1、 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌主要内容主要内容 肺癌的分类 肺癌的临床症状 肺癌的TNM分期 肺癌的诊断的辅助检查有哪些 肺癌的治疗原则概述概述 原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）简称为肺癌（lung cancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。近50年来发病率明显增高 大多数为男性,男：女 2.3：1 年龄大多数在40岁以上 6079岁最多见 种族、家族史和吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肺癌在男性常见恶性肿瘤的第四位，女性占第五位，死亡率为恶性肿瘤的首位肺癌的病因肺癌的病因一、吸烟 长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释
2、放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-4-1010倍倍。国内外的调查均证明80%-90%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年龄越早、肺癌病死率越高。经病理学证实，吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变密切相关。英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年中国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的病因之一，丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后
3、215年期间肺癌的危险性进行性减少，伺候的发病率相当于终生不吸烟者。二、职业致癌因子职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热产物等。约15的美国男性肺癌和5女性肺癌与职业因素有关；在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。三、空气污染三、空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明，室内用煤，接触煤烟或
4、和不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中，居民每日吸入的空气重PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量。四、电离辐射四、电离辐射五、饮食与营养：五、饮食与营养：-胡萝卜素 六、其他诱发因素：六、其他诱发因素：结核、真菌、病毒感染七、遗传和基因改变七、遗传和基因改变：相关基因有ras和myc基因家族，抑癌基因P53、Rb、FHIT、hPMS1病理和分类病理和分类按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌：生长在段以上的较大支气管，靠近肺门约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。周围
5、型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。按组织病理学分类按组织病理学分类非小细胞肺癌（Non-small-cell Lung Cancer NSCLC）鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型。大细胞癌 其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型 肺癌各型的发病率肺癌各型的发病率发病率%鳞癌鳞癌腺癌腺癌小细胞肺癌小细胞肺癌大
6、细胞癌大细胞癌病 理 类 型 最多见，约50%+。多见于老年人（50）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。鳞状细胞癌鳞状细胞癌Squamous carcinomaSquamous carcinoma 这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。carcinomacarcinoma 发病率仅次于鳞癌。年龄较
7、轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。carcinomacarcinoma 小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。小细胞癌小细胞癌Small cell carcinomaSmall cell carcinoma腺癌腺癌Adeno carcinomaAdeno carcinoma
8、发病率居第三位。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低腺癌腺癌AdenocarcinomaAdenocarcinoma肺泡细胞癌肺泡细胞癌Alveolar cell carcinomaAlveolar cell carcinoma 是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影细支气管肺泡癌：双肺可见
9、弥漫性大小不等的片状影肺泡细胞癌肺泡细胞癌Alveolar cell carcinomaAlveolar cell carcinoma 细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，异型性明显分化程度低。可见瘤巨细胞。预后很差。常发生脑转移后才被发现。10100d2530187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别202533d3035100d大细胞癌大细胞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺
10、癌大细胞癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感转移转移(METASTASIS(METASTASIS)直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移 癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞。癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶。癌肿中心液化坏死癌性空洞。癌肿不断生长侵及胸内其它组织和器官。淋巴转移淋巴转移Lymphatic metastasisLymphatic metastasis 小细胞癌-早期即可淋巴转移。癌细胞-淋巴道段、叶支气管周围淋巴结肺门、隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上前斜角肌和颈
11、部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁、膈肌 a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结 是肺癌的晚期表现，病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞肺V左心大循环全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。临床表现临床表现 原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状 1.1.咳嗽咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。2.2.痰血或咯血痰血或咯血：癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血。大量咳血很少见。3.3.气短或喘鸣：气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌
12、呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。4.4.发热发热：癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。5.5.体重下降体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。肺外胸内扩展引起的症状和体征：肺外胸内扩展引起的症状和体征：1.1.胸痛：胸痛：肿瘤侵犯或阻塞性肺炎胸膜或胸壁模糊或难以描述的胸痛或钝痛。2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左侧）声带麻痹声音嘶哑3.3.吞咽困难吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。4.4.胸水：胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流胸水。5.5.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉面、颈、上肢和上胸部
13、V怒张，皮下组织水肿上肢静脉压升高。6.Horner6.Horner综合征：综合征：肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。胸外转移引起的症状和体征胸外转移引起的症状和体征（小细胞肺癌居多）（小细胞肺癌居多）1.1.转移中枢神经系统：转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功能障碍，定向力和言语障碍等。2.2.转移骨骼：转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。3.3.转移腹部：转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疸。
14、也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部位，可毫无症状。坚硬固定，逐渐增大、增多，可融合，无痛感。胸外表现：指肺癌非转移性胸外表现，称之为副胸外表现：指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症癌综合症1.杵状指趾和肥大性骨关节病 前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。2.异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病。3.分泌促肾上腺皮质激素样物：引发库欣综合征4.分泌抗利尿激素：
15、引起厌食、恶心、呕吐等症状，尤其是低钠血症。5.神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。6.高钙血症:7.类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。诊断诊断 肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗才能获得较才能获得较好的疗效好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作：普及肺癌防治知识。做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。发展新的早期诊断方法。主要的诊断方法主要的诊断方法 METHODMETHO
16、D 1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查 6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查X X线检查（中心型肺癌）线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）X X线检查（中心型肺癌）线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管引流不畅致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）中心型肺癌中心型肺癌 肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿
17、瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状周围型肺癌周围型肺癌 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀腰椎肋骨：腰椎、肋骨破坏。1).可发现X线检查隐藏区,如心 包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转 移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊 断。左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不张及胸腔积液左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张红箭头所指为分叶征红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征黑色箭头胸膜纠集征黄色箭头血管穿行征细支气管肺泡癌有结节型与弥漫型两种
18、。结节型与周围型肺癌不好区别。弥漫型表现为双肺大小不等的结节影随着病情发展可融合成片。磨玻璃结节影早期肺泡癌磁共振显示周围型肺癌磁共振显示周围型肺癌磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好正电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像PETCTPETCT PET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,一次显像可获得全身各方位的断层图像,可一目了然的了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。同时针对临床工作中有很多情况下导致无法对肿块性质进行判断可作出早
19、期诊断。对肺癌的敏感型可达95%，特异性可达90%，对于转移灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。可用于：了解病灶范围，化疗药物敏感性，疗效判断。痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 如果收集标本的方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%。但很多因素影响其准确性，痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化，还需要病理学家的经验和细心，要尽可能仔细的对痰涂片进行全视野检查。鳞癌 小细胞癌腺癌 大细胞癌支气管镜检查支气管镜检查支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。荧光支气管镜荧光支气管镜 自发性荧光支气管镜
20、检查是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术所开发的一种新型支气管镜，在荧光下，正常组织将表现为绿色，而不典型增生、原位癌及浸润癌则表现为棕色或红棕色，可更准确的判断肿瘤的侵犯范围，可使支气管镜对肺癌及其癌前病变早期诊断的敏感性显著提高。适应人群：（1）肺癌高危人群的普查，如吸烟年龄小于20岁，每天吸烟超过20支，吸烟年数超过20年，近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛等症状；（2）如果痰细胞学有中至重度不典型增生，或6个月内胸片无病灶 但怀疑有癌变者；（3）高度怀疑肺癌的患者，确定病变部位，指导活检；（4）早期（I、II期）肺癌患者术后，怀疑复发者；（5）监测气管内肿瘤的治疗效果，指导腔内肿瘤治
21、疗的定位。电磁导航支气管镜磁导航支气管镜是一项可以将支气管镜引导至外周支气管指定部位的方法，根据气道和目标部位CT影像重建的三维“地图”进行实时导航（图5）。目前有多种可用的电磁导航支气管镜（如Olympus导航系统、SuperDimension系统）。SuperDimension电磁导航支气管镜工作步骤为：CT扫描；电脑处理，三维成像并制定计划；导航支气管镜检查及活检。操作者按照既定计划到达指定支气管，固定好视野；插入可调控引导鞘管，通过调整引导鞘管方向与屏幕上前进方向一致，反复进退引导鞘管，最后到达目标中心；到达预定目标后，退出引导鞘管，插入活检工具，也可在环形EBUS确认后活检。针吸细胞
22、学活检针吸细胞学活检 浅表淋巴结针吸活检：主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检，一般超声引导下更为准确安全经支气管镜针吸活检CP-EBUS 镜体直径6.2mm，插入部6.9mm，斜面观察角度为80，正面观察的角度35超声支气管镜超声支气管镜超声支气管镜经皮针吸活检 可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检 常见并发症是气胸纵隔镜活检是一种对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检的窗上性手术，它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。但其不具有可重复性。胸腔镜检查 其他细胞或病理检查：如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。开胸肺活检 肿瘤标记物检查：目前表明癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、
23、cyfra21-1（细胞角蛋白19片段）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）联合检查时，对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值。诊断标准诊断标准 综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象 排癌检查 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段高危人群的排癌检查高危人群的排癌检查 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者 3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎 4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳 5、原因不明的
24、四肢关节疼痛或杵状指 6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者 9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者 10、肺外表现鉴别诊断鉴别诊断DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1.肺结核 2.肺部炎症 3.结核性胸膜炎 4.肺部其他肿瘤 5.纵隔淋巴肉瘤 结核球-周围型肺癌 肺门淋巴结核-中央型肺癌 粟粒性结核-肺泡细胞癌结核球 多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段 X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。左肺上叶尖后段可见一球形高密
25、度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 常见儿童、青年 多有结核中毒症状 结核实验阳性 抗痨有效粟粒性结核粟粒性结核 常见青年 全身毒性症状明显 抗痨有效 X线以上中叶明显肺炎 约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌所致的肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。如同一部位反复发生肺炎应考虑肺癌可能。炎性假瘤有时很难与周围型肺癌区分，但其病灶长期多无明显变化。肺脓肿肺脓肿 有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效 X线空洞壁较薄，内壁光滑 常有出血。纵膈淋巴瘤肺癌的临床分期肺癌的临床分期 美国联合癌症分类癌症委员会和国际抗癌联盟2002年制订的T
26、NM分期：T-原发癌 N-区域淋巴结 M-远处转移20102010国际非小细胞肺癌的分期国际非小细胞肺癌的分期 Tx Tx：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞：原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞 、或支、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤。检查未发现原发肿瘤。T0T0：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据 TisTis：原位癌：原位癌 T1T1期期T1a T1a 原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm2cm，局限，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，气管；或局限于气
27、管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为管，一律分为T1a T1a。T1bT1b原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径2cm,3cm2cm,3cmT2T2期期肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm3cm，7cm7cm累及主支气管，但肿瘤距离隆突累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm2cm累及脏层胸膜累及脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎但未侵犯到单侧整个肺未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小根据肿瘤大小T2T2分为分为 T2aT2a（3cm3cm ，5 5）T2b T2b（5cm5cm，7 7）T3T3期期原发肿瘤最大径原发肿瘤最大径7
28、cm7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵隔胸膜、心包。膈、膈神经、纵隔胸膜、心包。肿瘤位于左右主支气管，距隆突肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm2cm，但未及隆突。，但未及隆突。伴有全肺不张或阻塞性肺炎。伴有全肺不张或阻塞性肺炎。原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。原发肿瘤所在的同一肺叶内，出现多个病灶。T4T4期期任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉任何大小的肿瘤以直接侵及以下结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。返神经、食管、椎体、隆突。原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结
29、节。原发肿瘤同侧的不同肺叶出现独立的肿瘤结节。淋巴结转移（淋巴结转移（N N）分期）分期 Nx Nx 淋巴结转移情况无法判断。淋巴结转移情况无法判断。N0 N0 无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和转移至同侧支气管旁淋巴结和/或肺门淋巴结，和或肺门淋巴结，和肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。肺内淋巴结包括原发肿瘤直接侵犯。N2 N2 同侧纵隔和同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移。或隆突下淋巴结转移。N3 N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移（
30、远处转移（M M）分期）分期 Mx Mx 无法评价有无远处转移。无法评价有无远处转移。M0 M0 无远处转移。无远处转移。M1aM1a胸膜播散（恶性胸膜播散（恶性胸腔积液胸腔积液、心包积液心包积液或胸膜结节）或胸膜结节）M1bM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）胸膜外）虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样，但绝大多数的医师医生发现更简单的2期系统在小细胞肺癌的治疗选项上更好。故系统将小细胞肺癌的分期为“局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部。如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，或者对
31、侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺，则叫做广泛期。治疗治疗TREATMENTTREATMENTl 手术治疗手术治疗首选首选OperationOperation 放疗治疗放疗治疗 radiotherapyradiotherapy 药物治疗药物治疗 chemotherapychemotherapy 免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy 基因治疗基因治疗 gene therapy 治疗方案的选择主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化
32、疗的反应较SCLC差。1、非小细胞癌：b期 手术为主的综合治疗。a如年龄、心肺功能和解剖位置合适可手术。b期 新辅助化疗+放疗的综合治疗 期 化疗+放疗+靶向治疗的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗 80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为3040%左右。（）肺叶切除（袖状切除）Lobectomy（）全肺切除 pneumonectomy（）楔型切除 Limited resection肺叶切除（袖状切除）肺叶切除（袖状切除）LobectomyLobectomy隆
33、突成型术隆突成型术手术禁忌症手术禁忌症1.胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2.远处转移（脑、肝、等器官）3.广泛肺门、隔淋巴结转移4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）5.心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。放疗放疗 RadiotherapyRadiotherapy 单纯放疗年生存率 特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。放疗禁忌症放疗禁忌症 1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤药物治疗药物治疗 ChemotherapyChemotherapy 化疗 chemotherapy 中医
34、中药 Traditional medicine 一些新型抗肿瘤药物如紫杉烷类（紫杉醇、多西紫杉醇）拓扑异构酶I抑制剂（拓扑替康、依立替康），长春瑞宾（诺维本）及吉西他滨（健择）的应用与含铂药联合方案。使晚期NSCLC患者的预后有了很大改善 改善症状，提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命免疫治疗免疫治疗 ImmunotherapyImmunotherapy 非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗基因治疗基因治疗 Gene therapy Gene therapy分子生物学在肺癌外科的应
35、用前景:肿瘤细胞与正常细胞最主要的区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状。正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应。细胞分裂受到严密的调控，由于某些原因解除了细胞的增殖受控性，导致细胞自由增殖，即为癌变。细胞癌变后，癌细胞产生的后裔仍然是癌细胞，这证明癌变是细胞发生遗传性改变的过程。细胞增殖如何丧失调控，变成自由增殖的癌细胞，这涉及到众多基因调控发生改变的过程，同样，肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程，肺癌细胞的基因型及表现型均有众多改变,表现为癌基因、抑癌基因、肿瘤相关基因的点突变、扩增、异位和缺失，以及某些抗原分子的异常表达。由于分
36、子生物学及相关学科的发展，应用基因治疗疾病的设想成为现实。基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的某些基因表达，从而达到治病的目的。表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂 肿瘤新生血管生成抑制剂（tumor angiogenesis inhibitor，TAI）血管靶向因子Ras转导信号抑制剂视黄醛类似物基因转导药物作用于花生四烯酸途径的分子靶向药物作用于其他途径的分子靶向药物目前已经被美国批准上市的有4种 ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特罗凯）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔单
37、抗 Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI 571(Imatinib,Gleevec,Glivec,格列卫)HY-16(恩度,Endostar)治疗前 症状:咳嗽,卧床需要持续氧疗 PS:KPS-30治疗后 症状:第8天改善，不需要吸氧 PS:KPS-70治疗前后治疗前后CT比较比较pre（03-01-05）28d（03-02-24）90d（03-04-16）120d（03-06-26）旁边为患者入院旁边为患者入院后的床旁胸片检后的床旁胸片检查。此时患者一查。此时患者一般情况差，般情况差，ZPSZPS评评分为分为3 3分。分。右肺上叶开口外压变窄,间嵴增宽。右中间段支气管完全阻塞，表面覆有白苔，给予冷冻切除治疗后管腔部分通畅。患者经上述治疗后临床症状明显缓解，ZPS评分1分。患者病理结果回报为鳞癌，后经进一步检查已发现骨转移，经与家属协商后给予全身化疗。2013.02.192013.04.122013.04.12谢谢
