1、中医药治疗糖尿病肾病研究进展中医药治疗糖尿病肾病研究进展 前前 言言 v 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病肾病肾小球硬化症，是糖尿病（diabetic nephropathy，DM）特发性全身微血管病变的肾脏表现，是DM最常见的并发症之一。临床上以持续性蛋白尿、水肿、高血压为特征。在我国目前DN发病率逐年增加，成为慢性肾衰竭的重要原因之一。近年来，中医药对糖尿病肾病在病因病机与临床治疗各方面均取得一些进展，现综述如下：一、病因病机v（一）本虚标实是根本 DN归属中医学“消渴病”、“虚劳”、“水肿”、“尿浊”等范畴。病因与禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳作太过
2、、肾元亏虚密切相关；病位在肺脾肾，以肾为主；病机为本虚标实，本虚是指阴阳、气血、五脏亏虚，标实是指兼挟瘀血、痰饮、水湿、浊毒等，历来学者多围绕肾虚进行DN病机研究。认为本虚标实，以肾虚为本，瘀血、湿浊内蕴为标，肾虚络瘀湿阻、气阴两虚、阴阳两虚。进一步发展为脾肾阳虚为致病之本，阳虚失于温煦、推动、运化，则痰浊、水饮、瘀血、湿毒等阴邪丛生，因而变证迭起。v DN发生发展的不同阶段，因实致虚与由虚致实错综互见，认为DN病机既可实致虚也可由虚致实，痰湿、瘀血、浊毒相互交结，阻于肾络，久之导致肾之阴阳俱虚，精微失固，是糖尿病肾病的因实致虚；然肾之阴阳俱虚，使之肺脾皆弱，水湿运化失常，湿浊内生，脉络不通，
3、瘀血阻滞，则为糖尿病肾病的由虚致实。v DN病机分期的认识论早期阴虚热结，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚，肾气不固，气阴不足，经脉失养，由虚致瘀，血脉不通，络脉瘀阻。中期在些基础上，肾元进一步受损，气虚及血阴损及阳，而致气血俱虚、阴阳俱虚。晚期病情继续发展，肾体劳衰，气血阴阳俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，浊毒内留。v（二）瘀血贯穿始终 瘀血既是DN发生的致病因素，又是DN发生发展过程中的一个重要病理产物，存在于该病发展的各个阶段，并且成为新的致病因素，影响整个病程的转归。瘀血是糖尿病肾病贯穿始终的病邪，是糖尿病肾病迁延不愈加或加重的症结所在。“久病多瘀”、“久病入络，热伤气阴，痰郁热瘀互相胶结，积聚
4、于肾之络脉致瘀。v（三）近年来对糖尿病肾病病机的认识有以下特点 （1）糖尿病肾病不是某一脏腑病变的结果，而是病程迁延，多脏腑受损，并夹有瘀血，水湿、痰浊等实邪，是正虚邪实的共同结果。为本虚标实，虚实夹杂之证。（2）瘀血虽是糖尿病肾病发生发展过程中的病理产物，但亦是糖尿病肾病病机中至关重要的另一因素。（3）湿邪是糖尿病肾病进展的重要条件。（4）近年来，“毒损肾络”的观点逐渐受到人们的关注。二、治疗大法v （一）健脾补肾、益气养阴法。研究表明通过抑制转化生长因子-1，结缔组织生长因子及血管内皮生长因子蛋白表达从而降低蛋白尿，延缓DN的进展。v （二）以滋阴益气、活血解毒法，将张景岳的左归丸加减成降
5、糖益肾方，取得良好疗效。v （三）温肾化瘀法治疗，可达到改善肾脏微循环减轻肾小球硬化状态，增加肾小球滤过率，减少蛋白尿，有修复肾功能作用。三、实验研究v 针对糖尿病肾病发病机制及病理特征，近年来许多学者对中药改善糖尿病肾病患者的临床症状及护肾作用进行多方面的研究。（一）单味中药及其提取药 近年研究报道较多：如：水飞蓟素、知母、黄连素可以较强的抑制醛糖还原酶(AR)活性，对糖尿病肾病的治疗作用明显。阿魏酸、刺五加皂苷和大黄醇提取物对体外糖基化反应有明显抑制作用，从而控制糖尿病肾病的发展。绞股蓝皂苷、枸杞多糖和川芎嗪也有一定的抑制作用。绞股蓝、党参、牛膝、山药、五味子、肉苁蓉、麦冬、丹参、三七、大
6、黄、天麻、黄芪、黄精、枸杞子、肉桂、刺五加等中药提取物均能不同程度的提高大鼠肾皮质活力；丹参酮、绞股蓝皂苷、刺五加皂苷、大黄多糖、五味子多糖、黄精多糖、天麻多糖、肉苁蓉多糖、党参多糖、刺五加多糖、三七皂苷、川芎嗪、槲皮素等也能提高体内抗氧化酶活性，呈现较好的抗氧化作用，从而发挥治疗作用。v 在众多的单味中药实验研究中，大黄和黄芪的研究报道相对较多。大黄的提取物巾对肾脏有保护作用的主要为蒽醌类中的大黄素和大黄酸。大黄提取物治疗糖尿病肾病的分子细胞机制包括“作用于相关细胞因子，改善糖尿病肾病的糖、脂代谢紊乱，调节肾成纤维细胞增殖凋亡，影响肾血流动力学。减轻肾脂质过氧化损伤等。”v（二）复方研究v
7、1、考察复方丹参滴丸对大鼠早期DM肾脏损害的疗效。结果显示：复方丹参滴丸大剂量时可降低DM大鼠血糖、减少尿微量白蛋白、减轻肾脏肥大、减少尿量(P0.05)，而中低剂量可降低DM大鼠血清甘油三酯水平，疗效优于氯沙坦(PO.05)。表明复方丹参滴丸大剂量时有改善实验性大鼠2型DM肾脏病变，主要是改善微量白蛋白尿的作用。v 2、通过实验研究参芪糖肾安颗粒对DN大鼠氧化应激反应的影响，结果显示参芪糖肾安颗粒可降低TG，调节血脂代谢，可以降低SCr、BUN，改善肾功能；可以降低血清MDA，升高血清SOD及NO水平。表明参芪糖肾安颗粒具有益气养阴、健脾补肾、化瘀泻浊的作用，对于早期DN有缓解症状，降低血糖
8、和糖化血红蛋白，减少尿蛋白，改善微循环的作用。v 3、通过观察固本通络汤对48只DN模型大鼠血糖、肾功能、肾小管病理损伤及肾小管 间 质p38MAPK表达的影响。结果显示其能显著降低DN大鼠血肌酐、尿素氮浓度，对DN大鼠血糖、肾功能、肾小管病理损伤均有较好的改善作用，并能明显降低肾小管间质p38MAPK的表达。v 4、在常规治疗基础上观察黄葵胶囊治疗DN早期患者43例，研究设立正常对照组20例和治疗组23例，治疗后尿蛋白定量检查均较治疗前有明显好转（P0.05）；其C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平明显下降（P0.05），表明采用黄葵胶囊治疗后CRP及TNF水平明显降低，提示对改善DN微炎症状态可
9、能具有一定的作用。四、临床治疗v（一）辨证分型研究 v 辨证分型研究是中医内科疾病治疗中常用的模式。上海中医学院将糖尿病肾病分为3型进行辨证：阴虚热盛型，用人参白虎汤、消渴方加减；气阴两虚型，用增液汤加黄芪、党参等；阴阳两虚型，用金匮肾气丸、济生肾气丸、秘元煎加减。v 山东中医学院将本病分为4型：脾肾阳虚型，治以健脾温阳、利水消肿，实脾饮合济生肾气丸；心肾阳虚型，治以温肾强心、化气行水，苓桂术甘汤和金匮肾气丸加减：脾虚胃逆型，治以益气健脾、和胃降逆，用参苓白术散合二陈汤；气虚水停、络脉瘀阻型，用补阳还五汤加减”。v 温氏认为肾虚是本病主要病机，辨证分为肾气阴虚证，治以益气养阴，行气活血；肾阴阳
10、两虚证，治以益气养血、扶阴助阳、活血化瘀，共治疗45例，总有效率达77.8，并提出白蛋白与球蛋白比值可作为辨证的参考标准。v 屠伯言等将本病分为2型：脾肾阳虚型用温肾健脾、益气固摄，药用附子、炮姜、白术、茯苓、山药、黄芪、赤小豆等；肝肾阴虚型用壮水制火、活血利水方，药用太子参、麦冬、五味子、山药、枸杞子、丹参、大黄等治13例，患者水肿消退，尿蛋白减少，肾功能改善。可见，辨证分型治疗，易取得较好疗效。v（二）、辨证辨病结合 v 由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓慢，证候多变，故辨病与辨证结合更能反映疾病本质，利于疗效评定。袁小曼等，在西医治疗的基础上，根据本病肾功能的不同程度，分为肾功能亢进期
11、、肾功能减退期、肾功能衰竭期和肾病综合征4期。v 加用中药治疗，分别治以：益气养阴活血法；益气活血、滋养肝肾、健脾化湿法；补气养心、活血化瘀、降浊利水法；健脾益肾、活血化瘀法。临床治疗21例，结果表明，患者的临床症状、体征、尿蛋白及肾小球滤过率均得到了明显改善，总有效率达85.7提示中西医结合治疗可改善患者的临床症状及肾功能，从而缓解肾功能衰竭的病程。v 林兰将本病分为6型辨证：脾阳不振，水湿停留：多见于肾小球硬化症氮质血症期，以实脾饮加减；肾阳亏虚，水湿泛滥：多见于糖尿病肾病综合征，以真武汤合苓桂术甘汤治之：脾肾两虚，气血两亏：多见于肾功能代偿期，方选大补元煎；肝肾阴虚，肝阳上亢：多见于糖肾
12、高血压者，治宜杞菊地黄汤加味；阳虚水泛，浊阴上逆：多见于肾衰尿毒症期，治宜大黄附子汤；肝肾阴竭，虚风内动：相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加味。v（三）专方治疗v 以补肾固精法。用补肾固精汤加减 血瘀加益母草30g、丹参30g；水肿加茯苓20g。泽兰10g；大便秘结加大黄10g。治疗本病60例，治疗后 24h尿微量蛋白排泄率、血2，微球蛋门均明显降低。在六味地黄汤基础上加减组成加味地黄汤，治疗糖尿病肾病蛋白尿，取得较好疗效。v 选取60例中期糖尿病肾病患者，随机分为治疗组30例，对照组30例，均给于西药控制血糖血压，治疗组加用益气补肾泻浊方，药用：生地12g，山茱萸15g，山药15g，何首乌1
13、2g，早莲草12g，麦冬9g黄芪45g，丹参15g，川芎9g，葛根15g，黄连6R，酒大黄9g，茯苓12g。每日1剂，疗程为8周。两组治疗8周后与治疗前相比，尿2-MG均有改善(P0.01)，治 疗组与对照组相比改善更为显著(P0.05)；治疗组SCr、BUN、TC、TG亦有明显改善(P0.05)。v 将87例糖尿病肾病早期患者分为观察组和对照组，对照纠给予糖尿病基础治疗，观察组在此基础上加服益气养阴活血通腑中药(三黄降糖方：大黄、桃仁、桂枝、玄明粉、甘草、玄参、生地黄、麦冬、黄芪)，结果观察组可显著降低尿蛋白、尿素氮、血肌酐、血浆ET-1水平，提示该方可以改善糖代谢、肾功能血管内皮功能。五、
14、展望 v 糖尿病肾病在中医药治疗方面虽然取得了一定成效，展望未来，中西医结合治疗DN是今后发展最有成效的方向。v 中西医结合治疗近年来对DN的研究进展已取得可喜的进步，特别是中医药的应用配合西药降糖、降压的临床研究，不仅能降低西药的剂量和不良反应，而且在提高临床疗效上也显示出巨大的优势中医证型与西医分期和相关指标关系的研究也有了发展。在实验研究方面已从单纯疗效验证、疗效比较向作用机制方向发展，从整体水平向细胞分子生物学水平过渡。v 因此，中西医结合治疗DN前景广阔。中西医取长补短，相互借鉴，已成为攻克DN的重要途径、总之。DN是糖尿病的一个严重并发症，严重地威胁着人们的健康，目前还有许多机理不太明了，也没有较理想的治疗药物。因此探讨其发病机理及防治措施是非常重要及有意义的课题。2013年4月
