1、小儿发热的小儿发热的 常见病因和处理措施常见病因和处理措施 权永萍 2007年月 概概 述述 发热是指人的体温因为各种原因超过正常范围。发热的分度一般采用：37-38 为低热，38.139为中度发热，39.140.4为高热，40.5以上为超高热，低于35为体温过低。热程持续在2周以上为长期发热。?小儿时期的正常体温较成人小儿时期的正常体温较成人稍高，因为小儿的新陈代谢较成人相对旺盛，体温调节中枢发育未完善。昼夜之间体温有一定的波动，晨间低，下午稍高，但波动范围不超下午稍高，但波动范围不超过1度。?饮食，剧烈运动，哭闹，穿衣过厚，室温过高，情绪激动等可使小儿体温暂时性升高，这种暂时性体温变化不属
2、于病理性发热。临床常见的发热原因临床常见的发热原因?感染性发热 细菌 真菌 病毒 寄生虫 螺旋体 立克次体 非感染性发热 组织破坏和坏死：烧伤、手术、白血病 结缔组织病:风湿热、狼疮、亚败 变态反应性疾病：药物热、血清病 体温调节中枢功能失常：暑热病、脑外伤 产热过高和散热过少：甲亢、惊厥、大量 失血、失水等。自主神经功能紊乱：如功能性低热、感染后低热 发热的分型发热的分型 分为急性发热、长期发热；常见热型：常见热型：稽留热-高于39度，波动在1度以内，多见于伤寒、大叶性肺炎等；驰张热-高于39度，波动在2度以上，多见于败血症、风湿热、结核病、化脓性感染等；间歇热-高于39度，经数小时降至正常
3、，经 1天或数天再次发热，多见于间日疟、三日疟；?不规则发热不规则发热-持续时间不定，波动较大，多见于脓毒败血症、风湿热、渗出性胸膜炎?波浪热-在数天内逐渐上升，高峰后逐渐下降至正常,经过一段时间间歇后,再次发生,反复多次呈波浪状,多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、周期热等。?双峰热-在24小时有两次波动，形成双峰，可见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾。?双相热双相热-发热持续数天后，经1天至数天热退期，又发热数天，再次退热，多见于脊灰、麻疹、肝炎、脑膜炎等。急性发疹性发热的鉴别急性发疹性发热的鉴别 病名 病原 发热与皮疹的 关系 皮疹特点 全身症状及其他特征 麻疹 麻疹病毒 发热34天出疹,出疹期热
4、更高 红色斑丘疹,自头面部颈躯干四肢,退疹后有色素沉着及细小脱屑.呼吸道卡他性炎症,结膜炎,发热第23天出疹前口腔内有麻疹黏膜斑.风疹 风疹病毒 发热后半天至 1天出疹 面部躯干四肢,斑丘疹,疹间有正常皮肤,退疹后无色素沉着及脱屑.全身症状轻,耳后枕部淋巴结肿大并触痛.幼儿急疹 人疱疹病毒6型 高热35天,热退疹出 红色斑丘疹,颈及躯干部多见,一天出齐,次日消退 一般情况好,高热时可有惊厥,耳后枕部淋巴结可肿大 猩红热 乙型溶血性链球菌 发热12天出疹,出疹时高热 皮肤弥漫充血,上有密集针尖大小丘疹,持续35天退疹,1周后全身大片脱皮手套袜套状 中毒症状重,咽峡炎,杨梅舌,环口苍白圈,帕氏线，
5、扁桃体炎 肠道病毒感染 埃可病毒柯萨奇病毒 发热时或热退后出疹 散在斑疹或斑丘疹,13天消退不脱屑 咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大、药物疹 发热、服药史 皮肤痒感,摩擦及受压部位多,斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、寻麻疹 原发病症状 长期发热长期发热?包括长期高热、长期低热、长期反复发热不规则发热；?低热持续1个月以上者为慢性低热；?引起长期发热的原因很复杂；?诊断发热原因需要周密的病史分析，正确的体检，有计划的进行辅助检查，并根据长期发热的热型表现及其伴随症状进行归纳分析。?涉及各系统，常见30余种疾病。长期发热+皮疹+WBC增高?1、败血症：、败血症：是一种严重的全身感染，
6、病原菌以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见，真菌、条件致病菌引起的白血症有增多趋势。伴有畏寒、寒战、出汗，全身中毒症状较重。可出现核左移或中毒颗粒。除外寄生虫病及急性传染病。血培养可以明确诊断。?（新生儿败血症）?2、幼年特发性关节炎：、幼年特发性关节炎：介于风湿热与幼年类风湿之间的自身免疫性疾病，曾命名为变应性亚败血症。其全身型又称Still病。多见于2-4岁男孩。起病急，全身症状显著，以反复发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大，抗生素治疗无效、阿司匹林及皮质激素治疗有效为特征。?发热驰张热，一般持续6周以上，转于回归热、周期热，最后为间歇性发热，可迁延数年。?化验WBC高，中性高，有中毒颗粒，ESR快
7、，抗O正常，CRP阳性，类风湿因子、狼疮细胞、抗核抗体多阴性。血培养阴性。?3、结节性多动脉炎：、结节性多动脉炎：是一种全身广泛性的中、小动脉炎症性病变，病因尚不清楚。六岁以上男孩多见，病变累及全身的中小动脉，血管中层的纤维素样坏死伸展到内膜和外膜，产生动脉全层炎。在小动脉壁上可见多数灰白色小结节。病变的血管壁通透性和脆性增加，可形成动脉瘤，导致破裂和出血，可有血栓形成，引起管腔狭窄和闭塞，导致多脏器梗死。?主要累及心、肾、肺、肌肉、皮肤、关节等器官，症状多样化，诊断很困难。?无特异性检查表现，皮下结节和肌肉活检可见无特异性检查表现，皮下结节和肌肉活检可见结节样组织的特征性改变是本病的主要依据
8、。长期发热+皮疹+WBC降低?4、伤寒、副伤寒：为伤寒及副伤寒杆菌引起的肠道传染病。病儿及带菌者为传染源；粪便中排菌时间长，可延续到恢复期2-6周，一年四季均有发病，夏秋多见，1岁内少见。病程4-5周，5-7天体温达高峰，持续2-3周，第四周呈驰张热下降，第五周恢复正常。具有伤寒面容、玫瑰疹、肝脾肿大。?确诊依靠血培养，第三周阳性率高。?肥达氏反应对诊断有辅助价值，一周末可呈阳性，4-5周抗体效价达高峰。?5、黑热病、黑热病 流行病学资料在白蛉繁殖季节(59月)有流行区居住,被白蛉叮咬史;临床特点:病程中复发与间歇交替出现,随病期进展出现长期不规则发热、乏力、消瘦、贫血、鼻腔或齿龈出血、肝脾进
9、行性肿大和全血细胞减少症等;确诊依据:检出杜氏利什曼原虫，骨髓穿刺涂片染色阳性率90%，血清免疫学检查有辅助诊断价值。长期发热+皮疹+关节痛?6、风湿热：、风湿热：是组溶血性链球菌感染相关的自身免疫性疾病，反复发作，主要特征为全身结缔组织无菌性炎症，心脏损害多见，岁多见，遗留下心脏瓣膜损害称为风湿性瓣膜病?诊断依据 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭子培养阳性 多关节炎 关节痛（）舞蹈病 血沉增快 抗链球菌抗体滴度升高 环形红斑 CRP阳性 周有链球菌感染 皮下小结 P-R间期延长 史（咽炎、猩红热）诊断风湿热前提诊断风湿热前提 必须有链球菌必须有链球菌 感染证据感染证据
10、在确定链球菌感染证据后,有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。有关节痛常发生心脏炎。心脏炎的诊断：有意义的杂音、心脏增大、心衰、心包炎、明显的心律失常。五项之一。风湿活动的指标风湿活动的指标 治疗后仍有下列情况，提示风湿持续存在：主要表现持续存在；反应蛋白阳性不转阴；血沉波动；间期动态变化。对有风湿性心脏病患儿，参考指标：（）出现新的杂音或有变化；出现心脏进行性扩大或心功能减退；心衰难以控制；新的心律失常；发热、乏力、多汗；心衰控制后血沉反加快；近期上呼吸道感染，心脏症状出现或加重；抗风湿治疗有效。?、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮:?是累及全身结缔组织而呈现多系统脏器损害的
11、慢性炎症，机体受到遗传、光照、药物、感染因素作用引起免疫调节功能紊乱，血清中出现多种自身机体而失去对自身免疫的耐受性。?年长的女孩多见，起病缓慢，早期症状为不规则发热，多形性皮疹，反复关节炎。SLE的诊断标准的诊断标准?1蝶型红斑或盘状红斑；2光敏感；3口腔黏膜溃疡；4非畸形性关节炎或多关节痛；5胸膜炎或心包炎；6癫痫或精神症状；7蛋白尿或管型尿或血尿；8血小板10万/mm3或WBC4000/mm3或溶血性贫血；9抗核抗体阳性；10抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性；11抗Sm抗体阳性；12补体C3降低；13皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。?符合13项中的4项，可诊断SLE。敏感性很高。?8、布鲁
12、菌病：、布鲁菌病：?又名波浪热，是人畜共患的传染病，传染源主要是羊、牛、猪等，吃了病畜的肉、奶或与病畜接触而感染，多见于内蒙古、东北、西北各地牧区，发病有明显的季节性，多在羊产羔季节后1-2个月，潜伏期平均5-30天，也有长达6个月者。?临床表现复杂多变，症状各异，轻重不一，多器官病变。?发热呈波浪热最具特征。?细菌培养是最可靠的诊断依据，骨髓的阳性率最高，培养至少观察六周，主要依靠血清学检查。9、皮肌炎、皮肌炎?是有皮炎、多发性横纹肌及小血管炎的结缔组织病，病因不明，女性较多。?主要以骨骼肌的非化脓性炎症为特点，患儿有典型皮肤病变，如只侵犯肌肉称多发性肌炎。?具备下述4个条件时可确诊为多发性
13、肌炎，伴发典型皮疹为皮肌炎：1典型对称性近端肌无力；2、肌酶谱增高；3肌电图示肌原性损害；4肌活检异常。?皮肤病变很典型：眼眶周围红斑水肿、颜面Cap扩张、上眼睑淡紫色肿胀，有特殊诊断意义。?10、皮肤黏膜淋巴结综合症：、皮肤黏膜淋巴结综合症：?又称川崎病。病因不清楚，4岁以下小儿多发，是以全身血管炎症病变为主的急性发热性出疹性疾病，可能与感染、免疫有关，病理改变为中等动脉的炎性病变，可有动脉病及血栓形成。?诊断标准：1原因不明发热5天以上，抗生素治疗无效；2四肢末端水肿、红斑及指趾膜样脱皮；3多型性红斑；4眼结膜充血；5口唇鲜红，杨梅舌，口腔黏膜弥漫性发红；6非化脓性颈淋巴结肿胀。六条中5条
14、可确诊。11药物热药物热:?药物热与药疹都是药物的特异性反应,用药后6-10天出现发热,药物热一般伴有药物；?热型可为弛张热、稽留热；?单纯发热而无皮疹则诊断不易；?临床医生对于“发热待查”应警惕药物热可能；?长期接受抗生素治疗时，出现持续发热，应该考虑“药物热”。长期发热+淋巴结肿大?伴局部淋巴结肿大：?1结核病 2慢性呼吸道局灶感染 3恶性淋巴瘤 4恶性组织细胞增多症 5慢性非特异感染性淋巴细胞增多症?伴全身淋巴结肿大：?1传染性单核细胞增多症 2急性白血病 12结核病结核病?结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，全身各器官均可累及，以肺结核最常见，小儿肺结核原发性多见；?原发性肺结核是结核
15、菌初次侵入人体后发生的原发感染，包括原发综合征和支气管淋巴结核；?颈淋巴结结核-?急性粟粒性肺结核-?诊断依据 结核中毒症状如低热、轻咳、食欲不 振、疲乏、盗汗、消瘦等 结核接触史 3.胸部X线可发现原发灶及肺门淋巴结肿大 4.结核菌素实验阳性 5.询问卡介苗接种史 13慢性非特异感染性淋巴细胞增多症慢性非特异感染性淋巴细胞增多症:?又名低热综合征.?发病年龄在6个月-10岁之间,以3-6岁多见;?以长期低热和淋巴细胞增多为主要特征,体温很少超过38.5度,常发生在上感之后;?可有厌食、烦躁、苍白、腹痛、眼部充血，扁桃体肿大、颈淋巴结和脾轻度肿大；?淋巴细胞占60-80%，主要为成熟淋巴细胞，
16、可持续半年以上。14传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症：?是一种急性或亚急性自限传染病，多为EB病毒所致，易见于青少年；?特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大，血中出现异常淋巴细胞、特异性凝集素、EB病毒抗体；?6岁以下小儿表现轻症或隐性感染。?可散发或小流行。?发热特点 无固定热型,持续13周,有的病例低热可长达3个月余,中毒症状常不明显。?诊断依据 1.同时出现发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、肝功能损害。2.外周血异形淋巴细胞10%或异形淋巴细胞绝对值1109/L。3.嗜异凝集实验阳性(1:56)4.特异血清学检查阳性。长期发热+肝脾肿大+WBC升高?1细菌性肝
17、脓肿：主要继发于腹腔感染?2膈下脓肿：常发生腹部手术后或化脓感染后?3急性血吸虫：接触史腹痛、腹泻、脓血便检查（粪便检查、皮内试验、间接红细胞凝集试验）?4感染性心内膜炎：月内为急性，以上为亚急性。有先心病史、手术、插管、静脉营养、激素或免疫抑制剂治疗易发，化脓性以金葡菌多见。?5传染性单核细胞增高 长期发热+肝脾肿大+贫血?疟疾?急性白血病?黑热病 15暑热症暑热症?多见于3岁以下的小儿,以12岁婴儿最多，临床以长期发热(13个月,热型不定)，口渴，多饮多尿，汗闭或汗少为特征。发病于盛夏时期，秋凉后症状大多自然消退，次年复发。其发病原因一般认为气温炎热，体温调节中枢功能失调，汗腺分化减少或缺
18、乏，机体产热、散热功能失调，部分病儿发育营养较差。?实验室检查均正常。其他器质性病变：其他器质性病变：?结节性脂膜炎：少见的一种变态反应性疾病，病因不明。周期性发热、非化脓性倾向的皮下结节形成，好发于四肢，1-3厘米不等，伴有喉痛、关节痛、肌痛、口腔黏膜糜烂或出血。无菌生长；WBC正常，可有贫血。?骨髓炎：致残率高，早期诊断困难，多为血源性-金葡菌、链球菌，ESR快、WBC高、培养阳性，骨髓穿刺涂片可见感染象。X线表现。?肾周围脓肿：继发于皮肤及上呼吸道感染，经血源或直接扩散。脓尿、X线表现、B超等。发热的处理发热的处理 一般治疗 1.供给足够的水分每日60-80毫升/公斤,热量每日50千卡/
19、公斤及电解质,以防止脱水,负氮平衡和酸中毒;体温每升高1度,液量应增加每小时0.5毫升/公斤，呼吸加快、惊厥、腹泻也应该适量增加液体；2.易消化饮食；3.不能进食或进食不足者,可予鼻饲或静脉补充。病因治疗 1.抗生素治疗 2.抗结核治疗 3.霉菌病的治疗 4.寄生虫病的治疗：A抗疟疾：控制症状-氯喹、奎宁、喹派 控制复发-伯氨奎宁 用于预防-乙胺嘧啶 B抗血吸虫：吡喹酮、酒石酸锑剂、呋喃丙胺 C抗黑热病：葡萄糖酸锑剂戊烷咪 5.抗病毒治疗：干扰素、转移因子、疱疹净 对症处理 1.物理降温 环境降温 将病儿放于室温2122的环境中,尽量少穿衣服,使病儿的皮肤通过与外界接触,借空气的传导、对流、辐
20、射散热，以达到降温目的。冷盐水灌肠 用4 左右的生理盐水,婴儿需100300ml,儿童需300500ml,按普通灌肠法进行。酒精擦浴 方法:用35%50%的酒精擦拭部位:腋下,腹股沟注意事项:操作时注意观察患儿的皮肤颜色,呼吸,脉搏。2.药物降温 本类药物只能使发热病人的体温下降至正常,并不能使正常的 体温下降。药物只能降温,不能消除病因,故除非是有热性惊厥史或发热引起患儿严重不适,一般不宜滥用药物降温。常用解热镇痛药物 乙酰水杨酸 对乙酰氨基酚 复方氨基比林 剂量 510mg/kg 1015mg/kg 1ml/岁,增1岁加0.25ml 副作用副作用胃肠道反应 胃肠道反应 注射局部红肿疼痛 过
21、敏反应 肝损害 粒细胞减少 加重出血倾向 血小板下降 肾脏损害 过敏反应 水杨酸反应 瑞夷综合症 瑞氏综合症：在儿童感染病毒性疾病如流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等使用阿司匹林退热时,偶可引起急性肝脂肪变性-脑病综合症(瑞夷综合症),以肝衰竭合并脑病为突出表现,虽少见,但预后恶劣。病毒感染儿不宜用阿司匹林,可用对乙酰氨基酚代替（退热栓、必理通、百服宁）。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 具有非特异性退热作用,并具有抗炎、抗毒、抗过敏等作用,应与抗生素联合使用控制严重感染。常用药物如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等。免疫调节剂免疫调节剂?免疫抑制剂 用于结缔组织疾病和肿瘤性疾病,如泼尼松、环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤等。?免疫激活剂 用于细胞免疫缺陷者及反复上呼吸道感染者,常用药物左旋咪唑,每次1.52.5mg/kg,每日2次,每周连服2天,停5天,疗程为36个月。病因不明的处理病因不明的处理?患儿持续高热而病因不明时,应密切观察症状和体征的变化以及有无新的病症出现。在观察过程中,除高热有可能导致危险(如抽搐),一般不用退热剂,尤其反对将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用,以免掩盖症状,给诊断造成困难。
