1、一、古代外科学 起源不清楚二、现代外科学 十九世纪是外科学发展的重要时期 1、解剖2、麻醉3、输血4、术后感染 5、手术基本操作技术二十世纪中期：外科高速发展1、50年代：低温麻醉和体外循环，心脏直视手术2、6070年代：显微外科推动创伤、整形和器官移植发展3、近20年：免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。Surgery-Chirurgia,由cheir和 ergon组成，当时强调动手，手术突出技术。现代外科手术是科学，外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。外科工作范围不断发生变
2、化，与其他临床学科有许多交叉。一、疾病1、损伤2、感染3、肿瘤4、畸形5、内分泌功能失调6、寄生虫病7、其他如肠梗阻外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。一、外科所属分科根据工作对象和性质：实验外科和临床外科临床外科：人体系统、部位、年龄、手术方式、疾病性质。一、良好的医德医风、全心全意解除病苦医德体现在对医学的追求以及对病人的同情和责任感。二、理论与实践相结合知识源于实践，重要的是应用于实践三、“三基”教育，打好基础 基本理论、基本知识、基本技能 基因诊断和治疗及临床应用前景 一、基因诊断直接检
3、查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断二、基因治疗用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常 三、临床应用前景1、探讨病因和发生机制2、诊断3、治疗1 基因治疗2 药物设计3 器官移植4、预防5、问题与展望(1)基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自动化、程序化、非标记物化和多病种化(2)基因治疗 是针对感染来源所采取的预防措施，包括：1、无菌术：将全部活的微生物消灭的方法，物理方法2、抗菌术：（消毒）杀灭病源微生物和其他有害的微生物，化学方法3、有关的操作规则和管理制度（一）灭菌法1、高温：主要用于手术器械和物品1 高压蒸气灭菌法。物理方
4、法最可靠，应用最广泛2 煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物3 火烧4 干燥法2、紫外线：多用于室内空气消毒3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、丝线等4、气体灭菌法：多用于不耐热物品和精密器械 1、药液浸泡1 1:1000新洁尔灭2 70乙醇3 10甲醛4 器械消毒液5 1:1000洗必泰6 2戊二醛 2、气体熏蒸法第一节 概述肌细胞含水量较多（7080）脂肪组织含水量较少（1035）小儿体液量占体重的比例高新生儿体液量占体重80成年男性占60成年女性占55细胞内液：男性40 女性35细胞外液男、女均占20：血浆5%细胞内液15 分子组成：细胞外液：细胞内液：一、体液平衡及渗透压的调节 由神经
5、内分泌系统调节 二、酸碱平衡的维持 容量失调：等渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调（一）等渗性缺水急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。病因：1、消化液的急性丧失2、体液丧失在感染区或者软组织内 临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。诊断：病史、临床表现和实验室 针对性地纠正细胞外液地减少 用平衡盐或等渗盐水，
6、尽快补充血容量 对已经有脉速和BP下降者，快速补液 对血容量不足不明显者，补15002000 补充日需要量：水2000ml,Na+4.5g 注意补钾慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。代偿：ADH、肾素醛固酮系统 病因：1、胃肠道消化液持续丢失2、大创面的慢性渗液3、应用排钠利尿剂4、等渗性缺水补充水分过多 临床表现：轻度：NA+135mmol/L以下中度：NA+130mmol/L以下重度：NA+120mmol/L 诊断：临床表现尿：比重1.010,尿NA+、CL降低血清：NA+失钠，血清钠正常，ECF渗透压升高细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少代偿
7、：口渴中枢、ADH病因：1、摄入不足2、水丧失过多 临床表现：轻度：口渴，24BW中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，46BW重度：躁狂、幻觉谵妄6%BW诊断：临床表现尿比重高RBC HB HCT升高血钠150mmol/L 解除病因静 输 5 葡 萄 糖 液 或 低 渗 的 N a c l（0.45%）：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算主要既补水又要补钠，还要补钾 指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。病因：1、各种原因引起ADH分泌过多2、肾功能不全、排尿能力下降3、机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液临床表现：急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状
8、慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。实验室检查：RBC HB HCT 下降，渗透压下降 治疗：立即停止水摄入严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。预防更重要 正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98 血钾3.5mmol/L 病因：1、长期进食不足2、应用排钾利尿剂3、补液病人长期接受不含钾的液体，或者静脉营养中补钾不足4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘5、钾向组织内转移临床表现：肌无力，四肢最早出现。厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹典型的ECG改变代偿：1、钾从细胞内向细胞外转移，H转移到细胞内2、远曲小管作用，反常性酸性尿注意有时候低钾不明显，尤其是伴有严重的
9、ECF减少时治疗原发病判断低钾程度较难，计算测定补钾量不实用，采取分次补钾，边治疗边观察。输钾量40ml/h5.5mmol/L 病因：1、钾摄入量过多2、肾排钾能力减退3、细胞内钾移出临床表现：无特异性神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍心博骤停，ECG改变1、停用含钾液2、降低血钾浓度 1 促进钾转入细胞内 2 阳离子交换树脂 3 透析疗法3、对抗心律失常酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多病因：1、碱性物质丢失过多2、酸性物质过多3、肾功能不全代偿：1、H过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co22、肾小管上皮细胞增加排H能力（NH4+）3、NAHCO3再吸收增加临床表现：呼
10、吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克 诊断：病史、临床表现、血气分析 治疗：去除病因轻者：(Hco3-1618mmol/L)，可不用碱剂当Hco3-10mmol/L，立即碱剂治疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入监测血气，边治疗边观察，逐步纠正同时注意补钙过快纠正酸中毒可引起低钾血症H+丢失或Hco3-增多 病因：1、胃液丧失过多2、碱性物质摄入过多3、缺钾4、利尿剂代偿：1、呼吸中枢抑制，呼吸浅慢2、肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多临床表现：无明显症状可有呼吸浅慢嗜睡、谵妄等精神神经异常可有低钾、低氯和缺水表现依靠血气分析确诊，
11、判断程度 治疗：原发病治疗丧失胃液者注意补钾严重碱中毒用稀释的盐酸溶液纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除病因是关键 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症 病因：全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气灌注比例失调 代偿：能力有限1、H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出2、肾小管H+和NH3生成增加，使H的排出增加临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安血气分析 治疗：改善通气，保证足够的有效通气量治疗的关键 肺泡通气过度，CO2排出过多，使血PaCO2降低，引起低碳酸血症 病因：通气过度和癔病、忧虑、疼痛、创伤、中枢神经疾病 代偿：作用有限1、PaCO2降低，呼吸抑制，呼吸浅慢，CO2排出减少2、肾小管分泌H+减少临床表现：呼吸急促，心率加快可有眩晕、手足、口周麻木和针刺感血气治疗：积极治疗原发病面罩呼吸，减少CO2的排出
