1、外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所一、概念lExtrisic allergic alveolitis 或或 Hypersensitivity pneumonitis:l易感个体易感个体反复吸入反复吸入有机粉尘抗原有机粉尘抗原后诱发的后诱发的免疫反应免疫反应而引起而引起的的肺部疾病肺部疾病；l以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；l典型临床表现为典型临床表现为接触相应抗原接触相应抗原4-64-6小时小时后出
2、现发热，咳嗽和后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；l但是多数呈隐性发作但是多数呈隐性发作，无症状者无症状者10-40%10-40%。l慢性可导致不可逆的肺纤维化。慢性可导致不可逆的肺纤维化。二二病因病因1.1.有机抗原有机抗原l微生物孢子微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，谷粒，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器l动物蛋白动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等），鸟（鸽子和鹦鹉等）2.2.无机抗原无机抗原l低分子量化合物，某些药品低分子量化合物，某些药品3.3.易患因素易患因素l职业接触（农
3、作、收获蔗糖，蘑菇，木工）职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）l污染的中心供暖气和湿化器污染的中心供暖气和湿化器l嗜好（养鸟，鸽子）嗜好（养鸟，鸽子）l粉尘抗原颗粒：粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子：湿度嗜热放线菌孢子：湿度35-50%35-50%，温度，温度50-6050-600 0C C数量：霉干草数量：霉干草1600160010106孢子孢子/m m3 3，吸入，吸入7.57.510105 5/minmin 大小：大小：5 5 m m4.4.外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因外源性过敏性肺泡炎的常见类型和病因疾病 抗原来源 可能的抗原农民肺 霉干草，谷物，饲料 嗜热放线菌 M.faeni,
4、T.vulgaris,热吸水链霉菌蔗尘肺 发霉的蔗渣 嗜热放线菌 T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺 发霉的肥料 嗜热放线菌，M.faeni,T.vulgaris空调器肺 空调，湿化器水系统污染 嗜热放线菌夏季过敏性 污染的居住环境肺泡炎鸟禽饲养者肺 鸟，鸽子，鹦鹉等分泌物，血清蛋白，IgA 粪便，羽毛等三病理改变三病理改变l肺泡，肺间质炎症，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细肺泡，肺间质炎症，淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞浸润胞浸润l肉芽肿（接触抗原肉芽肿（接触抗原3周），细支气管周），细支气管临近肺泡临近肺泡l避免抗原接触后，肉芽肿避免抗原接触后，肉芽肿3-4月内可消失月内可消失l慢性阶段
5、：肉芽肿慢性阶段：肉芽肿+/-，纤维化，蜂窝肺，纤维化，蜂窝肺结节病与结节病与EAA的肉芽肿的区别的肉芽肿的区别结节病结节病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿淋巴管走行分布淋巴管走行分布 肺实质，细支气管肺实质，细支气管临近肺泡临近肺泡 较小，排列疏松，淋巴细胞较多较小，排列疏松，淋巴细胞较多正常肺泡壁正常肺泡壁 单核细胞渗出增厚的肺泡壁单核细胞渗出增厚的肺泡壁四发病机制四发病机制1.III型免疫反应型免疫反应l接触抗原后症状出现的时间接触抗原后症状出现的时间 46小时小时l血清特异性沉淀抗体血清特异性沉淀抗体l病变肺组织中发现抗原
6、，免疫球蛋白和补体病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白和补体l免疫复合物刺激免疫复合物刺激BAL细胞释放细胞因子细胞释放细胞因子 TNF-TNF-促进促进IL-1IL-1、IL-8IL-8、MCP-1MCP-1及及MIP-1MIP-1的产生；的产生；TNF-TNF-促进细胞在肺内的聚集与激活促进细胞在肺内的聚集与激活肉芽肿形成肉芽肿形成 但是，但是，环境抗原接触，环境抗原接触，50%沉淀抗体沉淀抗体+，不发病，不发病，抗原抗原吸入刺激后血清补体不降低，吸入刺激后血清补体不降低，Ag-AbAg-Ab复合物介导的血管复合物介导的血管炎不明显。炎不明显。四发病机制四发病机制2.细胞免疫细胞免疫l抑制细胞
7、免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎l组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变lT cells ,CD4/CD8 or (-),3.细胞因子细胞因子Th1 反应：反应：IFN-,IL-2,促进肉芽肿形成促进肉芽肿形成Th2 反应：反应：Il-4,IL-10 四发病机制四发病机制 3.其它其它l直接激活补体旁路途径直接激活补体旁路途径血管通透性血管通透性，中性粒细，中性粒细胞趋化转移致肺胞趋化转移致肺l直接损伤：内毒素效应，酶活性直接损伤：内毒素效应，酶活性l个体易感性，个体易感性，10%的常规暴露人群发病的常规暴露人群
8、发病l遗传因素遗传因素:HLA？环境抗原环境抗原易感个体易感个体免疫反应（免疫反应（III+）肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 吸收吸收 纤维化纤维化（一）急性（一）急性/亚急性过敏性肺泡炎亚急性过敏性肺泡炎1.临床表现临床表现l间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常可逆间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常可逆;l抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆;l症状于接触大量抗原后症状于接触大量抗原后4-6小时出现小时出现;l畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难;l脱离抗原后，症状常于脱离抗原后，症状
9、常于48小时内缓解，有些小时内缓解，有些1周周;l继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。五临床表现五临床表现（一（一）急性）急性/亚急性过敏性肺泡炎亚急性过敏性肺泡炎l很少发生于吸烟者；很少发生于吸烟者；l两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现;l外周血白细胞轻度增高外周血白细胞轻度增高,Eos正常正常；l血清血清IgE(-);l血清特异沉淀抗体血清特异沉淀抗体+，2年后年后50%，5年后年后30-40%。五临床表现五临床表现2.CXR表现表现l磨玻璃样磨玻璃样l双肺纹理模糊，以下肺野明显双肺纹理模糊，
10、以下肺野明显l微小结节微小结节 3mm，边缘模糊，弥漫，边缘模糊，弥漫/下肺野为主分布下肺野为主分布l弥漫性斑片状，片状浸润影弥漫性斑片状，片状浸润影l线状线状/结节，网质结节结节，网质结节l淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者l部分患者部分患者CXR无异常表现（无异常表现（30-95%）l脱离抗原后，急性病变持续脱离抗原后，急性病变持续4-6周或更长周或更长五临床表现五临床表现3.胸部胸部CT表现表现l广泛分布的结节广泛分布的结节l磨玻璃样磨玻璃样/实变，片状或弥散实变，片状或弥散l这些病变可出现于这些病变可出现于CXR无异常的患者无异常的患者五临床表现五
11、临床表现EAA的胸片示双肺细网和网结节样变CT示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变4.BAL异常表现异常表现lT 淋巴细胞淋巴细胞60-70%60-70%，l肥大细胞肥大细胞巨噬细胞泡沫样变巨噬细胞泡沫样变lCD4/CD8 1 CD4/CD8 1 或正常，避免抗原后或正常，避免抗原后6 6月恢复月恢复lHLA-DR,NKHLA-DR,NK细胞细胞五临床表现五临床表现5.肺功能异常肺功能异常lTLcoTLco，KcoKcolA-aDO2A-aDO2静息时静息时，运动时，运动时lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-),RV,VC,FEV1,FEV
12、1/FVC(-)l肺功能常于肺功能常于4-64-6周改善，有些须周改善，有些须6 6月月五临床表现五临床表现（二）慢性过敏性肺泡炎（二）慢性过敏性肺泡炎l长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生长期暴露于低浓度抗原或急性反复发作，产生慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化l隐性咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难隐性咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难l容易疲劳，体重减轻容易疲劳，体重减轻l杵状指不常见，散在吸气时爆裂音杵状指不常见，散在吸气时爆裂音l晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征五临床表现五临床表现胸部影像学表现胸部影像学表现l索条索条/网
13、织结节；网织结节；l蜂窝肺；蜂窝肺；l肺皱缩（上叶），下叶代偿性肺气肿，但无钙化和肺皱缩（上叶），下叶代偿性肺气肿，但无钙化和空洞；空洞；l可有淋巴结增大，胸水罕见。可有淋巴结增大，胸水罕见。l胸部胸部CT呈呈 不规则索条影（尤以中肺野明显），肺结不规则索条影（尤以中肺野明显），肺结构改变，支气管扩张，蜂窝肺构改变，支气管扩张，蜂窝肺五临床表现五临床表现肺功能异常肺功能异常lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-),RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)或或lTLcoTLco，KcoKcolPaO2PaO2lAaDO2 AaDO2 五临床表现五临床表现六诊断六诊断1.诊断依据
14、诊断依据l可能抗原的鉴别（病史）可能抗原的鉴别（病史）l特征性临床，胸部影像学特征，肺功能特征特征性临床，胸部影像学特征，肺功能特征l特异性沉淀抗体特异性沉淀抗体l脱离抗原后，临床症状缓解脱离抗原后，临床症状缓解lBAL：T 细胞细胞60-70%60-70%，CD4/CD8 1 CD4/CD8 1 或正常或正常HLA-HLA-DR,NKDR,NK细胞细胞，肥大细胞，肥大细胞l肺活检，吸入激发试验，皮肤试验肺活检，吸入激发试验，皮肤试验七、鉴别诊断七、鉴别诊断1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热l病毒性肺炎（包括病毒性肺炎（包括CMV,HIV），支原体肺炎，细菌性肺），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核炎，肺结核lAIP，急性药物反应，急性药物反应，BOOP2.急性表现有时需与哮喘，急性表现有时需与哮喘，ABPA鉴别鉴别3.慢性表现为呼吸困难，结节慢性表现为呼吸困难，结节/网织结节，肺纤维化网织结节，肺纤维化l肺肺TB，结节病，结节病，IPF 八、治疗与预防八、治疗与预防l脱离抗原接触脱离抗原接触l强的松强的松30-60mg/d,2-3w，逐步减量，总疗程，逐步减量，总疗程3-6月月l其它：吸氧等其它：吸氧等
