMI 21 kg/mBMI 2121 COPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。COPDCOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内急性加重期是指在疾病过
39、程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微定或症状轻微 。l教育教育l药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术l对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段手段 l通过教育通过教育可以改善患者用药技巧，提
40、高自身处理疾病的可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量能力，提高生活质量让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展的疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案危险因素、并获得合理的治疗方案 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理l简单的散发宣传
41、资料简单的散发宣传资料l开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座l专门培训患者掌握特殊技巧的会议专门培训患者掌握特殊技巧的会议 药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）l在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗逐步增加治疗l如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有出现明显的副作用
42、或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗该在同一水平维持长期的规律治疗l用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案调整治疗方案l支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）l但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后变疾病的预后（
43、B B类证据）类证据）l短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？oror短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量
44、相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？l药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟
45、，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂l高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意l不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等头痛等lCOPDCOPD患者使用可有一过性患者使用可有一过性PaOPaO2 2下降下降l可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）注意事项注意事项作用机制：作用机制：正常
46、气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律:R=8 L:R=8 L r4r4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空指某种流体的粘滞系数（在人体是
47、空气，应视为不变量）气，应视为不变量）L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦
48、、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率急性加重频率和改善肺康复训练的效果和改善肺康复训练的效果 Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Casaburi R,et al
49、.Chest 2005;127(3):809-17.M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂药理作用机制药理作用机制l减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力l抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放l兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢l增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力l改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管 口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dl较常见副作用：头痛、失眠、
50、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛l较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作l茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素受其它很多因素影响。影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml6-15ug/ml注意事项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药
