1、综合医院常见心理障碍综合医院常见心理障碍1内容内容综合医院焦虑抑郁躯体化综合医院焦虑抑郁躯体化如何快速识别评估如何快速识别评估 PHQ-9、GAD-7、PHQ-15自评量表自评量表心理障碍的规范治疗心理障碍的规范治疗2三分天下而占其二三分天下而占其二1/3躯体疾病1/3心理疾病1/3心身障碍/身心障碍-2002 WHOPart3身心症身心症心身症心身症身心症身心症心身症心身症脑卒中情绪问题（抑郁、焦虑、敌对、强迫、躯体化）心理因素神经性皮炎糖尿病肠易激综合征高血压躯体症状障碍45共病：共病：躯体疾病躯体疾病+精神疾病精神疾病 广东伤医案广东伤医案继发：继发：躯体疾病导致精神心理问题躯体疾病导致
2、精神心理问题 应激与适应：应激与适应：打人事件打人事件创伤性反应：创伤性反应：哈医大弑医案哈医大弑医案原发性精神问题：原发性精神问题：抑郁、焦虑、躯体化抑郁、焦虑、躯体化医患关系的困难和对立：医患关系的困难和对立：医护人员自身的问题：医护人员自身的问题：职业的负面影响、职业的负面影响、职业倦怠和耗竭等职业倦怠和耗竭等67抑郁焦虑人群神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B,et al.Biol Psychiatry.2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD,et al.J Gen Intern Med.2
3、006 Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率约30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癫痫伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿尔茨海默病(AD)癫痫冠状动脉疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常见心血管疾病和神经系统疾病常见心血管疾病和神经系统疾病伴发抑郁比例较高伴发抑郁比例较高8多发性硬化(MS)多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%中国综合医院门诊患者中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低9发表年份作者医院诊断工具/诊断标准抑郁障碍患病率
4、焦虑障碍患病率抑郁焦虑识别率样本量 发表杂志2012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，15家三甲综合医院MINIDSM-IV-时点患病率，8.57%(抑郁障碍共病率49.4%)16.5%(焦虑)8,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%2011黄雨兰成都，3家三甲综合医院MINIDSM-IV时点患病率，19.33%时点患病率，14.10%29.63%1,780临床精神医学杂志终身患病率，24.61%终身患病率，15.17%2011史丽丽北京，1家三甲综合医院MINI14.7%8.2%18.90%621协和医学杂志2010张素辉北京，3家三甲综合医院MINIDSM-IV13.56%-19
5、.4%(抑郁)1828中国心理卫生杂志2009史丽丽北京3家三甲综合医院神内科MINI20.2%9.1%34.9%529中国心理卫生杂志1.何燕玲,等.中国心理卫生杂志.2012;26(3):165-70.2、黄雨兰,等.临床精神医学杂志.2011;21(4):260-2.3、史丽丽,等.协和医学杂志.2011;2(2):151-4.4、张素辉,等.中国心理卫生杂志.2010;24(7):505-6,545.5、史丽丽等，中国心理卫生杂志 2009；23(9):616-620躯体疾病和抑郁躯体疾病和抑郁/焦虑互为因果焦虑互为因果p 根据2005年北京10家二、三级医院心血管内科门诊对连续就诊的
6、患者进行调查结果显示，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，其中，冠心病人群抑郁和焦虑的发生率分别为9.2%和45.8%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。p 数据显示，在神经系统疾病中，卒中后抑郁（PSD）在卒中后1年的累积发病率为30%80%，卒中后1个月内是发病高峰，发病率在20%左右。卒中后34个月为患病高峰期，在20%60%之间。卒中后1年卒中后抑郁（PSD）患病率多在20%50%。p 北京大学第六医院于欣教授表示，精神应激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血，导致高血压等的发生及恶化、增加心血管事件的复发。同时，心血管疾病越严重，患抑郁症的可能性越大，以致形成恶
7、性循环。而卒中后抑郁（PSD）不仅会造成患者的认知损害，思维迟缓，社会功能恢复困难，还会增加卒中复发风险，是无卒中后抑郁（PSD）患者的1.49 倍，且复发后严重程度增加，延长康复时间，降低生存质量。同时，会增加自杀意念和自杀成功率。-躯体疾病常伴抑郁、焦虑，应躯体疾病常伴抑郁、焦虑，应“同诊共治同诊共治”10心理社会因素与血管改变心理社会因素与血管改变 心理社会危险因素心理社会危险因素p应激应激pA A型行为型行为敌意敌意愤怒愤怒p焦虑焦虑p抑郁抑郁p低社会支持低社会支持交感活动副交感活动血管内皮功能失调Kelly F Harris et al:Psychosomatic medicine
8、66:153-164(2004)11情绪与冠状动脉缺血情绪与冠状动脉缺血焦虑焦虑抑郁、紧张抑郁、紧张暴怒暴怒 心肌缺血心肌缺血敌意敌意挫折感、沮丧挫折感、沮丧12抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后抑郁可严重影响各种躯体疾病的预后13PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病Evans DL,et al.Biol Psychiatry.2005 Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍 与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险 AD伴抑郁患者的死亡率增加 癫痫伴发抑郁比例高，且增加10倍自
9、杀风险 抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡 肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加心脑血管疾病神经系统疾病其他疾病 一种负性情绪、持续相当长时期且影响人一种负性情绪、持续相当长时期且影响人的全部心理活动的情绪状态的全部心理活动的情绪状态(心境，心境，mood)mood)非病理性抑郁心境非病理性抑郁心境 人人均可发生人人均可发生 多在负性生活事件后发生多在负性生活事件后发生 为抑郁情绪反应为抑郁情绪反应 持续短于持续短于2 2周周 不需医疗干预不需医疗干预1 1 抑郁的概念抑郁的概念病理
10、性抑郁心境病理性抑郁心境 多在易感个体中发生多在易感个体中发生 自发、或在其它精神疾病后或自发、或在其它精神疾病后或 有有躯体疾病躯体疾病 符合抑郁发作标准大于符合抑郁发作标准大于2 2周周 需特殊治疗需特殊治疗14抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的临床表现q核心症状核心症状情绪低落情绪低落兴趣减退、享乐不能兴趣减退、享乐不能精力不足、过度疲乏精力不足、过度疲乏q心理学伴随症状心理学伴随症状焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭焦虑、自责、精神病性症状、认知功能下降、认知扭曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或曲、自杀（观念与行为）、精神运动性症状（激越或迟滞）、自知力不完整迟滞）、
11、自知力不完整q躯体（生理）伴随症状躯体（生理）伴随症状疼痛、疼痛、食欲紊乱、食欲紊乱、非特异性、非特异性躯体症状躯体症状15抑郁障碍抑郁障碍:一个系统性疾病一个系统性疾病Adapted from:DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.u躯体症状躯体症状头痛头痛疲劳疲劳头晕头晕疼痛疼痛 胸痛胸痛 关节关节/淋巴结痛淋巴结痛 背背/腹痛腹痛消化道主诉不适消化道主诉不适月经紊乱月经紊乱u情绪症状情绪症状抑郁心境抑郁心境快感缺失快
12、感缺失无望无望自我评价低自我评价低记忆受损记忆受损注意力集中困注意力集中困难难焦虑焦虑愤怒愤怒/情绪不情绪不稳稳1617抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍的疾病负担18抑郁障碍患者的社会功能损害抑郁障碍患者的社会功能损害Wells et al,JAMA 19抑郁障碍患者的自杀率抑郁障碍患者的自杀率u2/32/3的抑郁症病人有自杀念头的抑郁症病人有自杀念头u10-1510-15的抑郁症病人自杀成功的抑郁症病人自杀成功u全部自杀者中全部自杀者中50-7050-70源于抑郁症源于抑郁症u亚里士多德，公元前亚里士多德，公元前322322年跳厄里帕海峡自杀；屈原，年跳厄里帕海峡自杀；屈原，投江自尽；梵高，枪击腹
13、部自杀；王国维，自沉颐和投江自尽；梵高，枪击腹部自杀；王国维，自沉颐和园园u阮玲玉，翁美玲，张国荣，李立三，李达，吴晗，容国阮玲玉，翁美玲，张国荣，李立三，李达，吴晗，容国团，老舍，杨朔，三毛，马连良，严凤英，小白玉团，老舍，杨朔，三毛，马连良，严凤英，小白玉霜霜20名人与抑郁障碍名人与抑郁障碍 狄奥多狄奥多.罗斯福（美第罗斯福（美第32任总统，任总统，1882-1945）文生文生.梵高（荷兰后期印象派画家，梵高（荷兰后期印象派画家，1853-1890）文斯顿文斯顿.丘吉尔（英国丘吉尔（英国1940-45，51-55首相，首相，1874-1965）玛丽莲玛丽莲.梦露（美国影星）梦露（美国影星）
14、瓦尼斯特瓦尼斯特.海明威（海明威（54年诺贝尔文学奖得主，年诺贝尔文学奖得主，1899-1961）乔治乔治.巴顿（美国将军）巴顿（美国将军）黛安娜黛安娜.史宾沙（英国王妃）史宾沙（英国王妃）亚伯拉罕亚伯拉罕.林肯（美林肯（美16任总统）任总统）理查德理查德.尼克松（美尼克松（美37任总统）任总统）我国著名节目主持人我国著名节目主持人21 让灿烂的生命之花猝然凋落让灿烂的生命之花猝然凋落“这种病往往袭击那些这种病往往袭击那些最有抱负，最有创意，最有抱负，最有创意，工作最认真的人。工作最认真的人。”美国心理学家史培勒美国心理学家史培勒 222 焦虑的概念焦虑的概念v焦虑是一种情绪状焦虑是一种情绪状
15、态，人人都经历过。态，人人都经历过。当个体面对潜在的当个体面对潜在的或真实的危险或威或真实的危险或威胁时，都会产生的胁时，都会产生的一种不愉快的内心一种不愉快的内心体验。有人认为焦体验。有人认为焦虑是虑是“心理警告的心理警告的信号信号”焦虑焦虑 Anxiety23 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。的不愉快的情绪体验。过度担心过度担心核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌紧张肌紧张失眠失眠不安不安胸闷胸闷出汗出汗24病理性焦虑的临床表现病理性焦虑的临床表现 病理焦虑的临床表现：精神焦虑和躯体焦虑病理焦虑的临床表现：精神焦虑和
16、躯体焦虑 心理症状：心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等，伴警觉增高、注意力不能集中和记忆预感和惊恐等，伴警觉增高、注意力不能集中和记忆障碍；障碍；躯体症状：躯体症状：交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、交感兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹血压升高、心悸、气短、胸闷、尿频、排尿困难、腹泻、性功能障碍等；泻、性功能障碍等；运动症状：运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越徊及激越25可能引起焦虑的躯体疾病可能引起焦虑的躯体疾病内分泌疾病内分泌疾病库欣氏病，
17、库欣氏病，addison病，甲亢，嗜铬细胞瘤病，甲亢，嗜铬细胞瘤,经前期综合经前期综合征，低血糖征，低血糖心血管疾病心血管疾病心律失常，心绞痛，心梗心律失常，心绞痛，心梗胃肠疾病胃肠疾病消化性溃疡，结肠炎消化性溃疡，结肠炎感染感染HIV，结核，败血症，结核，败血症呼吸疾病呼吸疾病哮喘，气胸，肺栓塞哮喘，气胸，肺栓塞神经疾病神经疾病脑血管疾病，癫痫发作脑血管疾病，癫痫发作撤药反应撤药反应酒精，镇静催眠药，麻醉品，尼古丁酒精，镇静催眠药，麻醉品，尼古丁26可能引起焦虑的药物可能引起焦虑的药物激素激素皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状皮质激素，肾上腺素，去甲肾上腺素，甲状腺素腺素兴奋剂兴奋剂苯丙
18、氨，可卡因，哌醋甲酯苯丙氨，可卡因，哌醋甲酯支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱茶碱升压药升压药苯丙醇胺苯丙醇胺抗抑郁药抗抑郁药安非他酮，氟西汀安非他酮，氟西汀植物药植物药麻黄，圣约翰草，人参，可可，颠茄麻黄，圣约翰草，人参，可可，颠茄273 焦虑抑郁共病焦虑抑郁共病共病共病：一段时间内同一病人患有两种或两种一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病，在临床研究中许多学者把症状以上的疾病，在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。的重叠或综合征的重叠也当作共病。28抑郁症抑郁症状与焦虑症状状与焦虑症状 Dunner D L.Management of anxiety disorders
19、:the added challenge of comorbidity,Depression and Anxiety,2001;13:57-71Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦虑症状焦虑症状u睡眠障碍睡眠障碍u食欲改变食欲改变u心血管系统心血管系统/消化系统症状消化系统症状u注意力障碍注意力障碍u
20、易激惹易激惹u精力减退精力减退抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感/罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念29抑郁焦虑共病的危害性抑郁焦虑共病的危害性症状更严重症状更严重病程更迁延病程更迁延功能损害更严重功能损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高；的危险性更高；自杀率更高；自杀率更高；药物治疗效果不尽理想药物治疗效果不尽理想30没有生物学基础或用目前疾病无没有生物学基础或用目前疾病无法解释或与目前疾病极不相称法解释或与目前疾病极不相称4.躯体化躯体化somatization
21、31女性患者，女性患者，5050岁，因岁，因“反复周身疼痛不适烦躁反复周身疼痛不适烦躁2 2年年”一天就诊郑大一附院门诊一天就诊郑大一附院门诊5 5个科室（神经内科，内个科室（神经内科，内分泌科，中医科，妇科，风湿科），行多种相关分泌科，中医科，妇科，风湿科），行多种相关检查均无异常，请示精神科会诊检查均无异常，请示精神科会诊男性患者，男性患者，3535岁，因岁，因“发作性心慌胸闷，恐惧发作性心慌胸闷，恐惧1 1年年”反复反复120120急救收入急诊科，心内科，行各种心脏胸部急救收入急诊科，心内科，行各种心脏胸部相关检查无异常，长期医院附近租房居住相关检查无异常，长期医院附近租房居住女性患者，
22、女性患者，4040岁，因岁，因“腹胀纳差、消瘦腹胀纳差、消瘦1010月月”收收住消化科，各种胃肠道相关检查均无异常，消化科住消化科，各种胃肠道相关检查均无异常，消化科治疗效果差治疗效果差女性患者，女性患者，45岁，因岁，因“间断头疼头晕间断头疼头晕5年年”入院神入院神经内科，各项脑部检查无异常，转诊经内科，各项脑部检查无异常，转诊32躯体化的负面效应躯体化的负面效应干扰医生的诊断思路，有时误诊干扰医生的诊断思路，有时误诊影响医生的治疗方案，有时误治影响医生的治疗方案，有时误治对病人自身造成心理恐慌，影响疗效对病人自身造成心理恐慌，影响疗效对病人自身构成心理疾病，增加开支对病人自身构成心理疾病，
23、增加开支使疾病本身复杂化，诊治延误使疾病本身复杂化，诊治延误使疾病过程复杂化，影响预后使疾病过程复杂化，影响预后335.失眠失眠insomnia入睡困难入睡困难睡眠浅易醒睡眠浅易醒噩梦噩梦早醒早醒次日疲乏次日疲乏睡眠质量差睡眠质量差6.各种类型的人格偏差各种类型的人格偏差34如何识别评估如何识别评估“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神心理卫生加以重视和关注，可以通过使用经过精神心理卫生加以重视和关注，可以通过使用经过信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁/焦虑的患者进焦虑的患者进行筛查，如一线推荐的行筛查，如一线推
24、荐的 PHQ-9（抑郁量表）、（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）、（焦虑量表）、PHQ-15（躯体症状量表）（躯体症状量表）对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查，而后采取合理的治疗方式进行干预而后采取合理的治疗方式进行干预”-华西医院心理卫生中心李涛华西医院心理卫生中心李涛20162016心身医学实践心身医学实践Part 35DSM-5推荐使用推荐使用PHQ-9自评量表自评量表评估抑郁的严重程度评估抑郁的严重程度36http:/www.psych.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures
25、Online Assessment Measures如何识别抑郁如何识别抑郁-PHQ-9自评量表自评量表识别源于观念的改变（医学模式）识别源于观念的改变（医学模式）来源于对来源于对“病人病人”的理解，而不仅仅是对的理解，而不仅仅是对“疾病疾病”的理解的理解“双心双心”门诊门诊对抑郁、焦虑症状的掌握对抑郁、焦虑症状的掌握心情、兴趣、精力、躯体症状、睡眠、饮食、消极、自杀心情、兴趣、精力、躯体症状、睡眠、饮食、消极、自杀（抑郁）（抑郁）担心、紧张、恐惧、害怕、胡思乱想，躯体不适（心慌、担心、紧张、恐惧、害怕、胡思乱想，躯体不适（心慌、胸闷、胃肠道不适）、睡眠（焦虑）胸闷、胃肠道不适）、睡眠（焦虑）
26、37PHQ-9量表条目来源于量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准38PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分1.Kroenke K,et al.J Gen Intern Med.2001;16(9):606-13.2.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276 完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟或觉得自己很失败
27、，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=+根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画有研究显示，有研究显示，PHQ-9量表在中国抑郁识别中量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信效度同样具有良好的信效度39一项检查PHQ-9量表在中国初级保健机构中筛查抑郁的信度和效度的研究，纳入杭州100家初级保健诊所的2639例18岁以上的患者，应用PHQ-9量表进行
28、筛查；2周后，其中280例患者进行定式精神检查(SCID)抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表评定，统计分析PHQ-9的信度效度Chen S,et al.Asia Pac Psychiatry.2013 Jun;5(2):61-8PHQ-9量表具有良好的内部一致性：Cronbach系数：0.89 成人和老年患者的Cronbach系数分别为：0.89、0.91 表明PHQ-9有较好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性：各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.67-0.79，均有显著的统计学意义(P=0.01)PHQ-9总分与HRSD评分正相关：PHQ-9和HRSD
29、之间的Pearson相关系数为0.54(P0.001)，显示这两个量表间的正相关性为中等强度以SCID作为校标，PHQ-910的灵敏度为87%，特异度为81%信度效度PHQ-9简单实用，且具有双重作用简单实用，且具有双重作用401.Kroenke K,et al.Psychiatric Annals.2002;32(9):509-515.2.Duffy FF,et al.Psychiatr Serv.2008;59(10):1148-54.仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度1严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他量表，有双重作用，既可以作为筛查也可以评估抑郁严重程度
30、1PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用2初始阶段：初始阶段：PHQ-9量表的评分规则及治疗建议量表的评分规则及治疗建议41分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗Kroenke K,et al.Psychiatric Annals.2002;32(9):509-515.治疗随访阶段治疗
31、随访阶段PHQ-9量表的评分规则及治疗建议量表的评分规则及治疗建议42Dejesus RS,et al.Mayo Clin Proc.2007;82(11):1395-402.分值结果分析治疗建议较基线减分5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/联合治疗较基线减分1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁剂治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为543GAD-7GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0 03 3分，总分就是将7 7个条目的分值相加，总分值范围0 02121分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下
32、列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=+Spitzer RL,et al.Arch Intern Med.2006;166:1092-1097Spitzer RL,et al.Arch Intern Med.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分
33、中度GAD15-21分重度GAD44心理障碍的规范治疗心理障碍的规范治疗Part 45你所面临的挑战你所面临的挑战还抑郁呢？还抑郁呢？n焦虑，失睡，没力气焦虑，失睡，没力气n现在在用现在在用SSRIn还是很痛苦还是很痛苦又抑郁了？又抑郁了？n复诊患者复诊患者n有过抑郁史有过抑郁史 n又一次发作又一次发作46抑郁症是一种高复发的慢性疾病抑郁症是一种高复发的慢性疾病*.连续连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或或2）则定义为康复）则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发符合重
34、症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.康复后康复后15年内年内,*85%的患者经历过的患者经历过1次复发次复发1,2复发的累积可能性1康复后时间（年）康复后时间（年）00.20.40.60.81.017911131553N=38047每次发作后，抑郁症的复发率增加每次发作后，抑郁症的复发率增加1.Judd LL,et al.Am J Psychi
35、atry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000:369-376.020406080100第一次发作第一次发作1第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作3 90%70%50%Risk of recurrence(%)48获得临床治愈获得临床治愈抑郁抑郁/焦虑焦虑治疗的基本目标！治疗的基本目标！49协同治疗协同治疗 实现临床最大获益实现临床最大获益目前，抑郁目前，
36、抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。焦虑的治疗主要以药物为主，心理治疗为辅。抗抑郁抗抑郁/焦虑的药物的选择，应基于抑郁焦虑的药物的选择，应基于抑郁/焦虑症状、药焦虑症状、药物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年人，合并疾病相对种类较多，常常同时服用多种药物，人，合并疾病相对种类较多，常常同时服用多种药物，对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此，针对心脑对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此，针对心脑血管疾病和神经系统疾病患者选择抑郁
37、药物时，应当兼血管疾病和神经系统疾病患者选择抑郁药物时，应当兼顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。50药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段药物治疗是抑郁焦虑躯体化重要治疗手段治疗措施疾病严重药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁和抗精神病药联合治疗选择51Practice Guideline for the Treatment of Patients
38、 With Major Depressive Disorder.Third Edition.20101950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯乙肼 苯环丙胺苯环丙胺丙米嗪丙米嗪 氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲丙米嗪去甲丙米嗪氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰 米氮平米氮平文拉法辛文拉法辛马普替林马普替林阿莫沙平阿莫沙平抗抑郁药物的发展抗抑郁药物的发展失眠、头晕、头痛、体位性低血压，腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干、嗜睡、排尿困难、阳萎等。严重的副作用是：高血压危象及中毒性肝损害，应在服药前及用药后定期测查血压
39、及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿储留，少数可发生震颤或癫痫发作禁忌症有：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食、腹泻。性功能障碍、某些病人服用文拉法辛后会出现血压持续升高，对服用本品的病人，应定期监测血压。若出现血压持续升高，应减小剂量或停药。52Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.20102010版版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，指南：各类抗
40、抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点53 循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持期维持期全病程治疗（全病程治疗（1-2年）年）医生医生家属家属患者患者心理咨询师心理咨询师老师老师社会工作者社会工作者巩固
41、期巩固期5455首选抗抑郁药首选抗抑郁药 1、SSRIs（选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂）氟西汀氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine舍曲林舍曲林 Sertraline氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰西酞普兰 Citalopram 2、SNRI（5-HT、NE双重再摄取抑制双重再摄取抑制）文拉法辛文拉法辛选择性选择性是指选择性地作用于是指选择性地作用于5-HT5-HT再摄取超过再摄取超过NENE的再摄取的再摄取(5-HT/NE)(5-HT/NE)而对所有的而对所有的5-HT5-HT亚型的作用亚型的作用是非选择性的是非选择性的
42、也就是说，也就是说，SSRISSRI是通过阻是通过阻断断5-HT5-HT的再摄取来增加的再摄取来增加5-HT5-HT的含量，并且兴奋了所有的含量，并且兴奋了所有5-5-HTHT的亚型。的亚型。56不同不同SSRI对各种受体对各种受体/泵的影响不同，从而泵的影响不同，从而有相应的临床特点有相应的临床特点Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)5758次级结合次级结合作用作用药物药物DRI:多巴胺再摄取抑制抑制 多巴胺再摄取抑制抑制血清泌乳素水平的改变血清泌乳素水平的改变舍曲林舍曲林m-ACh:胆碱能m受体拮抗胆碱能m受体拮抗改善焦虑患者的睡眠、抗胆
43、碱能不改善焦虑患者的睡眠、抗胆碱能不良反应,过度镇静、认知损害等良反应,过度镇静、认知损害等帕罗西汀帕罗西汀5HT2c受体激动受体激动调节食欲和摄食相关,会导致焦虑增调节食欲和摄食相关,会导致焦虑增加和认知改变加和认知改变氟西汀氟西汀NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制去甲肾上腺素再摄取抑制TCA类不良反应类不良反应帕罗西汀帕罗西汀NOS:一氧化氮合成酶抑制 一氧化氮合成酶抑制性功能方面作用,尤其在勃起的发生性功能方面作用,尤其在勃起的发生和保持和保持帕罗西汀帕罗西汀CYP:细胞色素细胞色素P450 1A2,2D6或或3A4抑制抑制和相关的药物的相互作用和相关的药物的相互作用帕罗西汀、帕罗西汀、氟西
44、汀等氟西汀等受体受体与抗精神病作用提高有关与抗精神病作用提高有关舍曲林舍曲林58抗抑郁剂对CYP450异构酶的抑制作用0=可忽略不计；+轻度影响；+中度影响；+重度影响Schellander R,et al.Pharmacology 2010;86(4):203-215.左洛复左洛复对对P450酶的影响小酶的影响小59药物CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C19CYP 1A2CYP 3A4舍曲林0000氟西汀氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰0000艾司西酞普兰0000文拉法辛0000度洛西汀0000CYP450酶是药物代谢重要的环节，对P450酶的抑制作用将影响药物相互作用舍曲林具有线性药代动力学
45、特征，舍曲林具有线性药代动力学特征，血浆浓度峰值与用药剂量成正比血浆浓度峰值与用药剂量成正比600 100 200 300 400 500用药剂量(mg)4003002001000血浆药物浓度(g/mL)Saletu B,et al.J Neural Transm.1986;67(3-4):241-266一项双盲、安慰剂对照交叉研究，纳入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，随机每隔1周单剂量口服安慰剂、100mg、200mg、400mg盐酸舍曲林片以及100mg齐美立定作为参照。在给药后0、2、4、6和8小时取血样、测脑电图、做心理测试、评估脉搏、血压及不良反应。有研究显示，左洛复有研究显
46、示，左洛复对对QT间期影响相对小间期影响相对小61Castro VM,et al.BMJ.2013;346:f288:美沙酮是已知会引起QT间期延长的类阿片物质，纳入以检验分析的敏感性 一项纳入38,397例在1990年2月-2011年8月期间处方过抗抑郁剂或美沙酮的成年患者的电子数据研究，对处方抗抑郁剂后14-90天心电图记录的校正QT间期与剂量的关系进行分析结果显示：西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.01)艾司西酞普兰显示出剂量相关的QT间期延长(P0.001)舍曲林未显示出剂量相关的QT间期延长舍曲林(mg)艾司西酞普兰(mg)*西酞普兰(mg)*平均QT间期(ms)*根据完全
47、校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，剂量与QT间期显著相关 根据完全校正线性模型(取0.05作为显著性检验的标准)，指定剂量的QT间期与前一个剂量QT间期之间有显著性差异THE LANCETCipriani A,et al.Lancet.2009;373(9665):746-58.研究结论：综合考虑疗效、可接受性的最佳平衡及经济成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择作者建议将舍曲林作为临床试验的 金标准，以增加研究结果的实用性舍曲林可作为成人中、重度抑郁初始治疗的佳选舍曲林可作为成人中、重度抑郁初始治疗的佳选62研究方法研究设计：117项随机、对照临床研究的多治疗荟
48、萃分析入组人群：25928例急性期成人抑郁症患者研究药物：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治疗周期：平均8.1周评估指标：多治疗比较分析不同抗抑郁剂的有效性和可接受性舍曲林剂量范围：50-200mg/d，低剂量：125mg/d12种新一代抗抑郁剂的有效性和可接受性比较研究：多治疗meta分析研究结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林的累积有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀艾司西酞普兰、舍曲林、西酞普兰和安非他酮较其它新一代抗抑郁剂的累积可接受性更好Glassman AH,et al.
49、JAMA.2002;288(6):701-9.ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；PR：p-r间期；QRS：QRS 波；QTc：QT间期；VPC：室性早搏复合波；CGI-I：临床总体印象改善量表;*STDHART:Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina.舍曲林治疗急性心梗或不稳定心绞痛伴发抑郁左洛复左洛复具有高等级的心血管安全性循证证据具有高等级的心血管安全性循证证据(SADHART*研究研究)63 研究方法 随机、双盲、多中心研究，持续24周 纳入369例伴有急性
50、心梗或不稳定心绞痛的抑郁症患者 大多数患者有2个以上心血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟)所有患者都接受了心血管药物治疗，两个治疗组平均合并用药11种，其中包括5种心血管药物(左洛复组合用阿司匹林91、他汀类85、受体阻断剂78、硝酸盐类66、ACEI 53%)舍曲林平均剂量：68.8 40.1mg/d研究结果主要终点：左室射血分数的变化左洛复组与安慰剂组没有统计学差异左洛复对其他心脏功能指标的影响(心率、血压、PR间期、QRS时间，QTc、VPC等)与安慰剂没有统计学差异左洛复组的严重心血管事件的发生次数少于安慰剂组左洛复组CGI-I有效率高于安慰剂组，差异有统计学意义左洛复左
